Анестезия при переломе шейки бедра
Операция — Канюлированные винты, динамический винт бедра (DHS), цементная/ безцементная гемиартропластика
Время — 30-120 мин
Боль — +/+++
Положение — На спине (? на бедренном столе), иногда на боку
Кровопотеря — 250-750 мл
Практические рекомендации — СД ЛМ и региональный блок. Спинальная ± седация. ЭТТ+ИВЛ.
Переломы шейки бедра происходят преимущественно в популяции пожилых, обычно в результате сочетания остеопороза и падения. В итоге пациентами чаще становятся пожилые, ослабленные женщины. Подсчитано, что в 1990 году во всем мире произошло 1,7 млн переломов шейки бедра, и это число с каждым годом растет. Трехмесячная летальность составляет приблизительно 12%, повышаясь к 1 году до 21%, и, похоже, различия между исходами оперативного и консервативного лечения невелики.
Перед операцией
- Предоперационное оформление этой группы часто слишком скупо на детали!
- Пациент обычно прикован к постели в связи с кожным вытяжением, может быть в госпитале или без присмотра дома несколько дней. Могут присутствовать все терапевтические заболевания, свойственные пожилым, плюс боль, беспокойство, легочная инфекция как следствие обездвижения, вынужденного при консервативной стабилизации. Дегидратированным пациентам потребуется в/в регидратация.
- Хирургическое лечение может заключаться либо в фиксации перелома, либо в замене головки бедра и будет зависеть от характера перелома, предпочтений хирурга, анамнеза и ожиданий пациента. Консервативное ведение всегда единственный выбор для наименее сохранных.
- Следует определиться с планируемой операцией. Канюлированные винты выполняются быстро, процедура в основном малоинвазивная с небольшим разрезом и незначительной кровопотерей. Цементная/безцементная артропластика требует больше времени, столько же, сколько и первичное протезирование сустава. Динамический бедренный винт/винт Ричардса и пластина занимают промежуточное положение.
- Решение отложить операцию должно базироваться, скорее, на реалистичных попытках улучшить общее состояние пациента, чем стремлении добиться «нормальных» показателей. Умеренная легочная инфекция вряд ли улучшится у лежачего пациента, в то время как очевидная пневмония с сепсисом и нарушениями дыхания может «откликнуться» на регидратацию, антибиотики и физиотерапию грудной клетки. Аналогично, умеренная гипокалиемия нередко бывает следствием лечения диуретиками или слабительными, и вряд ли вызовет аритмию.
- Попытку взять под контроль фибрилляцию предсердий следует предпринять перед операцией во избежание тяжелой интраоперационной гипотензии.
- Изучение исходов этой возрастной группы показывает, что летальность у здоровых пожилых пациентов сопоставима с таковой в более молодых возрастных группах. Тем не менее, у более пожилых с сопутствующими болезнями исходы значительно более неблагоприятны. Таким образом усилия должны быть направлены на то, чтобы результатом оформления и обследования были идентификация и стратификация реально существующих опасностей.
Операции при переломах шейки бедра
Канюлирующие винты
Операция — Винты через шейку бедра (в прошлом — «Садовые винты»)
Время — 20 мин
Боль — +
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Минимально инвазивна, небольшой разрез на бедре. Возможна под местной блокадой нерва с седацией. Под ренген-наведением.
Винт Ричардса и пластина
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический винт бедра
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический компрессионный винт
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Остеотомия по Гирдлстону
Операция — Удаление головки. Без протеза
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Больший разрез, но без протеза, т. о. быстрее, чем нижеприведенное. В последующем — ограниченная подвижность.
Гемиартропластика по Остину-Муру
Операция — Замена головки бедра. Без цемента
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Гемиартропластика по Томпсону
Операция — Замена головки бедра. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Биполярный Эксетер
Операция — Замена головки бедра с ацетабулярным компонентом. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-800 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию с ацетабулярным компонентом.
Во время операции
Для фиксации перелома пациента обычно укладывают на спину, на «бедренном столе». При этом в паховой области укрепляется подпорка, а стол поддерживает только верхнюю часть тела. Стопа плотно фиксируется в поддерживающем башмаке и затем стол поднимают так, чтобы можно было периодически проводить рентгенологический скрининг, а хирургу работать на высоте плеч. Анестезиолог должен быть готов к тому, что пациент может соскользнуть с нижней части стола.
Для гемиартропластики пациента укладывают на бок или на спину на обычном операционном столе.
Объем кровопотери варьирует и зависит от техники хирурга, типа операции и времени, прошедшего с момента перелома. Большую часть учитываемой кровопотери составит старая гематома, но возможно значительное кровотечение, требующее гемотрансфузии.
Выбор анестезиологической методики базируется на факторах пациента и предпочтениях анестезиолога. Имеют сторонников как региональная, так и общая анестезия, но убедительных данных за превосходство какой- либо одной из них нет. Выбор включает:
- Региональную анестезию. Для анестезии во время операции и послеоперационной анальгезии используются блокады эпидуральная, спинальная, поясничного сплетения и блок трех нервов (три-в-одном). Седация может быть необходимой, но ее выполнение не рекомендуется без поддержки дыхательных путей, так как пациент часто поднят выше уровня обзора анестезиолога, что ограничивает к нему доступ. Возбужденные, дезориентированные пожилые пациенты на высоко поднятом столе представляют подчас немалую проблему.
- Спинальную анестезию – может снизить частоту послеоперационного возбуждения и тромбоза глубоких вен, но может сопровождаться гипотензией во время операции. Небольшие дозы в/в кетамина или альфентанила могут быть полезны в качестве анальгетиков на момент укладки пациента, до выполнения блокады.
- Легкую общую анестезию (в комбинации с поясничным блоком или блоком трех нервов) часто предпочтительнее для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и для возбужденных и неконтактных пациентов. Эти унилатеральные блокады вызывают меньшую гипотензию, чем центральная нейроаксиальная анестезия, и обеспечивают до некоторой степени послеоперационную анальгезию.
После укладки на бедренный стол необходимо проверить все точки потенциального сдавления, так как эти пациенты весьма склонны к пролежням.
Для предотвращения гипотермии применяют различные типы активно и пассивно согревающих устройств. Согревают голову, грудную клетку и живот, оборачивая согревающим одеялом/полиэтиленовой пленкой.
Гемиартропластика с применением цемента в момент его введения может сопровождаться заметным падением АД, ЕТСО2 и ЧСС. В этом случае можно увеличить темп инфузии, ввести болюсно эфедрин (иногда может потребоваться адреналин — 0,5- 1 мл 1:10 000 дробно) и попросить хирурга уменьшить давление введения. Частота подобных инцидентов может быть уменьшена улучшением хирургической техники (высверливание бедра перед введением цемента), поддержанием нормоволемии, инфузионной в/в преднагрузкой (250-500 мл) перед введением цемента.
После операции
- Боль часто следствие только разреза, небольшого при канюлирующих винтах и динамическом бедренном винте и больших при гемиартропластике. Боль зоны перелома уменьшится после его фиксации, но при поворотах в постели все же будет ощущаться.
- Послеоперационная анальгезия может быть обеспечена регулярным в/м или п/к введением морфина. Применение НПВС и более современного трамадола может быть полезным дополнением/альтернативой более мощным опиоидным анальгетикам, но необходимо помнить о побочных эффектах у этой возрастной группы.
Особенности
У пациентов высокого риска следует предусмотреть возможность перевода после операции в ОРИТ. Вероятность летального исхода или развития осложнений должна быть осознана пациентом и его близкими.
Источник
Перелом шейки тазобедренного сустава – тяжелая травма опорно-двигательного аппарата. Как правило, такое повреждение у людей молодого возраста возникает вследствие сильного удара, например, в автомобильной аварии, либо при падении с большой высоты. У лиц преклонного возраста такая патология возникает гораздо чаще: вследствие дегенерационных изменений костной ткани их хрупкость существенно возрастает, и перелом может произойти при малейшем воздействии.
Для чего необходимо обезболивание при переломе шейки бедра
Перелом шейки тазобедренного сустава – травма, которая часто сопровождается выраженным болевым синдромом, концентрирующимся в верхней части бедра и в паху, усиливаясь при движении. Боль усугубляет состояние больного и замедляет процесс восстановления, поэтому купировать ее необходимо как можно раньше.
Обезболивание при помощи медикаментов позволяет:
- облегчить общее состояние пациента;
- предотвратить развитие болевого шока;
- сохранить возможность пострадавшему двигаться в допустимых пределах, чтобы избежать развития тромбоза глубоких вен;
- облегчить транспортировку больного до медицинского учреждения и обратно;
- уменьшить сопутствующие травме отечность тканей и воспаление;
- ускорить регенерацию тканей.
Назначить обезболивающие препараты при переломе шейки бедра может только врач после оценки общего состояния больного с учетом индивидуальных особенностей его здоровья. Самолечение и бесконтрольный прием анальгетиков может усугубить проблему развившимися на фоне приема неподходящих медикаментов осложнениями.
В зависимости от общего состояния больного и степени выраженности болевого синдрома могут назначаться как обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, так и сильнодействующие медикаменты. В ряде случаев эффективными могут оказаться и вспомогательные методы: массаж, компрессы, иммобилизация.
Противовоспалительные средства и анальгетики
Средства этой группы в большинстве случаев можно приобрести в аптеках без рецепта. По форме выпуска они могут быть представлены в виде:
- капсул и таблеток,
- мазей и гелей,
- ректальных суппозиториев,
- лекарственных пластырей,
- порошков и суспензий,
- лекарственных сиропов.
Парацетамол относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Лекарственные средства на его основе обладают противовоспалительными свойствами и имеют умеренный обезболивающий эффект, а также помогают снизить температуру тела при лихорадке.
Препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, такие как Аспирин, Новандол, Ацилпирин, направлены на уменьшение воспаления, купирование умеренного болевого синдрома, устранение жара и лихорадки.
Ибупрофен – ещё одно вещество из группы НСПВ (нестероидных противовоспалительных веществ), обладающее выраженным противовоспалительным, антиагрегатным и жаропонижающим действием.
К группе нестероидных противовоспалительных препаратов относятся лекарственные средства, не содержащие в своем составе гормонов. Могут иметь различную форму выпуска:
- таблетки и капсулы (Диклофенак, Ортофен, Анальгин, Баралгин),
- мази и гели (Найз гель, Вольтарен Эмульгель),
- согревающие пластыри (Вольтарен),
- обезболивающие уколы (Баралгин).
Сильнодействующие препараты
Если болезненность выражена очень сильно, таблетки и обезболивающие мази при переломе шейки бедра могут оказаться мало- или неэффективными. В этом случае лечащим врачом могут быть назначены специальные сильнодействующие препараты.
Инъекционная блокада
В первые дни после травмы и в период обострения заболевания снять выраженный болевой синдром помогает инъекционное введение препаратов-анестетиков в ткани, окружающие тазобедренный сустав. Как правило, для блокады используются средства на основе новокаина или лидокаина. Эффект от подобной блокады длится несколько часов, после чего требуется повторная инъекция.
Глюкокортикостероиды
Механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов
В отличие от нестероидных противовоспалительных веществ, глюкокортикоиды содержат гормоны, что дает им более мощный эффект. Стероидные препараты позволяют быстро купировать воспаление и снять болевые ощущения, однако длительный прием подобных средств нежелателен.
При переломе шейки бедра используют Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон, Дипроспан и другие.
Наркотические вещества
К этой группе принадлежат наиболее мощные обезболивающие препараты. Такие средства обладают широким спектром побочных действий, поэтому назначаются только в исключительных случаях, когда болевой синдром чрезвычайно сильно выражен и существует угроза развития болевого шока у пострадавшего, а также в качестве анестезии во время медицинских манипуляций и хирургического вмешательства. К таким препаратам относят Морфин, Оксиморфин, Трамадол, Метадон и другие.
Альтернативные методы обезболивания
Помимо обезболивающих таблеток, мазей и уколов, существуют немедикаментозные способы облегчить состояние больному с переломом шейки тазобедренного сустава.
Иммобилизация
Ограничение движения пострадавшей конечности путем наложения лангета или специальной шины поможет уменьшить болевые ощущения, что особенно актуально в первые дни после получения травмы, когда малейшее движение причиняет больному страдания.
Холодный компресс
В первые часы после травмы повязка со льдом поможет снизить отек тканей и уменьшит кровотечение из поврежденных сосудов. Отвлекающий эффект от холодного компресса позволяет купировать болевые ощущения.
Щадящая поза
Как правило, пострадавший с переломом шейки тазобедренного сустава практически непрерывно находится в лежачем положении. Чтобы снять давление с сустава и уменьшить напряжение мышц, ногу можно слегка согнуть и приподнять, подложив под голень и колено плотные подушки или валики из одеял.
Массаж
Легкие растирающие и поглаживающие движения помогут улучшить кровообращение в тканях пострадавшей конечности, снять мышечное напряжение, ускорить заживление тканей и улучшить общее состояние больного.
Иглорефлексотерапия
Акупунктурное воздействие на определенные точки позволяет снизить дискомфорт, улучшить кровоснабжение и насыщение тканей кислородом.
Компрессы с отварами трав
При умеренном болевом синдроме легкий обезболивающий и противовоспалительный эффект могут оказать тёплые компрессы из отваров ромашки, мелиссы, зверобоя.
Облегчить состояние больного с переломом шейки бедра необходимо: от этого зависит качество его жизни. Делать это следует под контролем врача и не заниматься самолечением, чтобы не усугубить состояние возможными осложнениями и побочными эффектами.
Источник
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ИЛИ ОСТЕОСИНТЕЗ — какой хирургический метод надёжнее и долговечнее при переломе шейки бедра?
Перелом шейки бедра (или перелом шейки бедренной кости) может случится в любом возрасте. Но всё же, чаще это случается у возрастных пациентов и в большей степени именно у женщин старше 60 лет. Это обусловленно тем, что с возрастом костная ткань женщины становится более хрупкой. Такие изменения связаны со снижением выработки эстрогенов, принимающих участие в синтезе костной ткани.
Хирургическая операция является единственным выходом при лечении перелома шейки бедра у возрастных пациентов. Если операцию проводит опытный знающий хирург в короткие сроки после травмы, то шансы на выздоровление очень высокие. Главное правильно выбрать и врача и клинику. Надо отметить, что консервативные методы лечения для возрастных пациентов не рекомендуются, так как они не эффективны и к тому же сложнее переносятся этими пациентами, чем хирургическая операция.
Почему в случае перелома шейки бедра хирургическая операция гораздо эффективнее консервативного лечения.
Так как минеральные вещества попадают в ткани бедренной кости через мелкие кровеносные сосуды, расположенные внутри костей и связок, то при переломе и повреждении связок кровоток в кости нарушается, что провоцирует отмирание тканей. Ткань бедренной кости начинает разрушаться, и не срастается с другими частями. Иногда мелкие фрагменты кости полностью рассасываются.
Поэтому при травмах и переломах шейки бедра даже молодым пациентам чаще рекомендовано полное эндопротезирование. Крайне редко встречается возможность справиться с повреждением бедренной кости консервативными методами.
Частичное или полное эндопротезирование? Что эффективнее при переломе шейки бедра?
И теперь перед пациентом встаёт вопрос: Какой метод эндопротезирования более подходит в случае перелома шейки бедра?
- Частичное (однополюсное) эндопротезирование — это частичная замена одного из компонентов сустава пациента на искусственный.
- Тотальное (двуполюсное) эндопротезирование — это замена всех компонентов сустава пациента на искусственный протез.
На первый взгляд может показаться, что частичное или однополюсное эндопротезирование менее инвазивный метод операции. Но стоит признать, что такая комбинация (протез + собственная кость пациента) менее долговечна в эксплуатации, нежели полная замена суставных компонентов искусственным протезом.
При частичной замене сустава — например при протезировании шейки и головки бедренной кости с сохранением естественной вертлужной впадины — собственная хрящевая ткань пациента изнашивается быстрее и такая комбинация быстрее потребует повторной операции.
Когда применяют тотальное полное эндопротезирование, то меняют все компоненты сустава на искусственные части. При этом комбинация материалов этих частей может варьироваться в зависимости от предполагаемых нагрузок, возраста и образа жизни пациента. Это делается для продления срока службы нового протеза.
Цементное или бесцементное эндопротезирование? Что лучше?
Также часто у пациентов возникает вопрос, что лучше цементное или бесцементное эндопротезирование?
Когда применяют бесцементный метод протезирования сустава, то хирург использует специальный протез с пористой шероховатой поверхностью, который при помощи специальных инструментов плотно загоняют в бедренную кость пациента и протез постепенно сращивается с естественными костными тканями. Такая методика больше подходит молодым пациентам и пациентам среднего возраста, у которых здоровая кость с хорошими показателями регенерации тканей.
Цементный метод крепления берденного элемента протеза чаще используют для пациентов старше 70 лет. В таком случае для крепления протеза в кости используют специальный полимерный состав (цемент). Основным показанием для применения полимерного цемента является снижение функций регенерации собственной костной ткани пациента.
Преимущества эндопротезирования при переломе шейки бедра
- Благодаря современным миниинвазивным методам при проведении операции эндопротезирования практически отсутсвует кровепотеря и пациентам не требуется переливание чужой крови.
- Болевой синдром после операции снижается и быстро проходит. Это снижает или полностью исключает применение сильнодействующих обезболивающих препаратов и анальгетиков, что в свою очередь снижает риски нарушения дыхательных функций пациента.
- Короткие сроки нахождения пациента в стационаре.
- Быстрое возвращение двигательной активности и переход к привычному образу жизни пациента.
- При соблюдении всех условий подготовки пациента и проведения операции снижаются риска образования тромбов и возникновения инфекции.
На что стоит обратить внимание при планировании операции эндопротезирования сустава
Современные методы проведения таких операций позволяют свести к минимуму осложнения и риски связанные с эндопротезированием. Если пациенту была проведена качественная предоперационная подготовка и обследование, а операцию выполнял опытный хирург, то можно надеятся, что уже через 2-3 месяца человек может вернуться к привычному образу жизни, значительно улучшив качество своей жизни.
Обязательно нужно следовать рекомендация вашего лечащего хирурга, чтобы послеоперационный период и реабилитация прошли без проблем. Пока протез окончательно не сроднился с костью пациенту следует соблюдать осторожность в обращении с новым суставом. До полного восстановления двигательных функций и во избежании вывиха протеза сустава важно избегать неправильных движений: глубоких приседаний и низких наклонов. Спать следует в определённом положении и использовать несложные приспособления фиксирующие сустав в нужном положении.
ОСТЕОСИНТЕЗ.
Преимущества и недостатки остеосинтеза при переломе шейки бедра
Остеосинтез — это хирургическая операция при которой повреждённые кости и фрагменты соединяются и крепятся при помощи медицинских пластин, спиц, штифтов и винтов. При переломе шейки бедра также применяют метод остеосинтеза. Такой метод хирургического лечения назначают молодым пациентам при определённых условиях.
Обычно на второй день после операции остеосинтеза пациенту разрешается вставать с костылями. Нагрузка увеличивается постепенно, и спустя 5 месяцев возможна полная нагрузка на ногу и сустав.
Так как преимущества остеосинтеза в основном совпадают с преимуществами эндопротезирования, мы уделим внимание некоторым недостаткам данного метода при переломе шейки бедра.
Недостатки проведения остеосинтеза при переломе шейки бедра:
- Часто, даже спустя несколько месяцев после остеосинтеза кость не сращивается. Для большинства возрастных пациентов данный метод изначально не эффективен.
- Остаётся возможность развития остеомиелита — воспалительного инфекционного процесса в области проведения операции.
- Редко наблюдаются случаи образования ложного сустава.
- Остаётся риск развития остеоартроза и и остеонекроза сустава.
Нередки случаи, когда у пациента после операции остеосинтеза, спустя некоторое время кости так и не сращиваются. В таком случае пациенту требуется повторная операция — полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Сколько стоит операции эндопротезирования после остеосинтеза?
Стоимость операции тотального эндопротезирования после остеосинтеза подразумевает проведение сразу двух операций:
- удаление металлоконструкций
- установка искусственного протеза сустава
Полный пакет операция с госпитализацией в клинике на 14 дней — стоит от 9000 евро.
Организация лечения в клиниках Чехии и Италии
По всем вопросам организации лечения вы можете обратиться непосредственно к русскоязычному координатору клиник в Чехии и Италии.
Контакты русскоязычного координатора в Праге:
1. Позвонить на номер: +420 774 311 012
2. Отправить сообщение на почту координатору в Праге
3. Оставить запрос, заполнив форму обратной связи на нашем сайте
Контакты русскоязычного координатора в Москве:
1. Позвонить на номер: +7 926 718 65 45
2. Отправить сообщение на почту координатору в Москве
3. Оставить запрос, заполнив форму обратной связи на нашем сайте
Если статья вам показалась полезной то ставьте лайк в конце статьи и рекомендуйте канал своим знакомым. Вы также можете оставить ваши комментарии ниже.
Источник