Бассейн после компрессионного перелома

При переломах позвоночника после периода полной разгрузки
позвоночника путем организации специального режима (положение больного лежа на
постели со щитом или на реклинационной кроватке) возникает необходимость
мобилизации позвоночника, восстановления его силовых качеств, выносливости к
статической и динамической нагрузке, общей работоспособности организма
больного.

В общем комплексе средств, применяемых для решения этих задач, одним из
ведущих является гидрокинезотерапия (физические упражнения в
воде, подводный массаж, тренировка в ходьбе в воде, плавание). Показания к
применению функциональной гидротерапии и сроки ее начала определяются рядом
условий:

• возрастом больного,
• локализацией и характером перелома; заинтересованностью нервной системы;
• способом травматологического лечения.

Гидрокинезотерапия широко используется при повреждениях
позвоночника у детей в ранние сроки (1-1 ½ мес после травмы), у больных молодого
возраста и, крайне ограниченно, у больных старшего возраста в более поздние
сроки (не ранее 2 мес после травмы) в соответствии со строгим индивидуально
установленным для больного температурным режимом воды.

Больным не противопоказано плавание в бассейне в более ранние сроки
после компрессионного перелома при условии их правильной транспортировки из
палаты в бассейн и доставки обратно на каталке в положении лежа, без сгибания
позвоночника, и умении больного плавать. Физические упражнения в воде особенно
показаны при более выраженных морфологических изменениях — значительной
компрессии позвонка или повреждении нескольких позвонков и локализации перелома
в поясничном и грудном отделах позвоночника. Мы имеем положительный опыт
применения физических упражнений в воде и плавания с хорошим общеукрепляющим
эффектом при множественных и недостаточно стабильных компрессионных переломах
позвоночника с использованием специального полиэтиленового корсета (см. рис. 28), фиксирующего позвоночник. Благодаря
наличию корсета больные могут плавать в бассейне без боязни ухудшить
анатомические взаимоотношения в зоне перелома.

Особенно показаны физические упражнения в воде при травмах
позвоночника, сопровождающихся повреждением  спинного мозга, в связи с
наличием у больных глубоких парезов и пара личей, требующих активного
восстановительного лечения.

Определенное влияние на показания к использованию и срок начала
гидрокинезотерапии оказывает метод травматологического лечения больного: при
функциональном методе лечения двигательная функция позвоночника менее нарушена,
в то время как при способе постепенной реклинации позвоночника с последующим
назначением корсета и особенно при методике раннего применения корсета
функциональные нарушения более выражены. Продолжительное ношение корсета
приводит к возникновению у взрослых больных вторичных изменений в позвоночнике,
проявляющихся мышечной слабостью, ограничением движений, снижением
амортизационных качеств, статической выносливости и пластичности позвоночника, а
у детей — с отклонениями в осанке (формирование кругловогнутой спины).

Задачи гидрокинезотерапии определяются характером
функциональных расстройств, наблюдавшихся у больных после компрессионных
переломов. Методика применения гидрокинезотерапии дифференцируется в зависимости
от наличия или отсутствия объективных неврологических симптомов, указывающих на
повреждение спинного мозга.

При компрессионных переломах позвоночника без клинических признаков
корешковых расстройств и повреждения спинного мозга функциональные нарушения
выражаются в ограничении амплитуды движений позвоночника, снижении функции мышц,
поддерживающих позвоночник, и в некоторых случаях — болевым синдромом
(локализованные болевые ощущения в позвоночнике, возникающие при движениях
туловищем и связанные с его ригидностью или зависящие от травматизации хрящевого
диска).

Больные в условиях лечебного бассейна (в травмотологической клинике, больнице
восстановительного профиля, санатории) выполняют группу физических упражнений
стоя, плавательные движения у бортика бассейна, придерживаясь руками за
поручень, и занимаются плаванием.

Стоя по грудь в воде в исходном положении руки на пояс (а позже на затылок),
расставив ноги врозь, больные производят следующие активные движения: боковые
наклоны, повороты туловища, разгибание туловища. В ранние сроки ограничивают
наклон туловища вперед, а круговые движения туловища производят с акцентом на
разгибание в поясничном отделе. Эта группа упражнений в воде предназначена в
основном для увеличения размаха движений туловищем.

У бортика бассейна, взявшись руками за поручень, в положении на груди и спине
больные выполняют различные плавательные движения ногами (работа ног стилем
«кроль», «брасс»), а также скрещивание ног и движения ими, имитирующие езду на
велосипеде. Необходимо   следить за правильным (прогнутым) положением
туловища без сгибания вперед, чему может помочь надувной круг, фиксируемый в
надтазовой области. Эти упражнения используются с целью укрепления мышц спины и
живота. С той же целью могут быть применены упражнения из исходного положения
стоя с гантелями из пенопласта в руках или ручными ластами, создающими вихревые
потоки воды, а именно повороты туловища, попеременный вынос рук вперед и назад,
приведение рук к туловищу.

Плавание на груди для предупреждения сгибания туловища лучше проводить,
взявшись руками за край плотика. Необходимая степень экстензии позвоночника
достигается при плавании на спине вольным стилем или стилем «брасс». Занятия
плаванием, начатые в лечебном бассейне, полезны больным на протяжении
длительного срока и могут быть продолжены в спортивном бассейне или открытом
водоеме.

При компрессионных переломах отдельных позвонков страдает в определенной мере
функция диска (что может проявиться болевым синдромом или протекать
бессимптомно). В связи с этим больным после компрессионного перелома для
предупреждения развития и прогрессирования патологических изменений в
межпозвоночном хряще показаны вытягивающие упражнения в воде (больной выполняет
полувис, взявшись руками за бортик или поручень, или вис на трапеции).
Пребывание в теплой воде в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики в воде
ведет к устранению болевых ощущений в позвоночнике.

У лиц среднего возраста при компрессионных переломах позвоночника, нередко
возникающих на фоне остеохондроза, болевые ощущения могут быть более стойкими.
Это служит показанием к применению подводного массажа мышц спины с небольшой
величиной давления воды (1—1,5 ат), длительностью до 10 мин, через день или
ежедневно, с использованием плоского наконечника или наконечника большого
диаметра (0,8 см) при температуре воды 36—37 °С.

Приводим комплекс специальных упражнений при компрессионных переломах без
неврологической симптоматики.

Комплекс специальных физических упражнений в воде для больных после
компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника

• 1-е упражнение. Исходное положение (И.П.) — стоя в воде ноги врозь, руки
  на пояс; попеременные наклоны туловища вправо и влево (3—4 раза в каждую
  сторону в медленном темпе).
• 2-е упражнение. И.П. — стоя в воде, руки на затылок; попеременные повороты
  туловища вправо и влево (3—4 раза в каждую сторону).
• 3-е упражнение. И.П. — стоя в воде, руки вдоль тела, разгибание туловища
  назад с одновременным отведением рук назад (4—5 раз).
• 4-е упражнение. И.П. — стоя в воде, взявшись руками за бортик бассейна;
  полуприседание, стремясь растянуть позвоночник (3—4 раза).
• 5-е упражнение. И.П. — стоя в воде с пенопластовыми (водными) гантелями в
  рука»; попеременное поднимание правой и левой руки в воде, сведение и
  разведение рук (6—8 раз).
• 6-е упражнение. И.П.— на спине, взявшись руками за поручень; работа ногами
  вольным стилем (8—10 движений).
• 7-е упражнение. И.П.— на груди, взявшись руками за поручень; работа ног
  стилем «брасс» (8—10 движений).
• 8-е упражнение. Плавание с работой ног стилем «брасс», взявшись руками за
  край плотика (25—50 м).
• 9-е упражнение. Плавание на спине вольным стилем (25—50 м).

При нарушении функций спинного мозга у больных после компрессионных переломов
позвонков в зависимости от степени его сдавления наблюдаются локализованные
нарушения двигательной функции (например, парез мышц, периферических отделов
нижних конечностей) или глубокие распространенные параличи (геми-, пара- и
тетрапарёзы и параличи), нередко сопровождающиеся нарушением тазовых функций
(мочеиспускание, дефекация).

Общие задачи восстановительного лечения (а следовательно, задачи
гидрокинезотерапии) у группы «спинальных» больных следующие:

• улучшение условий кровообращения и трофики тканей;
• предупреждение развития вторичных изменений в суставах, приводящих к их
  тугоподвижности;
• улучшение функции паретичных мышц и расслабление спастически напряженных
  мышц;
• улучшение статических и локомоторных функций;
• оказание положительного влияния на психику больных.

С учетом перечисленных задач желательно использование двух групп физических
упражнений в гидрокинезотерапевтической ванне и бассейне.

Клиническая картина, наблюдающаяся у больных после повреждения спинного
мозга, зависит от уровня и глубины его поражения. При травме нижнешейного отдела
спинного мозга возникает вялый паралич верхних конечностей и спастический —
нижних; при повреждении грудного и верхнепоясничного отделов спинного мозга
развивается спастический паралич нижних конечностей; травматизация
нижнепоясничного отдела спинного мозга, его конуса и конского хвоста ведет к
вялому параличу нижних конечностей.

При определении методики проведения гидрокинезотерапии следует учитывать
обратимость изменений в спинном мозге (В. М. Угрюмов): у одних больных после
устранения сдавления спинного мозга оперативным путем наблюдается восстановление
его функций, у других больных восстанавливается лишь часть нарушенных функций.
При анатомическом перерыве спинного мозга расстройства его функции носят
необратимый характер.

Гидрокинезотерапия целесообразна у больных с обратимыми изменениями функций
спинного мозга. У больных с необратимыми изменениями улучшение
опорнодвигательной функции нижних конечностей может быть достигнуто путем
развития компенсаторных приспособлений (например, восстановление выноса ноги
вперед при ходьбе в ортопедическом аппарате за счет поворота таза и
туловища).

Учитывая многообразие клинической картины, наблюдающейся у больных с травмой
спинного мозга, зависящей от уровня поражения, течения восстановительных и
компенсаторных процессов, срока с момента повреждения, приводим лишь общий план
проведения гидрокинезотерапии.

Гидрокинезотерапия может быть использована наиболее широко в позднем периоде
травматической болезни спинного мозга (4—12 мес и более после травмы).
Независимо от характера нарушений функций, наблюдающихся у больных, для
сохранения амплитуды движений в суставах производят пассивные упражнения в воде.
При параличе нижних конечностей выполняют следующие основные пассивные движения
в суставах — сгибание одновременно в тазобедренном и коленном суставах,
отведение и приведение в тазобедренных суставах, сгибание и разгибание,
приведение и отведение в голеностопных суставах. Сохранение пассивной
подвижности в суставах, предупреждение развития контрактур необходимы в связи с
возможностью снабжения больного ортопедическими аппаратами для стабилизации
суставов.

При наличии спастического паралича нижних конечностей движения производят в
медленном темпе с постепенным нарастанием усилия, по возможности полной
амплитуды (при температуре воды не ниже 36—37 °С). Спастическое напряжение мышц
снижает предварительный непродолжительный (5— 10 мин) ручной и аппаратный
подводный массаж нижних конечностей (приемы легкого поглаживания и
вибрации).

При сохранении активных движений в суставах нижних конечностей (наличие
обратимых изменений) для выявления и развития функции мышц используются активные
движения в воде облегченного характера. Выполнению совершаемых больным движений
способствует поддержка конечности инструктором, а также использование
соответствующих исходных положений. В частности, активное разгибание в коленном
суставе облегчается в положении больного на боку со слегка согнутым
тазобедренным суставом, разгибание в голеностопном суставе и отведение бедра
удается лучше при согнутом коленном суставе и др.

Бассейн создает хорошие условия для тренировки у больных с нарушением
стабильности позвоночника и суставов статических функций нижних конечностей и
позвоночника (в связи со снижением влияния сил гравитации в водной среде), а
также способности переносить массу тела с одной ноги на другую, пассивно
замыкать суставы и перемещать тело. Вертикальное положение тела способствует
развитию компенсаторных механизмов, необходимых для осуществления локомоторных
функций. В водной среде легче восстанавливается циклический, автоматизированный
стереотип ходьбы. При параличах нижних конечностей воспитание перечисленных
функциональных качеств у больного служит хорошей подготовкой к пользованию
ортопедическими аппаратами или к ходьбе без внешней поддержки суставов.

У больного, опирающегося на поручни или пенопластовые плотики, вначале
вырабатывается способность «переминаться», попеременно перенося массу тела то на
правую, то на левую ногу. Для пассивного замыкания суставов нижних конечностей
больной должен, прогнув ноги в коленных суставах, отклонить туловище назад. В
дальнейшем стремятся выработать у больного умение сохранять равновесие тела в
воде и выносить ногу вперед за счет компенсаторного поворота туловища и
таза.

В процессе воспитания навыка ходьбы в воде вначале могут быть использованы
вспомогательные средства для фиксации суставов (тутор из полиэтилена, резиновый
наколенник) и приспособления для внешней опоры (поручни, костыли, трость,
пенопластовые поплавки). Для компенсаторного укрепления мышц верхних
конечностей, необходимого для ходьбы с дополнительной опорой, используются
упражнения с водными гантелями из пенопласта.

При определенной степени восстановления двигательной функции нижних
конечностей проводится тренировка в ходьбе в воде (желательно в специально
предназначенном для этой цели узком длинном бассейне).

Укрепление мышц нижних, верхних конечностей, туловища достигается при наличии
у больных соответствующих функциональных возможностей также в процессе плавания
(температура воды в плавательном бассейне при спастических явлениях в мышцах
должна быть не ниже 32—30 °С). При парапарезах нижних конечностей лучше
проводить обучение плаванию в положении на спине, дающем возможность сохранить
более выпрямленное положение ног.

Нельзя забывать о положительном влиянии на психику этих тяжелобольных
пребывания в воде с возможностью (без посторонней поддержки!) плавания. Это
вселяет в больного надежду на выздоровление, способствует более активному
участию его в процессе лечения.

При длительно сохраняющихся отеках ног, артропатии, контрактурах, а также
положительной динамике течения восстановительных процессов показан подводный
струевой избирательный массаж суставов и мышц (чаще нижних конечностей) при
давлении 0,5—1 ат, насыщении струи воды воздухом при отеках, длительности 10—12
мин. Применяют приемы «поглаживания», «разминания».

При наличии у больного ограничения движений в суставах и контрактурах
целесообразно закончить процедуру подводного массажа в ванне коррекцией
положением в воде, используя описанную нами выше методику.