Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости
На лечении находилось 40 больных с застарелыми чрезcиндесмозными переломами малоберцовой кости, из них — 22 мужчин и 18 женщин в возрасте 21-83 лет. Средний срок давности травмы 27,8 дня.
Из них:
В1 — перелом малоберцовой кости — 17 чел.;
В2 — с повреждением медиальных структур — 15 чел;
ВЗ — с повреждением медиальных структур и переломом заднего края большеберцовой кости — 8 чел.
Всем пострадавшим на предыдущем этапе дважды выполнена закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, 13 больным репозиция повторена трижды.
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с наступившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением отломков после первичной репозиции.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась отеком, цианозом поврежденной конечности, смещением наружной лодыжки кнаружи в пределах 6—10 мм. На такую же величину был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность укладывали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию 22 больным удалось выполнить в шарнирно-дистракционном аппарате, а 18 пациентам с использованием аппарата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Средний срок остеосинтеза после травмы составил 31 день.
Средний срок стационарного лечения составил 70 дней. К моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппарате составил 87 дней. Объем движений при выписке в среднем 80/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. У одного больного было отмечено вторичное смещение наружной лодыжки через 3 месяца после операции, что потребовало проведения дополнительно 2-х спиц с упорами и увеличения срока фиксации в аппарате до 4 месяцев. Средний срок восстановления трудоспособности — 115,6 дня. Большинство пациентов вернулось к прежнему труду.
Клинический пример: перелом малоберцовой кости
Больная М., 38 лет. (История болезни 2759/97). Поступила в ЦИТО по поводу чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, застарелого разрыва дистального межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, застарелого подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В1) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в правом голеностопном суставе. Движения в правом голеностопном суставе 80—100 градусов, болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 33 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломка малоберцовой кости с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы, устранение избыточного межберцового диастаза. Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 85—115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур (Тип В2)
Больная Д., 32 лет И/б 1396. Поступила в ДИТО по поводу перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В2) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правой нижней конечности, движения в правом голеностопном суставе 90-100 градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна. Через 34 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы. Фиксация в аппарате в течение 3 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур и заднего края большеберцовой кости (Тип ВЗ)
Больной 3., 32 года. (И. бол. 1890/97) Поступил в ЦИТО по поводу открытого чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, разрыва дистального межберцового синдесмоза, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип ВЗ) 2-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правого голеностопного сустава. По передней поверхности — гранулирующая рана 3/5 см — последствие химического ожога кислотой. Объем движений не проверялся. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 20 дней после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, проведена репозиция медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости. На суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работает по специальности
Источник
Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета. Пик таких перелом приходится на зимний период.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Анатомия голеностопного сустава
Голеностопный сустав состоит из 3-х взаимосвязанных костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной.
Большеберцовая кость – основная в голеностопном суставе, образует медиальную, или внутреннюю, лодыжку. Малоберцовая кость – образует латеральную или наружную лодыжку; она меньшего размера и расположена параллельно большеберцовой.
Лодыжки – это окончания малоберцовой и большеберцовой костей в виде костных выступов с наружной и внутренней стороны голеностопного сустава. Эти кости формируют вилку, которая охватывает с трех сторон таранную кость. Суставная капсула представляет собой плотную мембрану с синовиальной жидкостью внутри, которая обеспечивает безупречное скольжение костей относительно друг друга.
Анатомия голеностопного сустава
Правильную работу голеностопного сустава обеспечивает целый комплекс связок, удерживая костные структуры в нужном анатомическом положении. Это дельтовидная, пяточно-малоберцовая, задняя и передняя таранно-малоберцовые связки, а также связки капсулы. Кроме того, малоберцовая и большеберцовая кости фиксированы между собой мощными связками – межберцовым синдесмозом.
Связки голеностопного сустава
Виды повреждений
Травмы голеностопного сустава возникают при нагрузке, превышающей предел прочности составляющих его структур – связок и костей.
Переломы лодыжек в основном возникают при непрямом механизме травмы: подвертывание стопы с одномоментной внезапной нагрузкой на ось конечности. Прямой механизм встречается реже: удар транспортным средством, спортивные игры, падение на ногу тяжелого предмета.
Основные механизмы травм
В зависимости от механизма травмы, выделяют:
- пронационные переломы, которые возникают при сильном повороте стопы кнаружи с отведением ее вниз. При таком виде перелома происходит сильное натяжение дельтовидной связки. Ввиду того, что связка очень крепкая и сама не рвется, она может оторвать верхушку лодыжки или всю внутреннюю лодыжку. Таранная кость под тяжестью тела упирается в наружную лодыжку и может сломать ее на уровне голеностопного сустава, либо выше. Одновременно может разорваться или оторваться вместе с костной пластиной межберцовая связка. Иногда таранная кость подвертывается боком и внедряется между берцовыми костями, разрывая межберцовые связки и повреждая межкостную перепонку нижней половины голени;
Пронационное повреждение голеностопного сустава
- супинационные переломы происходят при подворачивании кнутри стопы с сильным поворотом ее вверх. При этом виде перелома пяточно-малоберцовая связка натягивается до возможного разрыва. Также может произойти надлом наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава или отрыв ее верхушки. Таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижне-внутренней частью большеберцовой кости. При продолжающемся воздействии происходит вывих стопы кнутри, а голень при этом смещается кнаружи;
Супинационное повреждение голеностопного сустава
Наиболее распространенной классификацией переломов лодыжек среди травматологов является разделение данных повреждений в зависимости от уровня повреждения малоберцовой кости относительно межберцовых связок голеностопного сустава. Выделяют подсиндесмозные, чрезсиндесмозные и надсиндесмозные повреждения. Данная классификация помогает выбрать оптимальный вариант лечения пациента и спланировать ход операции.
Классификация переломов голеностопного сустава: А — подсиндесмозные повреждения, В — чрезсиндесмозные, С — надсиндесмозные
Симптомы перелома лодыжек
- Боли в стопе.
Болевые ощущения особенно выражены при ходьбе и часто аналогичны характеру болей при переломах других костей. - Отек стопы.
В области перелома лодыжек в мягких тканях развивается отек, обусловленный скоплением жидкости и крови в мягких тканях, огружающих сустав. Скопление крови в суставе называется гемартроз. Кровоподтек появляется не сразу, распространяясь к пальцам вдоль края стопы. - Деформация стопы и голеностопного сустава.
- Невозможность опираться на ногу
Диагностика
Основным методом диагностики является рентгенография. Для уточнения характера перелома может быть использована компьютерная томография. Для обнаружения повреждения связок может быть использован метод УЗИ.
Рентгенография пациента с переломом лодыжек
Лечение
При переломе лодыжки лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативному лечению (без операции) подлежат переломы без смещения, стабильные переломы и изолированные переломы наружной лодыжки без повреждения дельтовидной связки. Также те случаи, когда пациент или конечность пациента не подлежат никаким оперативным вмешательствам.
Консервативные методы лечения включают в себя наложение закрытой репозиции с дальнейшим наложением гипсовой повязки. Лечение проводится на протяжении 3-6 недель. В дальнейшем назначается лечебная гимнастика, массаж, различный комплекс физиотерапевтических процедур, специальная обувь и ортопедические стельки.
Фиксирующая повязка при переломе лодыжек
Когда имеются повреждения, которые в значительной степени нарушают анатомию голеностопного сустава, возникают показания для операции. Для того, чтобы восстановить структуры сустава выполняется остеосинтез (соединение костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов). Это необходимо для исключения развития посттравматического артроза в голеностопном суставе. После операции дополнительное ношение гипсовой повязки, как правило, не требуется.
Рентгенограммы пациента с переломом лодыжек до и после оперативного лечения
Источник
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении травм голеностопного сустава приводящих к расширению межлодыжечной вилки, как при разрыве связок дистального межберцового синдесмоза, так и при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости.
При этом общепринятым способом лечения переломовывихов в голеностопном суставе, сопровождающихся повреждением дистального межберцового синдесмоза, является соединение берцовых костей между собой с помощью внешних фиксаторов (скобы, чрескостные аппараты и т.д.) и погружных фиксаторов (болт-стяжка, компрессирующий винт и т.д.), создающих компрессию в межберцовом сочленении (фиг. 1а и 1б) на уровне и выше дистального межберцового синдесмоза, что нередко приводит к пережатию вилки голеностопного сустава, образованию синостоза между большеберцовой и малоберцовой костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава (см. В.Н.Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. — Москва, 1971, стр. 134).
Этот способ принят за прототип.
Целью изобретения является избежать соединения берцовых костей между собой при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости (костном повреждении дистального межберцового синдесмоза), при котором межберцовые связки остаются не поврежденными.
Достижение поставленной цели осуществляют тем, что восстановление вилки голеностопного сустава при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости осуществляют без конструкций, стягивающих берцовые кости между собой, путем соединения отломков малоберцовой кости одним из вариантов остеосинтеза, возвратом точек прикрепления межберцовых связок и восстановления их взаиморасположения.
Сущность изобретения состоит в том, что при чрессиндесмозных переломах восстанавливается целостность только малоберцовой кости, это является достаточным для восстановления функции дистального межберцового синдесмоза и не требует других дополнительных вмешательств.
Для понимания сущности изобретения по данному способу необходимо знать механизм образования чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости.
При эверсионном движении стопы с элементами пронации таранная кость ротируется кнаружи вокруг продольной оси голени, осуществляет давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кзади. При этом передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает «конфликт усилий» в переднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Задненаружный блок таранной кости, упираясь в нависающую заднюю межберцовую связку, создает отрывающее действие на малоберцовую кость до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза (фиг.2а, 2б и 2в); представлены прямая (фиг.2а), боковая (фиг. 2б) и аксиальная (фиг.2в) проекции данного перелома.
Наружный отдел суставной вилки, являясь ключевым при данном механизме травмы, становится функционально несостоятельным из-за смещения лодыжечной части дистального конца малоберцовой кости и стопа, потеряв опору, легко смещается в наружном и заднем направлении.
Чрессиндесмозный перелом является костным повреждением дистального межберцового синдесмоза, при котором межберцовые связки остаются не поврежденными, но не состоятельными, в связи с перемещением их точек прикрепления (фиг. 2а, 2б и 2в). Возврат точек прикрепления связок (точность репозиции чрессиндесмозного перелома) восстанавливает функцию связок.
Таким образом, остеосинтез только малоберцовой кости восстанавливает функцию дистального межберцового синдесмоза, так как восстанавливается взаиморасположение не поврежденных межберцовых связок.
Способ осуществляется следующим образом.
Из наружного бокового разреза обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.).
Полное описание к примеру интрамедуллярного остеосинтеза малоберцовой кости, используемого в предлагаемом способе обходного восстановления дистального межберцового синдесмоза при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, дано авторами в заявке 99127484, на новизну которого в данной заявке авторы не претендуют.
После мобилизации дистального отломка малоберцовой кости, не производя его предварительной репозиции, через верхушку наружной лодыжки после предварительного формирования сверлом в ней канала, идущего субкортикально вдоль ее задненаружной стенки, прямым путем через сформированный канал наружной лодыжки вводится металлический стержень, максимально смещенный кзади и кнаружи относительно поперечного сечения малоберцовой кости на уровне дистального отломка. На фиг.3. показан первый этап осуществления способа динамического интрамедуллярного остеосинтеза чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости.
В положении наружной лодыжки, смещенной под углом, открытым кзади, металлический стержень вводится в костно-мозговой канал центрального отломка. На фиг.4. показан второй этап осуществления динамического интрамедуллярного остеосинтеза чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости.
В процессе введения гвоздя под воздействием его упругоэластической деформации происходит репозиция перелома малоберцовой кости. Асимметрично введенный стержень оказывает давление на наружную лодыжку в направлении кпереди и кнутри и упругому сопротивлению малоберцовой кости при смещении таранной кости кнаружи (фиг. 5).
Длина вводимого интрамедуллярного стержня, расположенного в центральном отломке, должна не менее пятикратно превышать длину дистального отломка малоберцовой кости. За счет упругоэластической деформации «хвостовой части» интрамедуллярного стержня, зажатого в костно-мозговом канале центрального отломка, создается постоянно действующая встречно-боковая направленная компрессия отломков малоберцовой кости и наружной лодыжки на таранную кость, восстанавливается ширина межлодыжечной вилки поврежденного голеностопного сустава. На фиг.5. показан третий этап завершения способа обходного восстановления дистального межберцового синдесмоза при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости: гемостаз, послойное ушивание раны, гипсовая повязка.
Остеосинтез малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок (фиг. 6а, 6б, 6в). Представлены прямая (фиг.6а), боковая (фиг.6б) и аксиальная (фиг. 6в) проекции чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости после выполненного интрамедуллярного остеосинтеза.
Восстановление дистального межберцового синдесмоза по разработанному способу осуществляют без стягивающих берцовые кости конструкций, травмирующих мягкие и костные структуры вокруг и в зоне дистального межберцового синдесмоза.
Предложенный способ обходного восстановления дистального межберцового синдесмоза при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.
Его применение не требует от оперирующего хирурга использования конструкций, стягивающих берцовые кости между собой (болт-стяжку, стягивающий винт и т.д.), позволяет сократить количество имплантантов, используемых для проведения остеосинтеза, снизить риск инфекционных осложнений, образование синостозов берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для обходного восстановления дистального межберцового синдесмоза при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости. Осуществляют восстановление дистального межберцового синдесмоза только путем остеосинтеза малоберцовой кости, при этом вводят интрамедуллярный стержень максимально смещенным кзади и кнаружи относительно поперечного сечения малоберцовой кости на уровне центрального отломка. 6 ил.
Способ обходного восстановления дистального межберцового синдесмоза при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, включающий остеосинтез малоберцовой кости интрамедуллярным стержнем, отличающийся тем, что восстановление дистального межберцового синдесмоза осуществляют только путем остеосинтеза малоберцовой кости, при этом вводят интрамедуллярный стержень максимально смещенным кзади и кнаружи относительно поперечного сечения малоберцовой кости на уровне дистального отломка.
Источник