Артроз после перелома таранной кости

Таранная кость, расположенная в стопе между берцовой и пяточной, обладает совсем небольшими размерами, но принимает на себя огромную нагрузку всего тела. Как отмечают специалисты, доля переломов в этой области достаточно мала — не более 1%. Но при этом перелом таранной кости считается одним из самых сложных, так как по причине малого кровоснабжения его заживление происходит крайне медленно.

Анатомические подробности

Строение таранной кости стопы отличается рядом особенностей. В первую очередь важно отметить, что мышцы к ней не прикрепляются. В анатомии выделяются следующие ее части:

• тело;
• головка;
• шейка;
• задний отросток.

Медицинская статистика говорит о том, что чаще всего переломы этой кости встречаются у спортсменов и при падении с высоты. При этом, как правило, случаются переломы тела или головки таранной кости, реже происходит перелом заднего отростка.

Описываемая кость является основополагающей в формировании голеностопного сустава (нижней его части) и плотно покрыта хрящевой тканью.

Основные причины травм

Несмотря на то, что таранная кость стопы травмируется нечасто, знать, по каким причинам это происходит, необходимо. Перечислим их:

• Активные занятия спортом.
• Падение с высоты.
• Дорожно-транспортные происшествия.
• Занятия балетом или танцами.
• Удар каким-либо тяжелым предметом.

В зависимости от причины, которая повлекла за собой травму, характер и тяжесть перелома также будет различаться. Так, при падении с высоты таранная кость зажимается между пяточной и берцовой костью, что, как правило, приводит к оскольчатому перелому.

Неестественные перегибы и повороты стопы влекут за собой травмы различных ее частей (шейки, заднего отростка).

Переломы таранной кости, с точки зрения механизма травмы, делят на осевую нагрузку и на интенсивное подошвенное сгибание.

Анатомия таранной кости

Таранную кость часто называют надпяточной вследствие того, что располагается она непосредственно над пяткой, прилегая нижней поверхностью. Спереди прилегает к ладьевидной кости стопы. Данная кость формирует нижнюю часть голеностопа, являясь местом непосредственного соединения малой и большой берцовых костей нижней конечности.

Важно! Благодаря своим непосредственным сочленениям с пяточной костью и ладьевидной таранная кость — определенная точка опоры, которая передает всю массу тела на поверхность стопы.

Еще одно характерное свойство — значительный процент покрытия таранной кости хрящевой тканью. Более ни одна кость в человеческом теле не покрыта таким количеством хряща.

В медицине таранную кость подразделяют на несколько составных частей:

• передняя: головка — место соединения с ладьевидной костью;
• средняя: место соединения с берцовыми костями (блок таранной кости);
• задняя: включает характерный отросток с двумя бугорками, один из которых в редких случаях бывает отдельной костью.

Непосредственные функции таранной кости заключаются в сгибании и разгибании голеностопного сустава, отведении и приведении стопы. Она помогает сглаживать толчки и сотрясения при беге, прыжках и ходьбе, обеспечивает полноценное кровоснабжение и защиту от сдавливания. Патологические изменения нередко влекут за собой проблемы в соседних отделах.

Характеристика перелома

Переломы главной косточки голеностопа, как и любые другие, делят на открытые и закрытые. Кроме того, принято выделять следующие виды травм:

1. Перелом без смещения.
2. Перелом со смещением таранной кости.
3. С вывихом сустава в голеностопе.
4. С вывихом в таранно-ладьевидном суставе.

При тяжелых травмах с осложнениями могут проявляться симптомы некроза таранной кости. Отмирание части кости объясняется плохим кровоснабжением и сложным строением голеностопа.

При неправильно выполненной операции, если репозиция произведена неточно, перелом таранной кости может срастись со смещением. Неправильно сросшийся перелом таранной кости может привести к деформации суставной поверхности, ограничению движений и болевым ощущениям при опоре.

Кроме того, при нарушении техники хирургического вмешательства, а также повреждении сосудов, питающих таранную кость, может развиться асептический некроз таранной кости. Частота развития некроза зависит также от тяжести самой травмы и может варьироваться от 10 до 40%. При асептическом некрозе костная плотность тела таранной кости уменьшается. Форма таранной кости при остеонекрозе изменяется, что может повлиять на функцию всей стопы. Таранная кость уплощается (сплющивается). Иногда таранная кость при некрозе может распадаться на фрагменты.

Причиной боли и тугоподвижности после перелома таранной кости может стать и артроз подтаранного или голеностопного сустава. Он связан с повреждением суставов как непосредственно в момент травмы, так и в результате деформации при неправильном сращении таранной кости.

Обычно с болевым синдромом при артрозе можно справиться путем назначения обезболивающих препаратов. В некоторых случаях боль не позволяет вернуться к прежней нагрузке, поэтому показан артродез пораженного сустава. Артродез — это искусственное замыкание сустава, позволяющее уменьшить симптоматику при артрозе.

Симптомы перелома

Перелом любого сустава сопровождается болезненными ощущениями, но незначительная травма таранной кости может долгое время оставаться незамеченной, что приводит к осложнениям.

Основными симптомами перелома считаются:

• Сильный отек в области лодыжки и голеностопа.
• Невозможность опереться на ногу.
• Боли при попытке двигать голеностопом или большим пальцем ноги.

При сложных травмах визуально будет видно и неестественное смещение голеностопа, а также при пальпации могут прощупываться осколки таранной кости.

Способы диагностики

Для установки диагноза травмы таранной кости необходимо провести ряд диагностических мероприятий. К ним относятся:

• Словесный опрос пациента.
• Визуальный осмотр голеностопа.
• Пальпация поврежденного места.
• Рентгеновское исследование (снимки при этом должны полностью охватить область голеностопа).
• Компьютерная томография — она в случаях со смещением позволяет определить тяжесть травмы.
• Магнитно-резонансная терапия — позволяет определить риск развития некроза.

Весь комплекс мероприятий позволяет подобрать курс дальнейшего лечения, чтобы максимально увеличить шансы на выздоровление.

Осложнения после перелома

На фоне сложного перелома в районе голеностопа может развиться ряд неприятных и болезненных осложнений:

1. Постоянные боли.
2. Некроз таранной кости.
3. Повреждение в этой области кровеносных сосудов, нервных окончаний, хрящей.
4. Артроз.
5. Невозможность нормального функционирования голеностопа.

Многое напрямую зависит от своевременности обращения к врачу, что происходит далеко не всегда. Если присутствует подозрение на травму таранной кости, болит голеностоп, то нельзя оставлять это без внимания. Необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

В самых крайних случаях не вовремя или неверно залеченный перелом приводит к инвалидности и потере трудоспособности.

Осложнения при переломе

При переломе таранной кости существует высокий риск развития некроза таранной кости. Омертвение костных фрагментов происходит по причине длительного срастания, что, в свою очередь, является причиной скудного кровоснабжения в этом месте нижней конечности. Омертвение возникает чаще тогда, когда при переломе происходит травматизация мягких тканей или кожных покровов, и в открытую рану проникает инфекция. Данные осложнения сопровождаются выраженной отечностью стопы и сильной болью. Для предотвращения последствий операции и некроза во время лечения и реабилитационного периода рекомендуется использовать ортопедическую обувь.

Другим серьезным осложнением может быть нарушение функционирования сустава голеностопа. Если это состояние обнаружено своевременно, возрастает шанс полностью восстановить утраченные функции. Неблагоприятным фактором, провоцирующим различные осложнения, считается повреждение целостности сосудов, нервных окончаний и связок. Остеомиелит – одно из негативных последствий перелома таранной кости.

Как оказать первую помощь?

Немаловажными станут знания о первой помощи человеку, получившему травму голеностопа с подозрением на перелом таранной кости. В этом случае до попадания в опытные руки врачей необходимо провести ряд нехитрых действий:

• Устранить лишнюю нагрузку на ногу (человека необходимо положить или усадить).
• Устранить неудобную обувь, одежду, все, что может оказывать на голеностоп дополнительное давление.
• Прикладывать сухой лед на протяжении нескольких часов (с перерывами на 15 минут).
• Предложить обезболивающую таблетку при условии отсутствия аллергии.
• При наличии навыков, наложить шину и в максимально короткие сроки обеспечить врачебный осмотр.

Противопоказано вправлять голеностоп самостоятельно, это только ухудшит общую клиническую картину.

Лечение перелома таранной кости

Метод лечения определяет врач после проведения полного осмотра. Это может быть:

1. Иммобилизация. Подразумевает наложение гипсовой повязки с жестким супинатором в подошве. Длительность лечения зависит от индивидуальных особенностей здоровья и сложности перелома.
2. Репозиция. Закрытая репозиция считается очень болезненной процедурой, которая проводится под внутрикостной анестезией. Врач особым способом вытягивает голеностоп до тех пор, пока все отломки костей не встанут на нужные места. После этого накладывается гипсовая повязка (сапожок).
3. Остеосинтез. По сути, это открытая репозиция, то есть хирургическое вмешательство. Оно требуется при сильных смещениях, открытых переломах, неправильных вывихах, при выявлении риска развития некроза. После операции также накладывается гипс.

Вне зависимости от метода лечения больному требуется прием обезболивающих препаратов, особенно на начальных сроках, и постоянный контроль лечащего врача. После снятия гипса проводится рентгеновское исследование, которое должно подтвердить правильное сращение костей.

Методы лечения

При подозрении на перелом таранной кости,следует незамедлительно обратиться к ортопеду или хирургу.

Он проведёт обследование, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. В зависимости от характера перелома, могут применяться следующие методы лечения:

Иммобилизация

Когда таранная кость стопыполучилаперелом лёгкой степени, без смещения, в качестве лечения применяется полимерная или гипсовая повязка с супинатором в подошве «сапожка», которая остаётся на ноге пациента минимум 6 недель, без осевой нагрузки, с последующей ЛФК.

При этом необходимо принимать обезболивающие и обеспечивать травмированной ноге приподнятое положение, во избежание развития отёка. Эффективность консервативного лечения составляет 45-50%. По завершении программы реабилитации, полный функционал сустава восстанавливается, начиная с третьего месяца, в зависимости от возраста и других индивидуальных особенностей организма.

Закрытая репозиция

Это врачебная манипуляция сопоставления частей сломанной кости без нарушения мягких тканей окружающих сустав. Процедура очень болезненна и выполняется только после внутрикостной анестезии.

Пострадавшего укладывают на живот. Ортопед сгибает ногу пациента в коленном суставе, одной рукой вытягивая пятку, другой сгибает стопу так, чтобы закрыть смещение, после чего накладывает иммобилизующую повязку. Через семь недель гипсовую повязку меняют на новую при сгибе стопы уже под углом 90º.

Пациент носит повязку до четырёх месяцев со дня наложения. После этого срока гипс снимают, и при удовлетворительных контрольных снимках, назначают программу реабилитации.

Открытая репозиция и остеосинтез

Хирургическое вмешательство с целью обнаружения и устранения травматических изменений костей и мягких тканей.

Открытая репозиция проводится в случаях:

• Открытых переломов;
• Переломовывихов;
• Невправимых вывихов;
• Смещений более 2 мм;
• Закрытых переломов с подозрением на повреждение мягких тканей;
• Риска развития некроза кости, как следствия компартмент-синдрома.

Хирургическую операцию по лечению перелома таранной кости необходимо провести не позднее шести часов после травмы.

Применяя такое радикальное вмешательство (разрезы в зонах доступа не менее 7 см), следует уделять особое внимание сохранению целостности сухожилий, сосудов и нервных волокон окружающих сустав.

Удачным решением может стать одновременное использование двух доступов – постеромедиального и антеромедиального, чтобы избежать остеотомии внутренней лодыжки и визуализировать до 80% купола таранной кости.

В современной медицине широко применяется артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы минимально травматичны. Благодаря диаметру в 2,7 мм позволяют воздействовать на весь купол таранной кости, не оставляя больших рубцов и существенно облегчая реабилитацию.

Методики открытой репозиции

1. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирург фиксирует спицами Киршнера обломки, и накладывает стержневой аппарат, удерживающий всю конструкцию в положении для наилучшего срастания.
2. Остеосинтез. Через открытый доступ к кости, врач сопоставляет отломки канюлированными (стягивающими) винтами 2,7-4,5 мм. Когда такой длины недостаточно, используются мини пластины с мини-винтами.
3. Артродез. Выполняется при раздроблении (некрозе) большого участка или всей таранной кости на осколки, которые нельзя сопоставить. В ходе операции мелкие фрагменты эвакуируются, а оставшиеся кости сустава фиксируются в неподвижном состоянии.

По окончании операции, конечность фиксируется либо иммобилизующей повязкой, либо стержневым аппаратом в нужном положении.

В постоперационный период пациент принимает антибиотики и обезболивающие препараты. Спустя 1-2 месяца проводится МРТ для исключения аваскулярного некроза.

После недельной обездвиженности конечности, больному показаны небольшие, рассчитанные движения в суставе. Полностью нагружать прооперированную ногу разрешается после трёх месяцев реабилитации.

Период восстановления

Не менее важным является период реабилитации после лечения перелома таранной кости. Сроки восстановления во многом зависят от возраста пациента и сложности травмы.

Программа восстановления подбирается индивидуально для каждого пациента и может включать в себя следующие мероприятия:

• Посещение занятий лечебной физкультурой (часто применяется практика выполнения упражнений в воде).
• Процедуры лечебного массажа и самомассаж после рекомендации врача.
• Процедуры физиотерапии, которые включаются в себя комплекс различных лечебных действий, подобранных индивидуально.

После прохождения основного лечения и в период реабилитации важно помнить, что давать повышенную нагрузку на ногу противопоказано. Это может привести к сопутствующим травмам и увеличить срок выздоровления. Больной после перелома таранной кости должен находиться под регулярным наблюдением даже в период восстановления и делать рентген не реже одного раза в месяц.

Лечение

Приоритетом для врача является восстановление целостности кости, что достигается с помощью следующих методик:

• иммобилизации конечности;
• закрытой репозиции;
• остеосинтеза.

Перелом без смещения и сильного повреждения кожных покровов лечится консервативным методом. Пациенту накладывается гипс или повязка-сапожок с металлическим супинатором. Конечность при этом должна быть согнута под прямым углом в голеностопе. Гипсовая повязка закрывает область от основания пальцев стопы до начала средней трети голени. Это позволяет обездвижить не только травмированное место, но и близлежащие структуры.

Артродез проводится только в тяжелых случаях, при невозможности сохранения функции кости в полном объеме

Чтобы избежать отечности, пациенту рекомендуется чаще держать ногу на возвышении. В течение как минимум нескольких дней придется принимать обезболивающие или противовоспалительные лекарства.

Продолжительность иммобилизации обычно составляет около месяца, но срок может быть скорректирован в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и тяжести перелома. При некоторых системных заболеваниях восстановление костной ткани может замедляться.

Когда срастание кости завершается (что подтверждается рентгеновскими снимками), гипс снимают, и начинается реабилитационный период. Нагрузка на стопу увеличивается постепенно, для ускорения восстановительного процесса назначаются физиопроцедуры и массаж. Общая длительность лечения составляет примерно 3 месяца.

Закрытая репозиция проводится только в случае незначительного смещения костей, под внутрикостной анестезией. Пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Врач одной рукой оттягивает пятку, а другой рукой сгибает стопу. По достижении необходимого совмещения костей накладывается гипсовая повязка.

Через 1.5 месяца гипс снимают и накладывают новый на такой же срок. После проведения контрольного рентгена врач составляет план реабилитационных процедур.