Абдукционный аддукционный перелом бедра
Степень
вколочения отломков при абдукционных
(вальгус-ных) переломах может быть
различной: легкое внедрение и взаимное
сцепление отломков, дистальная часть
шейки внедряется в губчатую кость
проксимальной части шейки иго-ловки,
глубокое взаимное внедрение отломков.
Шеечно-диафизарный угол больше нормы
Клиника.
В отличие от аддукционных переломов
вколоченные
переломы трудно диагностируются, так
как:
Больные могут
ходить.Нет наружной
ротации поврежденной ноги.Большой вертел
не смещается кверху.Нет укорочения
поврежденной конечности.Боль в области
перелома небольшая.Движения в
тазобедренном суставе возможны.
Диагноз
уточняют по рентгеновским снимкам в
двух проекциях.
Лечение.
После
обезболивания
места
перелома накладывают
скелетное
вытяжение на
2-3 месяца. Груз должен быть
небольшим (3 кг), чтобы предупредить
расклинение отломков.
Лечение
тазобедренной
гипсовой повязкой на
3-4 месяца. При
таком лечении в 80% случаев может наступить
сращение отломков. Нагрузку разрешают
через 5-6 месяцев. Если
в процессе лечения наступило расклинение
отломков, то производят
остеосинтез трехлопастным гвоздем.
Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра.
Причины:
При неоперативном
лечении.Если
при выполнении операции допущены
технические погрешности: плохая
репозиция костных отломков; остался
диастаз между костными отломками;
трехлопастный гвоздь введен неправильно;
не достигнут устойчивый остеосинтез.Рано начата
нагрузка на поврежденную ногу.
Клиника:
Боль в тазобедренном
суставе постоянная или при ходьбе.Невозможность
ходьбы без костылей.Неопорность
конечности –
больной либо на постельном режиме, либо
ходит только по комнате.Укорочение
поврежденной конечности.Хромота на
поврежденную конечность.Быстрая
утомляемость.
Лечение:
Эндопротезирование
тазобедренного сустава.Подвертельная
остеотомия по Мак-Маррею –
перемещение диафиза бедра под головку.Артродез
тазобедренного сустава –
при асептическом некрозе головки бедра
и деформирующем коксартрозе.
Вертельные переломы бедра
В
отличие от медиальных переломов
латеральные или вертельные переломы
бедра срастаются хорошо
как
после неоперативного, так и оперативного
лечения. Этому способствуют хорошее
кровоснабжение вертельной области,
большой массив мягких тканей, наличие
надкостницы.
Латеральные
или вертельные переломы чаще
встречаются после 70 летнего возраста,
что связано с резким остеопорозом данной
области,
особенно у женщин, у которых переломы
возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин.
Однако в последние годы по материалам
нашей клиники выявлена тенденция к
«омоложению» переломов проксимальной
части бедра. Эти переломы возникают как
у женщин, так и у мужчин работоспособного
возраста (402).
Механизм возникновения данных повреждений
такой же, как переломов шейки бедра.
Клинические
проявления при вертельных переломах
сходны с таковыми при переломах шейки.
Чрезвертельные переломы нередко
многооскольчатые с отрывом малого
вертела.
Латеральные
переломы как при консервативном, так и
при оперативном лечении, срастаются
значительно лучше медиальных. Это
объясняется тем, что кровоснабжение
проксимального фрагмента страдает
значительно меньше, чем при переломах
шейки бедра вертельная область покрыта
надкостницей, одним из основных источников
репаративного остеогенеза.
Лечение.
Основным
методом лечения переломов вертельной
области со смещением отломков является
метод постоянного скелетного вытяжения
и (или) остеосинтез.
Выбор
метода
лечения в каждом конкретном случае
должен быть строго индивидуальным. При
этом следует учитывать характер перелома,
возраст больного, наличие сопутствующей
патологии, социальный статус больного
и степень вероятности возможных
осложнений при выборе каждого из методов
лечения.
При
переломах с удовлетворительным стоянием
отломков у лиц молодого возраста возможно
применение кокситной гипсовой повязки,
которая фиксирует поврежденную конечность
2 — 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц
пожилого и старческого возраста применяют
метод постоянного скелетного вытяжения.
При переломах со смещением центральный
отломок находится в положении отведения
из-за воздействия ягодичной
группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение
проводится в положении отведения
поврежденной ноги.Величина
угла отведения конечности равна углу
отведения центрального отломка.После снятия
скелетного вытяжения (6 недель со дня
травмы) больным разрешают ходить с
помощью костылей без нагрузкина больную
ногу. Нагружать конечность разрешают
спустя 4,5 — 5 месяцев с момента перелома
после выполнения контрольной
рентгенограммы.
Лечение
методом скелетного вытяжения, особенно
для лиц старческого возраста, является
крайне тягостной процедурой и часто
сопровождается развитием пролежней,
пневмоний и инфекционных осложнений
мочевыводящих путей. В связи с этим в
последнее время чаще предпочтение
отдается оперативному вмешательству,
направленному на активизацию больного
и предотвращение вышеперечисленных
осложнений. Естественно, риск открытой
репозиции отломков и последующего
остеосинтеза не должен значительно
превышать таковой при использовании
других методов лечения. Операцию
производят на 2-5 день с момента поступления,
до вмешательства осуществляют скелетное
вытяжение и проводят предоперационная
подготовка. Наиболее часто фрагменты
бедра фиксируют Г-образной пластиной.
С
первых дней после операции проводят
занятия ЛФК, если позволяет общее
состояние больного, его обучают
самостоятельной ходьбе с помощью
костылей без нагрузки на оперированную
конечность. Летальность в раннем
послеоперационном периоде составляет
6-12%.
Консолидация
перелома в зависимости от его характера
и способа лечения наступает через 3 — 5
— 7 месяцев с момента травмы. Нагрузку
на поврежденную конечность разрешают
после оценки результатов контрольной
рентгенограммы, но не ранее чем через
4,5 – 6 месяцев.
При
невозможности применения из-за
ослабленного состояния больного и
сопутствующей патологии ни одного из
вышеназванных методов используют
лечение ранними движениями. Консолидация
перелома при этом, как правило, не
происходит, летальность составляет
около 30%.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Аддукционные переломы шейки бедра в зависимости от направления линии перелома принято делить на три группы (рис. 1). В норме шеечно-диафизарный угол равен 127—130°(рис. 2).
При аддукционном (варусном) переломе угол между эпифизом и диафизом бедра уменьшается (рис. 3). При таком смещении вколочения отломков никогда не наблюдаются.
Клиника.Для аддукционного (варусного) перелома характерны следующие клинические симптомы:
· Анамнез типичный: случайное падение, ушиб области большого вертела.
· Жалобы на боли в области тазобедренного сустава. В покое боль нерезкая, однако, она усиливается при пальпации под пупартовой связкой, поколачивании по оси ноги или по области большого вертела, попытке произвести активные или пассивные движения в тазобедренном суставе.
· Наружная ротация поврежденной ноги – наружный край стопы прилегает к постели.
· Припухлость и гематома в области перелома выражены мало.
· Укорочение ноги на 2—4 см.
· Положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати.
· Большой вертел бедра расположен выше линии Розера-Нелатона (линии, соединяющей седалищный бугор с передне-верхней подвздошной остью).
· Положительный симптом Гирголава: усиленная пульсация сосудов под пупартовой связкой.
· Нарушается равнобедренность треугольника Бриана на поврежденной стороне.Треугольник Бриана: в положении больного на спине от передне-верхней подвздошной ости проводят две линии – одну к верхушке большого вертела, другую перпендикулярно к продолжению оси бедра.
· Линия Шумакера проходит ниже пупка. Линию Шумакера проводят через верхушку большого вертела и передне-верхнюю подвздошную ость. В норме эта линия пересекает среднюю линию тела выше пупка.
· Положительный признак Аллиса. При варусном переломе шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху, вследствие чего происходит расслабление средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Это позволяет на поврежденной стороне нажать пальцем более глубоко, чем на здоровой стороне.
· Определяется костный хруст.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки тазобедренного сустава в двух проекциях.
Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
Лечение. Первая помощь заключается в уменьшении болей введением промедола, наложении транспортной шины (металлической, фанерной, Дитерихса), фиксирующей всю нижнюю конечность и туловище больного. Такие больные должны быть доставлены в специализированные отделения.
Обезболивание: ниже пупартовой связки на 1-1,5 см кнаружи от бедренной артерии проходят иглой на глубину 4-5 см до упора в кость и вводят в место перелома 20 мл 2%-ного раствора новокаина.
Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра практически самостоятельно не срастаются. Консолидация перелома возможна при условии точного сопоставления отломков и стабильной фиксации их.
На процесс сращения при медиальном переломе шейки бедра НЕБЛАГОПРИЯТНО влияют следующие моменты:
· Отсутствие надкостницы.
· Отсутствие мягких тканей – шейка бедра отделена от мышц капсулой сустава.
· Омывание костных отломков синовиальной жидкостью, что замедляет регенерацию.
· Повреждение кровеносных сосудов во время перелома.
· У лиц пожилого и старческого возраста сосуды круглой связки облитерированы или неглубоко проникают в головку бедра.
Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями.
Источник
Переломы шейки бедра
Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра
Абдукционные переломы шейки бедра
всегда бывают вколоченные и наблюдаются в 4-6 раз реже, чем аддукционные
(варусные) – невколоченные. Абдукционные переломы шейки бедра обычно
встречаются в более молодом возрасте. Средний возраст больных с
абдукционными переломами, по нашим данным, составляет 56,7 года.
При абдукционных переломах дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость
проксимальной части шейки и головку. Создающееся положение головки и шейки
бедра напоминает по своей форме гриб. Степень вколоченности отломков может
быть различной: от легкого внедрения и взаимного сцепления отломков до
более сильного и глубокого взаимного их внедрения.
Шеечно-диафизарный
угол при абдукционных переломах шейки бедра чаще бывает увеличенным, реже
остается нормальным или; немного уменьшенным. Головка бедра несколько
ротируется во фронтальной плоскости кпереди; при этом образуется угол,
открытый вперед; реже она поворачивается назад или остается в нормальном
положении. Головка бедра может быть также повернута по горизонтальной
плоскости снизу вверх и кнаружи. Чаще всего встречается сочетанный поворот
головки во фронтальной плоскости кпереди или кзади с одновременным
поворотом ее по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи.
Рис. 116. Виды вальгусных переломов шейки бедра. а – горизонтальный; б –
вертикальный.
Вальгусные вколоченные переломы шейки бедра нередко
своевременно не диагностируются вследствие того, что при них могут
отсутствовать симптомы, характерные для этих переломов: наружная ротация и
укорочение конечности, смещение большого вертела кверху и др. При
вколоченных переломах шейки бедра движения в тазобедренном суставе
возможны; иногда больные активно производят движения конечностью. Нередко
они жалуются лишь на незначительную боль в тазобедренном суставе, а иногда
только на боль в коленном суставе, что может привести к ошибочному
диагнозу. Как правило, точный диагноз ставится лишь на основании
рентгенограмм, сделанных в двух проекциях. При отрицательных
рентгенологических данных и продолжающихся болях в тазобедренном суставе
следует через 10-15 дней повторить рентгенограммы. В случаях вколоченного
(вальгусного) абдукционного перелома шейки бедра к этому времени
вследствие некоторого рассасывания костной ткани в области шейки
выявляется линия перелома.
При вколоченных переломах шейки бедра мы не раз
видели, что больные после перелома продолжали ходить, хотя и испытывали
боль в тазобедренном суставе. Это может привести к расклинению перелома и
превращению вколоченного перелома в перелом с расхождением и смещением
отломков. О таких «скрытых» (с бедной симптоматикой) медиальных переломах
шейки бедра всегда следует помнить.
Расхождение отломков при вколоченных
переломах шейки бедра возможно не только под воздействием механической
силы или тяжести тела при ходьбе, но и вследствие постепенного
рассасывания костной ткани по плоскости перелома.
Изучение рентгенограмм и патологоанатомических препаратов абдукционных переломов шейки бедра
позволяет выделить два основных вида таких переломов: с горизонтальной и
вертикальной плоскостями излома (рис. 116).
Особой тенденцией к расклинению отличаются вертикальные переломы, при которых отломки
находятся под воздействием механических сил, вызывающих скольжение и
разъединение отломков. Возможность расклинения зависит также от степени
сцепления их. Даже при хорошем сцеплении разъединение отломков их возможно
при неосторожном движении, некотором насилии, ходьбе с. нагрузкой на
поврежденную конечность либо в результате постепенного рассасывания костной
ткани по плоскости излома, обычно наблюдающегося в первые недели после
травмы. В первом случае расклинение наступает сразу, обычно в ближайшие
дни после травмы, во втором случае — в более поздние сроки. Таким образом,
вколоченный вальгусный перелом шейки бедра; может превратиться в
невколоченный варусный, плохо срастающийся перелом.
Изучение рентгенограмм
показывает, что асептические некрозы возникают преимущественно при
горизонтальных переломах. При них головка с проксимальной частью шейки
равномерно прижимается по плоскости перелома к дистальной части шейки, что
благоприятно сказывается на сращении. В то же время при горизонтальных
переломах во время ходьбы со слишком ранней нагрузкой головка находится под
влиянием силы давления и как бы зажата крышей вертлужной впадины, а это
способствует возникновению асептического некроза, деструкции, деформации
головки и развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Лечение. Лечение абдукционных переломов шейки бедра в основном
заключается в предупреждении расклинения перелома и развитии асептического
некроза головки.
После клинического и рентгенологического исследований
больного укладывают на койку со щитом. Ногу помещают на стандартную шину и
для иммобилизации накладывают клеевое или скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом в 3 кг. Вытяжение
может оставаться в течение 2-3 мес, а затем больному разрешают ходить при
помощи костылей без нагрузки на больную ногу. Для предупреждения
расклинения и: асептического некроза головки нагрузки можно разрешить лишь
через 5-6 мес после травмы. В ряде случаев через 10-15 дней, особенно у
более крепких и нетучных людей, вытяжение может быть заменено укороченной
кокситной гипсовой повязкой; вскоре больному разрешают ходить с костылями
без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после
травмы и назначают движения в тазобедренном и коленном суставах.
Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес.
Хотя при консервативном
лечении болезни в 80% и более случаев наступает костное сращение перелома,
при вертикальных переломах не исключается возможность расклинения и
расхождения отломков. В связи с этим в последние годы у больных с
вертикальными абдукционными переломами шейки бедра, при которых отломки
имеют наклонность к расклинению, мы применяем внесуставной остеосинтез
трехлопастным гвоздем. При остеосинтезе создаются устойчивость и
неподвижность отломков и предупреждается расклинение их.
Асептические
некрозы при абдукционных переломах шейки бедра наблюдаются у 10-15%
больных, несмотря на костное сращение перелома. Деструктивные изменения и
некроз головки бедра связаны с нарушением внутрикостного кровоснабжения,
трофическими расстройствами и слишком ранней нагрузкой на конечность, до
восстановления; спорности и выносливости головки бедра. Эти изменения
головки чаще наблюдаются при горизонтальных абдукционных переломах, когда
головка находится под большим давлением, чем при вертикальных переломах.
Создается впечатление, что при остеосинтезе трехлопастным гвоздем имеются
лучшие условия для реваскуляризации головки бедра. Гвоздь глубоко и
многосторонне (за счет лопастей) канализует головку, вследствие чего
сосуды глубже и легче проникают из периферического отломка в центральный и
асептические некрозы наблюдаются реже. Само оперативное вмешательство
практически безопасно даже для людей пожилого возраста и легче
переносится, чем длительный постельный режим, вытяжение и гипсовая
повязка. Успех операции зависит от правильности проведения гвоздя. Вопрос о
преимуществах оперативного лечения перед консервативным требует дальнейших
наблюдений, так как и после операции, хотя и реже, все же наблюдаются:
асептические некрозы.
Радиоизотопная диагностика (сканирование). Путем
внутримышечного введения раствора изотопа 85-Sr можно в определенной
степени судить о кровоснабжении головки бедра при переломах шейки.
Сканирование проводят на следующий день после введения изотопа, затем на
7-й день. Первые сканограммы являются как бы обзорными и отражают
кровоснабжение в мягких тканях и головке, так как изотоп в 1-е сутки
содержится и в мягких тканях. После 3 сут со дня введения изотоп выводится
из мягких тканей и остается только в кости. Поэтому второе сканирование
(на 7-й день) демонстрирует истинную картину кровоснабжения в головке.
Сканирование проводят в симметричных областях. Исследование состояния
кровоснабжения на здоровой стороне принимают за норму для данного
больного. При хорошем кровоснабжении включение изотопа в области
поврежденного и здорового суставов примерно одинаково ив 1-е, и на 7-е
сутки после введения изотопа; показатели, отражающие интенсивность
включения 85-Sr в костную ткань, справа и слева достаточно велики и не
имеют больших различий. При плохом питании на 7-й день в проекции
сломанной головки видны «немые зоны», где отсутствует изотоп. На этой
стороне показатели более низкие, чем на здоровой. Все это свидетельствует
о нарушении кровоснабжения головки бедра.
Профилактика асептического
некроза головки состоит в рациональном лечении, дающем возможность
скорейшего восстановления кровоснабжения. В переходный период
восстановления спорности и выносливости головки и шейки следует избегать
нагрузки на конечность.
Используются технологии uCoz
Источник