Актуальность переломов проксимального отдела бедра

Ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè.

Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì òðàâìàòîëîãèè îñòàåòñÿ ëå÷åíèå ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà. Åæåãîäíî âî âñåì ìèðå óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ñëó÷àåâ ïåðåëîìîâ ýòîé ëîêàëèçàöèè, ïðè÷åì ïîñòðàäàâøèìè â îñíîâíîì ÿâëÿþòñÿ ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò æåíùèíû. Äëÿ ïîíèìàíèÿ ñóùíîñòè ïàòîëîãèè ïåðåëîìà øåéêè áåäðà îñîáîå çíà÷åíèå ïðåäñòàâëÿþò äàííûå îá èíâîëþòèâíûõ è âîçðàñòíûõ èçìåíåíèÿõ â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ, â òîì ÷èñëå â ïðîêñèìàëüíîì êîíöå áåäðåííîé êîñòè. Ýòè èçìåíåíèÿ â êîñòÿõ ïðîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì â ïðîãðåññèâíî ðàçâèâàþùåìñÿ ñòàð÷åñêîì îñòåîïîðîçå. Äàííûå ìíîãèõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ àâòîðîâ ãîâîðÿò î âçàèìîñâÿçè âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà ó ïîæèëûõ áîëüíûõ è îñòåîïîðîçîì. Ýòî ïîä÷åðêèâàåò àêòóàëüíîñòü äèàãíîñòèêè îñòåîïîðîçà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè øåéêè áåäðà äëÿ âûáîðà íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ ïåðåëîìà è íàçíà÷åíèÿ êîððèãèðóþùåé íàðóøåííîå ðåìîäåëèðîâàíèå êîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè.

Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÷àñòîòà ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íåóêëîííî óâåëè÷èâàåòñÿ, îñòàåòñÿ ñïîðíûì âîïðîñ î ñâÿçè âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìîâ ñ ðàçâèòèåì îñòåîïîðîçà. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé ñêëîííû ðàñöåíèâàòü èõ êàê ïðîÿâëåíèå âîçðàñòíîé àòðîôèè è óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïåðåëîìîâ ñâÿçûâàþò ïðåæäå âñåãî ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà.

Îäíàêî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííîå ìíåíèå — â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìîâ øåéêè áåäðà ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ëþäåé ëåæèò íå ñòîëüêî íåèçáåæíàÿ âîçðàñòíàÿ àòðîôèÿ, ñêîëüêî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ â ôîðìå îñòåîïîðîçà è îñòåîïåíèè. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå äàåò âîçìîæíîñòü îòíîñèòüñÿ ê ïåðåëîìàì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà íå êàê ê íåïðåäîòâðàòèìîìó ÿâëåíèþ, à èñêàòü ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè ïåðåëîìîâ çà ñ÷åò íàçíà÷åíèÿ åùå â ìîëîäîì âîçðàñòå â ãðóïïàõ ðèñêà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, óâåëè÷èâàþùèõ êîñòíóþ ìàññó, òàê êàê ó æåíùèí, íàïðèìåð, ïîòåðÿ êîñòíîé ìàññû óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ïåðåëîìà ïðîêñèìàëüíîãî îòåëà áåäðà â 7 ðàç.

Òàêèì îáðàçîì åñòü âîçìîæíîñòü êà÷åñòâåííîãî è êîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà ñîñòîÿíèÿ êîñòíîé òêàíè ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà, ÷òî ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ïðîèçâîäèòü íàèáîëåå àäåêâàòíîå ëå÷åíèå ïåðåëîìîâ íà ôîíå âûÿâëåííîãî îñòåîïîðîçà, íî è çàíèìàòüñÿ ïðîôèëàêòèêîé ðàçâèòèÿ íîâûõ ïåðåëîìîâ ïîñðåäñòâîì íàçíà÷åíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì âûÿâëåííîé ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ðåìîäåëèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè.

Áîëåå ÷åì 90% ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè âîçíèêàþò ïîñëå ïàäåíèé ñ âûñîòû, íå ïðåâûøàþùåé ðîñò ÷åëîâåêà. Ëþáîå ïàäåíèå ñîñòîèò èç ÷åòûðåõ ðàçëè÷íûõ ôàç: ôàçû íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ; ôàçû ïàäåíèÿ; ôàçû óäàðà è ôàçû, ñëåäóþùåé çà óäàðîì, âî âðåìÿ êîòîðîé óïàâøèé âîçâðàùàåòñÿ â èñõîäíîå ïîëîæåíèå. Ðàíåå ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïàäåíèé ó ïîæèëûõ áûëè íàïðàâëåíû ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî íà èçó÷åíèå ïåðâîé ôàçû, òî åñòü òåõ ôàêòîðîâ (âíóòðåííèõ è âíåøíèõ), êîòîðûå âûçûâàþò óòðàòó ðàâíîâåñèÿ. Ïîä÷åðêèâàëîñü çíà÷åíèå íàðóøåíèé ïîõîäêè, äåìåíöèè, íàðóøåíèé çðåíèÿ, èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû è îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè, ëåêàðñòâåííîé òåðàïèé è îïàñíîñòåé ñî ñòîðîíû îêðóæàþùåé ñðåäû.

Èç-çà ñêóäíîñòè èíôîðìàöèè î ìåõàíèçìàõ ïàäåíèÿ ñîâñåì íåäàâíî ìîæíî áûëî óòâåðæäàòü, ÷òî ñêîëü ìíîãî ìû çíàåì, ïî÷åìó îíè âîçíèêàþò, ñòîëü ìàëî íàì èçâåñòíî î òîì, êàê ýòî ïðîèñõîäèò. Äî íåäàâíèõ ïîð íå ñóùåñòâîâàëî îáîñíîâàííûõ ôàêòàìè îïðåäåëåíèé ïîíÿòèÿ «ñòåïåíü òÿæåñòè ïàäåíèé» èëè ïðåäñòàâëåíèé î òîì, ÷òî òàêîå «ïàäåíèå âûñîêîãî ðèñêà».  ñîîòâåòñòâèè ñ ïðåäïîëîæåíèÿìè, äëÿ òîãî ÷òîáû ïàäåíèå ïðèâåëî ê ïåðåëîìó øåéêè áåäðåííîé êîñòè, äîëæíû ñîâïàñòü òðè ñëåäóþùèõ îáñòîÿòåëüñòâà: à) óäàð äîëæåí ïðèéòèñü íà îáëàñòü, áëèçêóþ ê ïðîêñèìàëüíîé îáëàñòè áåäðà; á) äîëæíû îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûìè àêòèâíûå çàùèòíûå ìåõàíèçìû, òàêèå, íàïðèìåð, êàê èñïîëüçîâàíèå âûòÿíóòîé ðóêè, ïðåïÿòñòâóþùåé ïàäåíèþ; â) äîëæíî áûòü íåäîñòàòî÷íûì ïàññèâíîå ïîãëîùåíèå ýíåðãèè ïàäåíèÿ ðàñïîëîæåííûìè ïîáëèçîñòè ìÿãêèìè òêàíÿìè (ðèñ. 1). Àâòîðû ýòîé ãèïîòåçû ïîëàãàëè, ÷òî ïðè óêàçàííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ñèëà, âîçäåéñòâóþùàÿ íà ïðîêñèìàëüíûé îòäåë áåäðà, ìîæåò ïðåâçîéòè íàãðóçêó, ïðèâîäÿùóþ ê ïåðåëîìó. Èçâåñòíî è äðóãîå ïðåäïîëîæåíèå, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì îáû÷íîå ïàäåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ íàìíîãî áîëüøåé ýíåðãèåé, ÷åì ýòî òðåáóåòñÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìà øåéêè áåäðåííîé êîñòè ó ïîæèëîãî ÷åëîâåêà. Êîíêðåòíûõ æå äàííûõ, ïîçâîëÿþùèõ ïðîâåðèòü ýòè ãèïîòåçû, äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè íå ñóùåñòâîâàëî.

Äëÿ òîãî ÷òîáû îõàðàêòåðèçîâàòü ñòåïåíü òÿæåñòè ïàäåíèé è îïðåäåëèòü, îò êàêèõ àñïåêòîâ ôàçû ïàäåíèÿ è ôàçû óäàðà çàâèñèò âûñîêèé ðèñê ïåðåëîìà øåéêè áåäðåííîé êîñòè, áûëî ïðåäïðèíÿòî ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàäåíèé ó æèòåëåé äîìà ïðåñòàðåëûõ. Ýòî èññëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿëîñü íà áàçå ðåàáèëèòàöèîííîãî öåíòðà Hebrew â Áîñòîíå (øòàò Ìàññà÷óñåòñ), èìåþùåãî óñëîâèÿ äëÿ ïîæèçíåííîãî îáñëóæèâàíèÿ îêîëî 720 ÷åëîâåê. Ê íà÷àëó èññëåäîâàíèÿ ñðåäíèé âîçðàñò ïðîæèâàþùèõ â ýòîì öåíòðå ñîñòàâëÿë 87 ëåò, à ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí — 1:3. Ñ äåêàáðÿ 1986 ã. ïî èþëü 1990 ã. 1ãîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü ïðèìåðíî 1 174 æèòåëÿ öåíòðà, ñïîñîáíûõ ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ïåðåäâèæåíèþ, Èç 305 ÷åëîâåê, ó êîòîðûõ çà âðåìÿ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àëîñü õîòÿ áû îäíî ïàäåíèå, â îñíîâíóþ ãðóïïó áûëè âêëþ÷åíû 82 ïàöèåíòà ñ ïåðåëîìàìè øåéêè áåäðåííîé êîñòè, ðàçâèâøèìèñÿ ïîñëå ïàäåíèé, à â êîíòðîëüíóþ — 313 ÷åëîâåê, ó êîòîðûõ ïàäåíèÿ íå ïðèâåëè ê ïåðåëîìàì. Õàðàêòåðèñòèêà ïàäåíèé îïðåäåëÿëàñü ïðè ïîìîùè èíòåðâüþ ñ ïàäàâøèì, à òàêæå ñî ñâèäåòåëÿìè äàííîãî ïàäåíèÿ, åñëè îíè èìåëèñü. Èíòåðâüþ ïðîâîäèëèñü ïîìîùíèêîì èññëåäîâàòåëåé íà òåððèòîðèè öåíòðà Hebrew, ïî âîçìîæíîñòè â ïðåäåëàõ 24 ÷àñîâ ïîñëå ïàäåíèé.

Ñðåäíèé âîçðàñò æèòåëåé äîìà ïðåñòàðåëûõ íà ìîìåíò ïåðâîãî çàðåãèñòðèðîâàííîãî ïàäåíèÿ ñîñòàâëÿë 88 ëåò. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè áåäðà ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé îòìå÷åí áîëåå âûñîêèé ðîñò, ìåíüøàÿ ìàññà òåëà è ñíèæåíèå èíäåêñà ìàññû òåëà. Ðàññ÷èòàííûå âåëè÷èíû ïîòåíöèàëüíîé ýíåðãèè ïàäåíèé (ìàññà òåëà, óìíîæåííàÿ íà ðàññòîÿíèå îò öåíòðà òÿæåñòè êàæäîãî ïàöèåíòà äî ïîâåðõíîñòè çåìëè) ñîñòàâèëè: ó ëèö ñ ïåðåëîìàìè áåäðà 442 + — 149 (ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå) Äæ, à ó ëèö ñ íåîñëîæíåííûìè ïàäåíèÿìè 424 + — 143 Äæ (ðàçëè÷èÿ ñòàòèñòè÷åñêè íåäîñòîâåðíû, ð = 0,38). Ïðè èñïîëüçîâàíèè îäíîìåðíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà âûÿâëåíî íàëè÷èå êîððåëÿöèîííîé ñâÿçè ïåðåëîìîâ øåéêè áåäðåííîé êîñòè ñî ñëåäóþùèìè ïàðàìåòðàìè: õîäüáà âî âðåìÿ ïàäåíèÿ, ìåíòàëüíûå íàðóøåíèÿ, ïàäåíèå íà áîê è óäàð âñåé ìàññû òåëà íà ïðîêñèìàëüíóþ îáëàñòü áåäðà (òàáë. 1). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè óñòàíîâëåíî, ÷òî â òîì ñëó÷àå, êîãäà óäàð ïðèõîäèëñÿ íà ïðîêñèìàëüíóþ îáëàñòü áåäðà èëè íà áîêîâóþ ñòîðîíó ñîîòâåòñòâóþùåé íèæíåé êîíå÷íîñòè, øàíñ âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìà áåäðà ïîâûøàëñÿ áîëåå ÷åì â 20 ðàç. Ê ÷èñëó íåçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ, èìåâøèõ ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â îòíîøåíèè ïåðåëîìà áåäðà, áûëè îòíåñåíû òàêæå íèçêèé èíäåêñ ìàññû òåëà è âûñîêàÿ âåëè÷èíà ïîòåíöèàëüíîé ýíåðãèè ïàäåíèÿ. Ìåíòàëüíûå íàðóøåíèÿ, ïàäåíèå íà ñîîòâåòñòâóþùèé áîê è õîäüáà â ìîìåíò ïàäåíèÿ ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ íå èìåëè. Ïåðåëîìû øåéêè áåäðåííîé êîñòè íå çàâèñåëè îò ïîëà èëè âîçðàñòà æèòåëåé äàííîãî äîìà ïðåñòàðåëûõ.

Ïîçæå áûëî ïðîâåäåíî åù¸ îäíî ñõîäíîå èññëåäîâàíèå. Åãî öåëü ñîñòîÿëà â ñðàâíåíèè ðîëè îñîáåííîñòåé ïàäåíèé ïîæèëûõ ëèö, ïðîæèâàþùèõ â äîìå ïðåñòàðåëûõ, è ïëîòíîñòè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè ïðè âîçíèêíîâåíèè ïåðåëîìîâ ýòîé ëîêàëèçàöèè. Áûëî îòîáðàíî 149 ëèö (126 æåíùèí è 23 ìóæ÷èíû) â âîçðàñòå 65 ëåò è ñòàðøå, ó êîòîðûõ èìåëè ìåñòî ïàäåíèÿ. Îñíîâíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 72 ïàöèåíòà, ó êîòîðûõ ïîñëå ïàäåíèé ïðîèçîøåë ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè, à êîíòðîëüíóþ — 77 ÷åëîâåê ñ íåîñëîæíåííûìè ïàäåíèÿìè. Ó ëèö îáîåãî ïîëà äîñòîâåðíûìè è íåçàâèñèìûìè ôàêòîðàìè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìà áåäðà îêàçàëèñü: íàïðàâëåíèå ïàäåíèÿ (îòíîøåíèå øàíñîâ — 6,0), ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå áåäðåííîé êîñòè (ïðè ñíèæåíèè íà îäíî ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå îòíîøåíèå øàíñîâ ñîñòàâèëî 2,8), ïîòåíöèàëüíàÿ ýíåðãèÿ ïàäåíèÿ (ïðè óâåëè÷åíèè íà îäíî ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå îòíîøåíèå øàíñîâ = 3,0) è èíäåêñ ìàññû òåëà (ïðè ñíèæåíèè íà îäíî ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå îòíîøåíèå øàíñîâ = 2,1) (òàáë. 2).

Òàáëèöà 1. Õàðàêòåðèñòèêà íàáëþäàâøèõñÿ ëèö è îñîáåííîñòåé ïàäåíèé â îñíîâíîé (ïåðåëîìû øåéêè áåäðåííîé êîñòè) è êîíòðîëüíîé (áåç ïåðåëîìîâ) ãðóïïàõ.

Òàáëèöà 2. Ôàêòîðû, èìåâøèå äîñòîâåðíóþ ñòàòèñòè÷åñêóþ ñâÿçü ñ ïåðåëîìàìè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè (èññëåäîâàíèå ïàäåíèé ó ëèö, ïðîæèâàâøèõ â äîìå ïðåñòàðåëûõ)

*Ðàññ÷èòàíî äëÿ ñíèæåíèÿ íà 1 ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå.

**Ðàññ÷èòàíî äëÿ ïîâûøåíèÿ íà 1 ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå.

Ìèíåðàëüíàÿ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè â øåéêå, îáëàñòè áîëüøîãî âåðòåëà, ìåæâåðòåëüíîì ïðîñòðàíñòâå è ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå áåäðåííîé êîñòè â öåëîì ó æåíùèí ñ ïåðåëîìàìè, ðàçâèâøèìèñÿ ïîñëå ïàäåíèé, áûëà íà 11-15% ìåíüøå, ÷åì ó æåíùèí ñ íåîñëîæíåííûìè ïàäåíèÿìè. Ñõîäíûå, íî ìåíåå çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ âûÿâëåíû è ó ìóæ÷èí. Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî ó 94% æåíùèí (ó 98% â îñíîâíîé è ó 91% â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, ð = 0,13) è ó 96% ìóæ÷èí (ó 100% â îñíîâíîé è ó 86% â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, ð = 0,30) ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè áûëà íèæå ðàññ÷èòàííîãî òåîðåòè÷åñêè ïîðîãà ïåðåëîìîâ (ò.å., íà 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ íèæå ñðåäíèõ âåëè÷èí ÌÏÊÒ ó ìîëîäûõ æåíùèí). Êðîìå òîãî, ó ëèö ñ îñëîæíåííûìè è íåîñëîæíåííûìè ïàäåíèÿìè óñòàíîâëåíî çíà÷èòåëüíîå «ïåðåêðûòèå» èíäèâèäóàëüíûõ çíà÷åíèè ÌÏÊÒ (ðèñ. 2). Àâòîðû äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî îñîáåííîñòè ïàäåíèé è èíäåêñ ìàññû òåëà ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè ó ïîæèëûõ ëèö, êîãäà ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óæå ÿâíî íèæå ïîðîãà ïåðåëîìîâ.

Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî ýòè ôàêòîðû èìåþò íåçàâèñèìîå îò âåëè÷èí ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè çíà÷åíèå.

Ðèñ. 2. Ìèíåðàëüíàÿ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè (ÌÏÊÒ) â øåéêå áåäðåííîé êîñòè (ã/ñì2) â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ó ëèö ñ ïàäåíèÿìè, ñîïðîâîæäàâøèìèñÿ è íå ñîïðîâîæäàâøèìèñÿ ïåðåëîìàìè øåéêè áåäðåííîé êîñòè (ï.ø.á.ê.). Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ: ñâåòëûå êðóæêè — æåíùèíû ñ ï.ø.á.ê.: òåìíûå êðóæêè — æåíùèíû áåç ë.ø.á.ê.; ñâåòëûå êâàäðàòû — ìóæ÷èíû ñ ï.ø.á.ê.; òåìíûå êâàäðàòû — ìóæ÷èíû áåç ï.ø.á.ê. Ãîðèçîíòàëüíûå ëèíèè ñîîòâåòñòâóþò ñíèæåíèþ ïèêà ìàññû êîñòíîé òêàíè íà 2 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ (ïîðîã ïåðåëîìîâ, ðàññ÷èòàííûé òåîðåòè÷åñêèé) äëÿ æåíùèí (íèæíÿÿ ïèíèÿ) è äëÿ ìóæ÷èí (âåðõíÿÿëèíèÿ). Ïèê ìàññû êîñòíîé òêàíè (ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà +- ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå) äëÿ æåíùèí ñîñòàâëÿåò 0,895+-0,100, äëÿ ìóæ÷èí — 0,979+-0,110 ã/ñì2

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè âåðòåëüíîé îáëàñòè ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîäîáíûõ ïîâðåæäåíèé â íàøåé ñòðàíå è çà ðóáåæîì îêîí÷àòåëüíî íå âûðàáîòàíà. Ñëîæíîñòè ëå÷åíèÿ óñóãóáëÿþòñÿ òÿæåñòüþ êîíòèíãåíòà ïîñòðàäàâøèõ. Êàê ïðàâèëî, ýòî ëèöà ïðåêëîííîãî âîçðàñòà ñ ìàññîé ñîïóòñòâóþùèõ îáùåñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.

Òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè âåðòåëüíîé îáëàñòè â òðàâìàòîëîãèè ïðîøëà íåñêîëüêî ýòàïîâ è ïðåòåðïåëà îïðåäåëåííûå èçìåíåíèÿ. Ðàíåå îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿëñÿ êîíñåðâàòèâíûé, çàêëþ÷àâøèéñÿ â ïðèìåíåíèè ïîñòîÿííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà âîçìîæíóþ êîíñîëèäàöèþ ïåðåëîìîâ âåðòåëüíîé îáëàñòè ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè, ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ íå ìîãëè ñ÷èòàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè, òàê êàê âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ êîíñîëèäàöèÿ ïðîèñõîäèëà â ïîðî÷íîì ïîëîæåíèè. Ìíîãèå ïàöèåíòû åñëè è ïåðåíîñèëè äëèòåëüíîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå, çà âðåìÿ ïîñòåëüíîãî ðåæèìà îñëàáåâàëè, ðàçâèâàëàñü ìûøå÷íàÿ ãèïîòðîôèÿ, êîíòðàêòóðû ñóñòàâîâ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðèâîäèëî áîëüíûõ ê ìàëîïîäâèæíîñòè. Ïîñëå, ñòðåìÿñü íàéòè ìàëîòðàâìàòè÷íûé ñïîñîá îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ âåðòåëüíîé îáëàñòè ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîëèôàñöèêóëÿðíûé îñòåîñèíòåç. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ îêàçàëèñü íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè: âñå áîëüíûå îñòàâàëèñü ìàëîïîäâèæíûìè è èñïûòûâàëè çíà÷èòåëüíûå áîëè, ó íåêîòîðûõ ðàçâèëèñü òÿæåëûå âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ â îáëàñòè ñïèö ïðîêñèìàëüíîãî áëîêà. Âñå ýòè ÿâëåíèÿ íå ïîçâîëÿëè ðàíî àêòèâèçèðîâàòü áîëüíûõ, îáîñòðÿëèñü èõ ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðèâåäøèå ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Îòêàçàëèñü îò ïðèìåíåíèÿ ïîëèôàñöèêóëÿðíîãî îñòåîñèíòåçà è íà÷àëè øèðîêî ïðèìåíÿòü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå âåðòåëüíûõ ïåðåëîìîâ ñ ïîìîùüþ ïîãðóæíûõ ôèêñàòîðîâ. Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ïåðåëîìîâ ïðèìåíÿëè òðåõëîïàñòíîé ãâîçäü ñ äèàôèçàðíîé íàêëàäêîé, äèíàìè÷åñêèé áåäðåííûé âèíò (ïðè ÷ðåçâåðòåëüíûõ ïåðåëîìàõ) è äèíàìè÷åñêèé ìûùåëêîâûé âèíò (ïðè ïîäâåðòåëüíûõ ïåðåëîìàõ), óãëîîáðàçíóþ ïëàñòèíó. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû ó 2,3% áîëüíûõ, ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ó ýòèõ áîëüíûõ ñîñòàâèëà 4,3% (ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 8,8%). Ïðèìåíåíèå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðèâåëî ê çíà÷èòåëüíîìó ñîêðàùåíèþ êîéêî-äíÿ (ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ îí ñîñòàâèë 28,9, à ó íå îïåðèðîâàííûõ — 49,4 äíÿ).

Ïðè ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ôèêñàòîðîâ îòìå÷åíî, ÷òî íàèáîëåå ñòàáèëüíûì îñòåîñèíòåçîì ÿâëÿåòñÿ äèíàìè÷åñêèé âèíò. Ïðè åãî ïðèìåíåíèè âîçìîæíà íàèáîëåå ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ ïàöèåíòîâ. Ïðèìåíåíèå óãëîîáðàçíîé ïëàñòèíû è òðåõëîïàñòíîãî ãâîçäÿ ñ äèàôèçàðíîé íàêëàäêîé ìåíåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, òàê êàê ïðè èõ ïðèìåíåíèè íå ñîçäàåòñÿ êîìïðåññèÿ íà ëèíèè ïåðåëîìà, ÷òî çàìåäëÿåò êîíñîëèäàöèþ è íåñêîëüêî îãðàíè÷èâàåò ðàííþþ íàãðóçêó, à ïðè ïîïûòêå íàãðóçêè èëè àêòèâíûõ äâèæåíèé äî êîíñîëèäàöèè âîçìîæíû ïåðåëîìû ôèêñàòîðîâ, êîòîðûå ïî ïðî÷íîñòè óñòóïàþò äèíàìè÷åñêîìó áåäðåííîìó âèíòó.

Î÷åíü âàæíûì ñ÷èòàåòñÿ ïðîâåäåíèå îïåðàöèè êàê ìîæíî ðàíüøå ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàð. Ïîïûòêà îòñðî÷èòü îïåðàöèþ äëÿ ïîëíîöåííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê äåêîìïåíñàöèè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ïî îáùåñîìàòè÷åñêîìó è ïñèõè÷åñêîìó ñòàòóñó è çàñòàâëÿåò âîîáùå îòêàçàòüñÿ îò ëå÷åíèÿ.

Òàêèì îáðàçîì ïðè ëå÷åíèè ïåðåëîìîâ áåäðåííîé êîñòè íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûì ÿâëÿåòñÿ îïåðàòèâíûé ìåòîä, òàê êàê ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ òî÷íîé ðåïîçèöèè è íàäåæíîé ôèêñàöèè îòëîìêîâ è ðàíî àêòèâèçèðîâàòü áîëüíûõ. Îïåðàöèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ â âîçìîæíî áîëåå êîðîòêèå ñðîêè ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ (1 — 3 ñóòîê), äëÿ ÷åãî öåëåñîîáðàçíî ãîñïèòàëèçèðîâàòü ýòèõ áîëüíûõ â ðåàíèìàöèîííîå îòäåëåíèå äëÿ íàèáîëåå àäåêâàòíîé è áûñòðîé ïîäãîòîâêè ê îïåðàöèè.

Ïðè èñïîëüçîâàíèè îñòåîñèíòåçà ïåðåëîìîâäàííîé êàòåãîðèè, êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé â âèäå íåñðàùåíèé è ôîðìèðîâàíèÿ ëîæíûõ ñóñòàâîâ äîñòàòî÷íî âåëèêî.
Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåóêëîííî âîçðàñòàåò èíòåðåñ òðàâìàòîëîãîâ ê ïåðâè÷íîìó ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïåðåëîìàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè. Âûáîð ñèñòåìû ýíäîïðîòåçà ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, ïðîèçâîäèòñÿ ïî äâóì êðèòåðèÿì:

1. Ñîñòîÿíèå âåðòëóæíîé âïàäèíû è òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òàê êàê äàííûé òèï ïåðåëîìîâ õàðàêòåðåí äëÿ áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè.
2. Ýêîíîìè÷åñêèå ïðè÷èíû îáóñëàâëèâàþò äîñòàòî÷íî øèðîêîå ïðèìåíåíèå áîëåå äåøåâûõ ìîíîïîëÿðíûõ ýíäîïðîòåçîâ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ýòîò âèä ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïîêàçûâàåò íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé â ðàííèå ñðîêè, òàêèõ êàê, ðàñøàòûâàíèå, ðàçâèòèå êîêñàðòðîçà è ïðîòðóçèè âåðòëóæíîé âïàäèíû, êîòîðûå ïî íåêîòîðûì äàííûì ñîñòàâëÿþò áîëåå 33%.
Îäíàêî, äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè äåø¸âûõ ìîíîïîëÿðíûõ ýíäîïðîòåçîâ, íàáëþäàþòñÿ îòäåëüíûå ñëó÷àè âûæèâàíèÿ ýíäîïðîòåçîâ â òå÷åíèå 8, 10 è 15 ëåò ïðè äîñòàòî÷íî àêòèâíîì ïîâåäåíèè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ðàâíîâåñèå ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè â âåðòëóæíîé âïàäèíå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîòèâîäåéñòâèåì îòâîäÿùèõ ìûøö è ïîäâçäîøíîé ìûøöû. Òàê êàê íàïðàâëåíèå êîñòíûõ áàëîê ôîðìèðóåòñÿ ïîä äåéñòâèåì íàãðóçêè, òî, èçó÷àÿ èõ íàïðàâëåíèå â îáëàñòè âåðòëóæíîé âïàäèíû ìîæíî ñóäèòü î âåêòîðàõ è áàëàíñå ñèë, äåéñòâóþùèõ â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íàãðóæàåìàÿ ïîâåðõíîñòü êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû ôîðìèðóåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó — ñóðñèë, êîòîðàÿ ïîääåðæèâàåòñÿ êîñòíûìè áàëêàìè, ôîðìèðóþùèìè ãîòè÷åñêóþ àðêó, ñòîðîíû êîòîðîé, îïðåäåëÿþòñÿ íàïðàâëåíèåì âåêòîðîâ ðåçóëüòèðóþùèõ ñèë îòâîäÿùèõ ìûøö è ïîäâçäîøíîé ìûøöû.
Ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå ãîòè÷åñêîé àðêè îáóñëîâëåíî ñìåùåíèåì ìûøå÷íîãî ðàâíîâåñèÿ â ñòîðîíó ïîäâçäîøíîé ìûøöû è ìîæåò îáóñëàâëèâàòü òåíäåíöèþ ê ïðîòðóçèè âåðòëóæíîé âïàäèíû. Âûÿâëåíî, ÷òî ïðè íåéòðàëüíîì è ëàòåðàëüíîì ñìåùåíèè ãîòè÷åñêîé àðêè â ãðóïïàõ ñ òîòàëüíûìè ýíäîïðîòåçàìè òåíäåíöèè ê ïðîòðóçèè âåðòëóæíîé âïàäèíû íå îòìå÷åíî.
 ãðóïïå, îïåðèðîâàííîé ìîíîïîëÿðíûì ýíäîïðîòåçîì, äàæå íåéòðàëüíîå ïîëîæåíèå ãîòè÷åñêîé àðêè ïðèâîäèëî ê ïðîòðóçèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 4 ëåò. Ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå ãîòè÷åñêîé àðêè â ïðåäåëàõ 2-3 ãðàäóñîâ ïðèâîäèëî ê ïðîòðóçèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 2-õ ëåò, â ãðóïïå ñ áèïîëÿðíûìè ýíäîïðîòåçàìè ïðîòðóçèÿ ñîñòàâëÿëà äî 2 ìì â òå÷åíèå 6 ëåò.
Òàêèì îáðàçîì, íàëè÷èå ëàòåðàëüíîãî ñìåùåíèÿ ãîòè÷åñêîé àðêè ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èñïîëüçîâàíèþ ìîíîïîëÿðíûõ ýíäîïðîòåçîâ è ïîêàçàíèåì ê òîòàëüíîìó ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ, ïðè íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè, ìåòîäîì âûáîðà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ áèïîëÿðíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå. Ìîíîïîëÿðíûå ýíäîïðîòåçû ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ òîëüêî ïðè ìåäèàëüíîì ïîëîæåíèè ãîòè÷åñêîé àðêè.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû.

1. Áîãäàíîâ Ô. Ð., ×îï÷èê Ä. È. // Îðòîïåä, òðàâìà-òîë. è ïðîòåç. — 1968. — ¹ 12.— Ñ. 1—6. 2 Êàëãàí À. Â. // Òàì æå. — 1964. -¹ 6.- Ñ. 72-78.

2. Êîëåñíèêîâ Þ. Ï. Ïðîôèëàêòèêà íåñðàùåíèÿ è àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ïðè îñòåîñèíòåçå ïåðåëîìîâ øåéêè áåäðà. — Âîðîíåæ, 1996. — Ñ. 10.

3. Ïåððåí Ñ.Ì. Áèîìåõàíèêà è áèîëîãèÿ âíóòðåííåé ôèêñàöèè. // Âåñòíèê ÀÎÇÒ “Ìàòèñ”. — 1995. — ¹¹ 1, 2, 3, 4.

4. Áàòðàâè È.Å., Õåëåí Ë., Êèíçëè Ë. Îöåíêà áèîìåõàíè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè èìïëàíòàòîâ, îáû÷íî èñïîëüçóåìûõ ïðè ëå÷åíèè ÷ðåçâåðòåëüíûõ ïåðåëîìîâ áåäðà. // Margo anterior. — 1998. — ¹ 2. — Ñ. 6.