Аускультативную картину при переломе ребер

Флоти́рующие (око́нчатые, ство́рчатые) перело́мы рёбер — группа переломов рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с позвоночником[1][2]. Таким образом, в грудной клетке образуется патологически подвижный свободный фрагмент — рёберная створка (окно).

Патогенез[править | править код]

Рис. 2. Механизм патологической подвижности и развития парадоксального дыхания при окончатом переломе рёбер: на вдохе происходит западение флотирующего участка грудной клетки (A), на выдохе рёберное «окно» выбухает (B). На рисунке сторона поражения слева.

При флотирующих переломах в результате травмы образуется фрагмент грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от внутригрудного давления. То есть несколько ребер ломаются так, что возникают не соединенные с костным каркасом грудной клетки отрезки ребер, удерживаемые благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, — так называемое рёберное окно. Оно западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления).

Это объясняет флотацию рёберного окна — парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки[2] (см. рисунок 2). Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой (рисунок 2A), а при выдохе — наоборот (рисунок 2B).

Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что обусловливает развитие также сердечно-сосудистых нарушений[1].

Классификация по локализации переломов[править | править код]

Передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки.
Переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки.
Заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки.
Задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.

Клиническая картина[править | править код]

Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер[3]. По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны[4], что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины[5]. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков[2].

Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.

При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких[5].

Лечение[править | править код]

Адекватное обезболивание:
1. общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками);
2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).
Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):
1. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
2. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами)[1];
3. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»[2].
Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).

Прогноз[править | править код]

Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может составлять до 39 %[2].

См. также[править | править код]

Парадоксальное дыхание
Переломы рёбер

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
↑ 1 2 3 4 5 Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
↑ Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175. (недоступная ссылка)
↑ Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
↑ 1 2 Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.

Литература[править | править код]

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175. (недоступная ссылка)
Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.

Источник

Перело́мы рёбер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер. Перелом одного ребра или переломы небольшого количества рёбер, не сопровождающиеся осложнениями и другими повреждениями, обычно срастаются самостоятельно и не требуют значительных вмешательств или иммобилизации.

Эпидемиология[править | править код]

Переломы рёбер составляют 5-15% всех переломов.

Этиология[править | править код]

Переломы рёбер возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также без прямой травмы (сдавление грудной клетки). Они могут возникать при различных опухолевых, инфекционных заболеваниях, остеопорозе (патологический перелом).

Клиническая картина[править | править код]

Характерны жалобы на выраженную боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле. Поэтому дыхание больного становится поверхностным, что увеличивает риск развития пневмонии как осложнения.

При осмотре можно выявить отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, иногда в месте перелома обнаруживается отек. При пальпации в области перелома отмечают болезненность, нередко — крепитацию и деформацию в виде ступеньки. Характерен симптом «прерванного вдоха», который не выявляют при ушибе грудной клетки, — прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли. Выявляют симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону) и симптом осевых нагрузок — при поочерёдном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях, боль возникает в области дефекта кости, а не в месте сдавления.

Для исключения осложнений проводят пальпацию брюшной полости, аускультацию, измерение ЧСС и артериального давления. При повреждении лёгкого сломанным ребром может возникать кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмо- или гемоторакс.

Осложнения[править | править код]

Повреждение внутренних органов или сосудов острым осколком ребра (например, лёгкого с развитием пневмо- или гемоторакса, сердца, печени, селезёнки, органов желудочно-кишечного тракта, межрёберных сосудов, почек), в частности приводящее к кровотечению.
Флотация участка грудной стенки.
Плевропульмональный шок.
Подкожная эмфизема.
Инфекционные осложнения (пневмония, гнойный плеврит).

Диагностика[править | править код]

Проводят рентгенографию грудной клетки. Однако при данном методе не всегда удаётся выявить перелом. Поэтому диагноз перелома рёбер обычно устанавливают на основании клинических данных (анамнез, жалобы, объективные данные). Для исключения осложнений проводят клинический анализ крови и мочи.

Заживление переломов ребер[править | править код]

Срастание перелома ребра происходит путём образования мозоли в три стадии: соединительнотканная мозоль, остеоидная мозоль, костная мозоль.[1]

Соединительнотканная мозоль[править | править код]

В месте перелома образуется скопление крови (гематома), в которую мигрируют фибробласты (клетки, вырабатывающие соединительную ткань).

Остеоидная мозоль[править | править код]

Далее происходит превращение соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления (отложения неорганических соединений, составляющих основу нормальной кости). Раньше ошибочно остеоидную мозоль называли «хрящевой».

Костная мозоль[править | править код]

Обогащаясь апатитами (гидроксиапатитами), остеоидная ткань превращается в костную. Сначала костная мозоль рыхлая, по размерам — больше поперечника сломанной кости. Затем начальная костная мозоль уменьшается в размерах, приобретает нормальную архитектонику (фаза обратного развития костной мозоли).

Лечение[править | править код]

При первой врачебной помощи вводят обезболивающее — 1 мл 2% промедола. На время транспортировки грудную клетку туго бинтуют.

В стационаре применяют спиртово-прокаиновую блокаду. Для этого в месте перелома вводят 10-15 мл 1-2% раствора прокаина и, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При устранении боли становится возможным глубокое дыхание и кашель. При сохранении боли блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают анальгин внутрь, отхаркивающие средства.

Прогноз[править | править код]

Прогноз при неосложнённых переломах благоприятен и сращение происходит через 3-4 недели. При переломе нескольких рёбер трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Источники[править | править код]

↑ Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер. Судебная медицина от Forens Ru

Источник

Грудная клетка служит своеобразным каркасом для внутренних органов. Симптомы повреждения отражают не только переломы ребер, но и возможные сопутствующие разрывы сосудов, нервов, мягких тканей, соседних органов. Курс лечения зависит от особенностей травмы, индивидуальных ресурсов организма.

Причины и виды повреждений

Перелом ребра — это очень распространенная травма после повреждений конечностей. Разрушение целостности кости возникает после следующих событий:

падений;
сдавливания грудной клетки;
сильных ударов;
транспортных происшествий.

Множественные переломы приводят к образованию отломков с острыми краями, повреждающими соседние органы. Вследствие смещения фрагментов кости риск осложнений возрастает многократно.

В пожилом возрасте эластичность тканей снижается. Незначительное столкновение или падение приводит к травматическим переломам ребер.

Получение травмы может стать следствием хронического заболевания, снижающего прочность костей:

остеопороза;
остеомиелита и др.

Переломы, полученные вследствие внутренних заболеваний организма, называют патологическими.

По характеру травмы различают повреждения ребер:

прямые — разрушение кости в месте приложения силы;
непрямые — по бокам от места силового воздействия, например, при сдавливании с двух сторон.

Виды повреждений классифицируют на основе разных признаков:

локализации перелома — слева, справа, спереди, сзади, внизу и др.;
сложности травмы — неполный, полный перелом, множественный, оскольчатый;
характеру перелома — открытый, закрытый;
причины — механическое воздействие, компрессия, патология.

Особую угрозу здоровью несет двойной перелом с образованием свободного отломка — флотирующий (окончатый) перелом. Риск осложнений многократно возрастает.

Симптомы травмы

Ряд признаков, отражающих состояние пострадавшего, зависит от степени тяжести травмы, вовлечении в зону поражения не только ребер, но и ближайших органов, сосудов, нервов. Основная задача в оказании доврачебной помощи — вызвать медиков, бригаду неотложки.

Признаки перелома ребер

Клиническая картина травмы ребер характеризуется яркими симптомами:

сильной боли;
затрудненного (поверхностного) дыхания;
деформации грудной клетки;
крепитации;
отека.

Двигательная активность усиливает остроту болевых ощущений — это объясняется тем, что отломки воздействуют на нервные окончания. Переломы в передней части реберного каркаса сопровождаются более интенсивными болями, в задней части — слабыми ощущениями дискомфорта, так как в процессе дыхания ребра в данной области менее подвижны.

Подозрение на перелом ребра у ребенка может возникнуть, если после падения или другого травмирующего фактора появляются жалобы на боль и кашель. Кости детей эластичны, поэтому частота повреждений значительно ниже.

Причина поверхностного дыхания — в болевом барьере. Пострадавший не рискует глубоко дышать из-за острой рези в груди, вследствие чего поврежденная сторона отстает в дыхании, появляется синдром прерванного вдоха, нарушается частота дыхания. Межреберные промежутки смещаются, что наглядно проявляется у лиц с худощавым телосложением. Характерный хруст от трения поврежденных костей может сопровождать движения пострадавшего. На месте травмы появляется отек мягких тканей, возможна гематома.

Типичная поза с охватом руками больного места и соответствующим наклоном свидетельствует о стремлении пациента занять положение, в котором грудная клетка не подвержена движению.

Признаки перелома с осложнением

Множественные переломы ребер на практике связаны с неизбежными осложнениями.

Первые симптомы тяжелых травм:

обильное кровотечение;
кровохарканье;
подкожная эмфизема;
резкое нарушение дыхания;
учащение пульса;
падение давления;
сильно выраженная бледность кожи.

Сигналы опасности свидетельствуют о поражениях крупных сосудов и соседних органов:

легких;
сердечной мышцы;
печени;
селезенки;
почек и др.

Пострадавшему требуется неотложная медицинская помощь. Промедление в несколько часов приводит к тяжелым увечьям или гибели пострадавшего.

Осложнения

Переломы ребер без последующих осложнений угрозы жизни не представляют. Самые простые, одиночные повреждения, лечатся в домашних условиях, пострадавшие получают хороший прогноз в процессе восстановления.

Состояние пострадавшего с неясным сознанием, головокружением, невыносимой болью, сильным кровотечением — признаки тяжелой патологии.

Осложнения возникают вследствие ограничения дыхательной деятельности и недостатка клеточного питания кислородом.

Наиболее распространенные последствия после повреждения ребер:

подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке. Проявляется в характерной вздутости и скрипе при нажатии;
пневмоторакс — наполнение воздухом области плевры. Возникает отрывистый кашель, посинение кожи, частый пульс, набухание вен на шее. Устраняют пневмоторакс с помощью пункции в стационаре;
гемоторакс — скопление крови в области плевры. Тахикардия, снижение давления сигнализируют о срочности госпитализации;
инфицирование органов — воспалительные процессы возникают по причине недостатка поступления кислорода. Температура тела повышается при наличии очага воспаления. Длительное проявление данного симптома свидетельствует о развитии осложнения. Предупредить возникновение пневмонии, трахеита, бронхита можно назначением препаратов пенициллинового ряда.

Осложнение может выражаться в сочетанной форме — это представляет особую угрозу жизнедеятельности организма. Так, скопление в грудной полости одновременно крови, воздуха приводит к полному спадению поврежденного легкого.

Сигналом опасного состояния является дыхательная недостаточность, возникновение которой связано с западением фрагментов реберной кости после переломов. Грудная клетка при этом становится ассиметричной. Срочная медицинская помощь обязательна.

Доврачебная помощь

Важное условие в оказании первой помощи — осознание, что следует делать при переломе ребер, а чего предпринимать нельзя. Многие осложнения возникают как следствия неправильных действий пострадавшего и близких людей.

Полезные советы заключаются в следующем:

нужно обездвижить пострадавшего в полусидячей позе либо уложить в кровать на травмированную сторону;
предложить препарат-анальгетик для облегчения дыхания;
остановить кровотечение холодом.

Самое главное — вызвать бригаду медиков для оказания квалифицированной помощи.

В случае самостоятельной транспортировки больного нужно выбрать полусидячее положение с опорой на твердую поверхность. Подложенный под спину валик из одежды или одеяла поможет занять максимально удобную позу.

Лечение

На основе медицинского осмотра, изучения анамнеза, жалоб пострадавшего и аппаратного обследования осуществляется диагностика повреждения.

Терапия единичных переломов

Единичные травмы, 1−2 перелома без осложнений, подлежат лечению в домашних условиях.

Терапевтический курс состоит из следующих процедур:

приема обезболивающих препаратов и отхаркивающих средств;
иммобилизации посредством перевязок, применения бандажа или пластыря.

Лечение множественных травм

В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство для жизнеобеспечения работы всего организма:

при открытых переломах;
попадании в рану инородных тел;
скоплении крови, воздуха в плевральной области;
сильном кровотечении и т. д.

На первом этапе проводят удаление скоплений жидкости, газов, проводят мероприятия для восстановления легочной вентиляции, нормального дыхания.

Задачей травматологов является фиксация отломков для заживления. Специальные приспособления служат креплениями для костей ребер: пластины; спицы. Шины либо удаляют после появления костной мозоли, либо сохраняют в организме без причинения вреда.

Сложные переломы со смещением фрагментов кости, повреждением других органов подлежат лечению исключительно в условиях стационара.

Лекарственная терапия сопровождает лечение переломов.

Пациент принимает комплекс препаратов:

обезболивающих;
противовоспалительных;
витаминных и насыщенных минералами;
хондопротекторов.

Народные методы лечения применяются как дополнительные к основному курсу терапии. Специалисты не опровергают их пользу на стадии заживления. Прием настоев, натирания, прикладывание компрессов на основе натуральных компонентов снимают боль, усиливают кровообращение, питание тканей в зоне поражения.

Восстановление

Продолжительность лечения напрямую зависит от характера травмы, особенностей организма пострадавшего, наличия осложнений. Заживление переломов у детей и подростков длится примерно 2−3 недели, у лиц среднего возраста — 3−4 недели, пожилых и ослабленных людей — до 7 недель.

Процесс восстановления включает основные стадии:

формирование остеоидной мозоли;
регенерация костной ткани.

Увеличение физических нагрузок должно быть постепенным, без резких движений и ношения тяжестей. Спортивная деятельность допускается только после консультации с врачом.

Большую роль играет питание в период восстановления. Сбалансированная пища с микроэлементами и витаминами ускоряет процесс срастания костей. В рацион рекомендуют включать продукты с высоким содержанием кальция, белка — молочные продукты, рыба, орехи, овощи.

Важную роль в процессе выздоровления играют специальные дыхательные упражнения, физиопроцедуры, занятия ЛФК, прогулки на свежем воздухе и здоровый образ жизни в целом.

Удобная одежда из натуральных материалов способствует комфортному состоянию, если она не сковывает движения, пропускает воздух, не создает трудностей в переодевании.

Ночной отдых рекомендуется проводить лежа на спине с приподнятой головой, иногда в полусидящем положении.

Совместные усилия лечащего врача и пациента, соблюдение условий и предписаний помогут вернуться пострадавшему в привычный образ жизни и забыть о переломе ребер.

Источник