Через и надмыщелковые переломы плечевой кости
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип — надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Три вида переломов
Надмыщелковые переломы плеча являются наиболее распространенными переломами у детей и подростков и редко встречаются после 20 лет. Линия перелома обычно бывает косая, направляясь от передней поверхности кости вверх и назад, а нижний отломанный фрагмент кости смещается кзади (рис. 213).
Рис. 213. При надмыщелковом переломе малый фрагмент обычно смещен назад; после вытяжения это смещение устраняется сгибанием локтевого сустава.
Во время натяжения и сгибания локтя происходит репозиция смещенного отломка. В связи с косым направлением перелома репозиция остается устойчивой.
Реже встречаются надмыщелковые переломы плеча, при которых линия перелома идет в обратном направлении. При этих переломах дистальный отломок смещается кпереди и его смещение увеличивается при сгибании локтевого сустава (рис. 214).
Рис. 214. Иногда происходит смещение вперед нижнего фрагмента. После вытяжения сустав следует разогнуть.
Отсюда ясно, что было бы ошибкой все надмыщелковые переломы лечить в положении сгибания. Это положение локтевого сустава показано при обычных надмыщелковых переломах плеча со смещением периферического отломка кзади, но при противоположных видах переломов при смещениях периферического отломка кпереди локтевой сустав должен быть фиксирован в положении разгибания.
Важность точной репозиции
Разгибание локтя ограничивается блокированием локтевого отростка в суставной впадине плеча. Если нижний конец плеча, в котором на задней поверхности находится локтевая ямка для суставного отростка, наклоняется вперед на 30°, то прежде чем восстанавливается нормальное разгибание сустава, происходит блокада сустава на 30°. Таким образом, угловое искривление плечевой кости, вследствие отклонения кпереди нижнего фрагмента, соответствует степени ограничения разгибания. К тому же, если наступает срастание перелома и остается боковое смещение периферического фрагмента, то предплечье вместе с фрагментом смещается кнаружи и образуется соответствующая степень cubitus valgus или cubitus varus. Лишь в очень раннем возрасте эта угловая деформация исправляется с ростом кости. Абсорбция костных разрастаний может сделать смещение менее заметным на рентгенограмме, но ограничение сгибания и разгибания вследствие углового искривления у взрослых остается. Все надмыщелковые переломы следует репонировать очень точно. Небольшое боковое смещение не имеет существенного значения, но не должно остаться даже намека на угловое смещение кпереди, кзади или вбок.
Ручная репозиция
Обычно значительный отек сустава затрудняет исследование костных контуров и в этих условиях добиться точной репозиции в первый раз не всегда возможно. Приходится производить повторную, а в наиболее трудных случаях и многократную репозицию. Но и в этих случаях все же можно обойтись без скелетного вытяжения или оперативной репозиции, которые часто влекут за собой контрактуру суставной капсулы и тугоподвижность сустава. Репозицию осуществляют под общим наркозом. Передвижной рентгеновский аппарат позволяет под рентгенологическим контролем произвести несколько манипуляций анестезированному больному.
Наиболее важным моментом ручной репозиции является вытяжение по продольной оси конечности. Не следует производить форсированные сгибания в локтевом суставе без натяжения, потому что они не дают возможности произвести репозицию и могут вызвать повреждение сосудов и нервов.
Одной рукой хирург захватывает область лучезапястного сустава больного и производит непрерывное вытяжение. Большой палец другой руки помещают на переднюю поверхность проксимального фрагмента, а остальные пальцы позади дистального фрагмента. При вытяжении малый фрагмент плеча отталкивают кпереди и локтевой сустав сгибают до угла 45° (рис. 215).
Рис. 215. Репозиция надмыщелкового перелома плеча вытяжением за предплечье и сгибанием локтевого сустава примерно до угла 45° (1). Затем непосредственным надавливанием (2), которое продолжают во время наложения задней гипсовой лонгеты, корригируют латеральное смещение (3).
Репозиция бокового смещения
При репозиции бокового смещения (рис. 216) ассистент охватывает кисть и лучезапястный сустав и удерживает локоть в положении сгибания.
Рис. 216. Надмыщелковый перелом с задним и наружным смещением (1). Вид до и после ручной репозиции и иммобилизации. Обратить внимание на костеобразование под надкостницей, которая была отделена на наружной стороне диафиза (2).
Хирург производит прямое давление одной рукой со стороны нижнего фрагмента, а другой — с противоположной стороны на смещенный отломок.
Наложение гипсовой лонгеты
Если на рентгенограмме видно, что смещение не полностью корригировано, то производят дальнейшее боковое или передне-заднее давление до получения точной репозиции. Восстановление кровообращения, проверяют по наличию пульса и капиллярному наполнению при сдавливании мякоти пальцев. Если отек так резок, что сгибание под углом даже 30° сдавливает сосуды впереди сустава, то степень сгибания уменьшают и, если требуется, иммобилизуют конечность под прямым углом. Для предупреждения бокового смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету достаточной глубины. Область лучезапястного сустава поддерживают при помощи повязки с воротником и манжетой.
Последующее лечение
При значительном отеке локтевого сустава в момент репозиции необходимо через 1 неделю сделать контрольный снимок. При уменьшении отека увеличивают сгибание до оптимального положения под углом 45° и накладывают новую гипсовую повязку. Никогда не следует производить сгибание под таким острым углом, чтобы кисть находилась в соприкосновении с плечом, ибо при этом нарушается кровообращение конечности.
Активные упражнения
пальцев и плечевого сустава назначают сразу. Повязка с воротником и манжетой не мешает больному производить отведение в плечевом суставе. Польза таких упражнений, особенно у пожилых субъектов, является еще одним основанием для применения гипсовой лонгеты. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и конечность подвешивают на обычной косынке еще на 1 неделю. Через определенные промежутки времени косынку снимают и проводят упражнения локтевого сустава. Совершенно противопоказаны массаж и пассивные упражнения суставов.
Осложнения.
Первичными осложнениями, встречающимися при надмыщелковых переломах плеча, являются фолькманновская ишемическая контрактура вследствие контузии плечевой артерии и первичное повреждение локтевого, срединного и плечевого нервов. Вторичные повреждения сосудов могут произойти вследствие форсированного сгибания локтя и применения тугой гипсовой повязки. Пассивные растяжения сустава могут вызвать постоянную тугоподвижность его, оссифицирующий миозит и вторичные повреждения нервов.
Прогноз
при надмыщелковых переломах хороший. Даже при значительном смещении и большом отеке сустава обычно можно добиться достаточного восстановления движений локтя. Основным моментом лечения является полная репозиция без применения скелетного вытяжения и оперативного вмешательства. Критерием служит восстановление движений в нормальные сроки, даже если для достижения окончательного результата потребуется несколько месяцев. Необходимо избегать пассивных растяжений и массажа, способствующих образованию сращений.
Неправильное сращение надмыщелковых переломов
При надмыщелковых переломах со смещением 2-3-недельной давности можно сделать попытку ручной репозиции. Она может и не дать вполне точного сопоставления отломков, но важно восстановить их ось (рис. 217).
Рис. 217. При свежих надмыщелковых переломах плеча всегда важно устранить смещение под углом, которое может вызвать постоянные cubitus valgus, cubitus varus или ограничение движений сгибания и разгибания. При боковом смещении фрагментов без образования угла в процессе срастания костей произойдет выпрямление. При данном тяжелом надмыщелковом переломе (1) репозиция была не вполне точной, но остаточное смещение не было угловым (2). Поскольку имелось обширное повреждение мягких тканей и сосудов, решено было оставить это смещение неисправленным п расчете на то, что со временем кости срастутся правильно. Рентгенограммы, сделанные через 3 месяца (3) и через полтора года после травмы (4), показывают как хорошо восстановилась форма кости. Это было возможно потому, что нарушение сопоставления фрагментов, вызванное их смещением, не было осложнено искривлением под углом.
Дистальный фрагмент срастается при некотором смещении кзади и в сторону от диафиза плеча, если при сопоставлении ось его совпадает с плечевой костью. В этих случаях деформация не будет выражена и возможно восстановление полного объема движений. У детей по мере роста выступающий конец проксимального фрагмента постепенно абсорбируется.
Оперативная репозиция или поздняя остеотомия
При переломах более чем 3-недельной давности возможны две линии поведения:
- немедленная оперативная репозиция;
- поздняя остеотомия.
При оперативной репозиции обнажают место перелома, удаляют мозоль и производят открытую репозицию. Такая операция нередко является трудной и связана с необходимостью разделения обширных сращений, что вызывает дальнейшее образование спаек, контрактуру суставной капсулы, оссификацию поднадкостничной гематомы. Хорошего восстановления объема движений достичь обычно не удается. Другой выход — дать перелому срастись в смещенном положении и через несколько месяцев, когда восстановится больший объем движений, произвести надмыщелковую остеотомию для исправления углового искривления или для восстановления сгибания и разгибания, которые были утрачены вследствие смещения периферического фрагмента кзади или кпереди.
Поздняя остеотомия является несложной операцией, не связанной с необходимостью широкого разделения тканей вокруг сустава, и потому не влечет за собой контрактуры суставной капсулы и околосуставной оссификации.
Остеотомия по поводу cubitus valgus
При восстановлении нормальных движений остеотомию проводят лишь для исправления положения cubitus valgus и cubitus varus. После операции конечность иммобилизуют в разгибании. При таком положении нетрудно определить угол искривления и исправить его. Если локоть находится в положении сгибания, то степень смещения малого нижнего отломка определить трудно и также трудно репонировать его, особенно в связи с тем, что этот фрагмент имеет склонность перемещаться кзади к своему первоначальному положению.
Иммобилизация сустава в положении сгибания не мешает дальнейшему восстановлению движений.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник