Что делать при открытом переломе бедренной кости

Открытый перелом бедренной кости – это нарушение ее целостности, которое сопровождается повреждением кожных покровов и при котором образуется сообщение между областью перелома и внешней средой.

Это один из наиболее часто встречающихся видов открытых повреждений. Такая травма сопровождается выраженной болью, отеком и деформацией бедра. В области повреждения визуализируется рана мягких тканей, в которой нередко можно увидеть фрагменты кости.

Лечение такого открытого повреждения, как правило, комбинированное: сначала проводят первичную хирургическую обработку раны и иммобилизацию пострадавшей конечности, после заживления раны выполняют остеосинтез.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение и первая помощь при открытом переломе бедренной кости
9. Особенности лечения у детей
10. Профилактика
11. Прогноз

Общие данные

Открытый перелом бедренной кости считается тяжелым повреждением. Чем он выше, тем тяжелее.

Такая патология нередко диагностируется в сочетании с другими травмами – чаще всего это:

• закрытые переломы костей туловища, верхних и нижних конечностей;
• повреждения органов брюшной полости;
• черепно-мозговая травма;
• травма грудной клетки.

Как и другие открытые переломы, открытый перелом бедренной кости относится к категории сложных травм – при таком виде повреждения резко возрастает риск обсеменения тканей патогенной микрофлорой, инфицирования всех структур кости и дальнейшего развития острого остеомиелита, а также некоторых других осложнений.

В процессе лечения описываемой патологии могут возникнуть технические трудности при фиксации фрагментов бедренной кости (должен быть сохранен доступ к ране для ее перевязок). При этом плановый очаговый остеосинтез провести нет возможности, пока раневая поверхность полностью не заживет.

Пациентов с открытыми переломами бедренной кости лечат в травматологическом стационаре. 

Причины

Причиной возникновения открытого перелома бедренной кости является влияние на нее выраженной физической силы, под действием которой не только ломается кость, но и происходит резкое смещение ее фрагментов друг по отношению к другу. Из-за этого острые края фрагментов кости, «тараня» мышцы и кожные покровы, прорывают их. Бедренная кость является одним из самых крепких костных элементов человеческого организма, поэтому чтобы возник ее открытый перелом, прикладываемая сила должна быть выраженной. Исключением являются состояния, при которых бедренная кость теряет прочность и ломается даже при невыраженном воздействии на нее – это:

• возрастные инволютивные изменения – обратное развитие костной ткани, ее старение и истощение;
• остеомаляция – размягчение костной ткани;
• остеопороз – «вымывание» из нее структурных элементов;
• остеомиелит – гнойное поражение.

Чаще всего отрытый перелом бедренной кости наступает при:

• падениях;
• прямых ударах по бедру;
• автодорожных происшествиях;
• техногенных катастрофах;
• природных катастрофах.

Развитие патологии

В зависимости от того, каким путем образовалось повреждение кожи, различают два типа открытых переломов бедренной кости:

• первично открытый – образуется непосредственно в момент воздействия травмирующего фактора на бедренную кость и кожу;
• вторично открытый – формируется через какой-то отрезок времени после травмы, когда фрагменты сломанной кости смещаются и повреждают кожу. Это может случиться при неправильной транспортировке пациента в клинику, его неосторожном движении и так далее.

Зачастую при формировании первично открытых переломов образуются большие раны, также они часто в этом случае загрязняются, в них попадают инородные тела (чаще всего это фрагменты одежды пострадавшего, земля, песок, мелкие камни и так далее).

Вторичный перелом можно диагностировать визуально – при его возникновении в наличии имеется рана в области перелома, через которую выстоит конец (нередко острый) кости. Так как фрагмент бедренной кости буквально протыкает кожу, рана имеет небольшой размер, инородные тела в ней отсутствуют, обширного загрязнения также не наблюдается.

Симптомы

Симптомы открытого перелома бедренной кости достаточно простые и показательные – это:

• выраженная деформация бедра в месте перелома;
• нарушение целостности кожных покровов, наличие раневой поверхности, нередко – выстояние из раны костного фрагмента;
• выраженный отек;
• болевой синдром;
• невозможность выполнения функций поврежденной нижней конечности;
• кровотечение.

Характеристики болей:

• по локализации – в области перелома;
• по распространению – на соседние участки бедра;
• по характеру – «рвущего» характера;
• по интенсивности – сильные, требующие применения обезболивающих средств (нередко – наркотических препаратов);
• по возникновению – возникают в момент травматизации. Иногда, по словам некоторых пациентов, именно в момент травмы они не чувствуют ничего, но потом развивается выраженный болевой синдром.

Выраженность кровотечения зависит от локализации перелома и наличия в этом месте сосудов. При повреждении магистральных сосудов кровотечение может представлять опасность для жизни. 

Диагностика

Диагноз можно поставить уже при осмотре пациента. Для постановки более точного диагноза учитывают жалобы пострадавшего, анамнестические данные (обстоятельства, в которых была получена травма, их особенности), результаты дополнительных методов обследования.

При физикальном обследовании выполняются:

• осмотр – при нем оцениваются размеры раны, степень ее загрязнения, наличие кровотечения, присутствие в ране костных фрагментов и инородных тел;
• пальпация (прощупывание) – оцениваются эластичность тканей, наличие отека, присутствие костных фрагментов. Пальпация при таком диагнозе проводится крайне осторожно при крайней необходимости.

В клинике применяют классификацию Марковой и Каплана, по которой систематизируют открытые переломы по размеру и степени повреждения тканей. Для такой систематизации используется система цифр и букв. Данная классификация действует и при оценке открытых переломов бедренной кости. Согласно ей они обозначены как: 

• I – размер раны не превышает 1,5 см;
• II – размер раневой поверхности может быть от 2 до 9 см;
• III – размер раны составляет более 10 см;
• А – это открытый перелом бедренной кости, при котором наблюдается незначительное ограниченное нарушение целостности мягких массивов. Причем, жизнеспособность мягких тканей сохранена или нарушена несущественно;
• Б – перелом, при котором травматизация мягких тканей расценивается как повреждение средней степени тяжести. При этом наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей, но оно развивается на ограниченном участке;
• В – открытый перелом бедренной кости, который сопровождается обширными повреждениями мягких тканей, их жизнеспособность нарушается на значительном участке.

Отдельно в этой классификации рассматривается тип IV. Он обозначает открытые переломы бедренной кости, которые сопровождаются чрезвычайно тяжелыми повреждениями мягких тканей – это:

• размозжение – иногда едва ли не до состояния тканевой «каши»;
• раздавливание – нарушение целостности тканей в одной плоскости;
• раздробление – образование множества мелких фрагментов, которые удерживаются друг с другом в виде единого целого только благодаря тонким перемычкам тканей;
• нарушение целостности магистральных (крупных) сосудов.

Инструментальные методы исследования, которые применяются в диагностике открытого перелома бедренной кости, это:

• рентгенография пострадавшего бедра – она является основным, классическим методом, который позволяет уточнить нюансы перелома;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – выполняется в отдельных случаях, привлекается для оценки состояния мягких тканей.

Лабораторные методы исследования в основном применяют в диагностике осложнений открытого перелома бедренной кости:

• общий анализ крови – с его помощью оценивают степень кровопотери (по уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов). При присоединении инфекционных осложнений определяется увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
• бактериоскопическое исследование – при наличии гнойного содержимого его исследуют под микроскопом, идентифицируют возбудителя;
• бактриологическое исследование – делают посев патологического оделяемого с раны, ожидают роста колоний, по ним определяют вид возбудителя.

Так как при открытом переломе бедренной кости имеется высокий риск повреждения нервных структур и сосудов, при подозрении на такие нарушения необходима консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.

Дифференциальная диагностика

Проявления открытого перелома бедренной кости показательные, поэтому дифференциальная диагностика не требуется.

Осложнения

Основные осложнения открытого перелома бедренной кости бывают следующие:

• инфекционные;
• механические;
• кровотечение.

Вероятность развития инфекционных осложнений увеличивается при:

• ослабленном иммунитете;
• нарушениях со стороны местного кровообращения;
• наличии в ране мертвых и нежизнеспособных тканей;
• массивных повреждениях.

Инфекционные осложнения могут быть характера:

• анаэробного – присоединяется инфекция, которая может существовать в бескислородных условиях;
• гнойного;
• гнилостного – при этом наблюдается не только нагноение, но и разложение тканей.

Самыми частыми инфекционными осложнениями открытого перелома бедренной кости являются:

• нагноение раны;
• флегмона – распространенное гнойное поражение мягких тканей бедра;
• остеомиелит – гнойное разъедание кости, образование гнойных патологических ходов в кости;
• столбняк – острое бактериальное заболевание с поражением нервной системы, которое характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными (распространенными) судорогами.

Механическими являются следующие осложнения:

• дефект костной ткани;
• несрастание костных фрагментов;
• образование ложных суставов.

Чаще всего осложнения могут возникать по причине:

• высокоэнергетических травм (как пример, это автодорожные происшествия);
• тяжелого состояния пострадавшего при поступлении в стационар.

Лечение и первая помощь при открытом переломе бедренной кости

Если возник открытый перелом бедренной кости, то независимо от обстоятельств травматизации, размеров раны, состояния пациента необходимо выполнение первичной хирургической обработки (ПХО) раны. Оптимальными сроками ее проведения являются первые часы с момента травматизации. Во время хирургической обработки проводятся следующие манипуляции:

• удаление нежизнеспособных тканей – подозрительных по фактуре и окраске. В том числе извлекаются мелкие костные кусочки, а если концы крупных фрагментов загрязнены, то их скусывают специальными кусачками. При обнаружении свободно расположенных чистых фрагментов кости их не удаляют;
• промывание раны антисептическими растворами;
• постановка дренажей – введение в рану полихлорвиниловых трубок, концы которых выводятся наружу;
• ушивание кожных покровов, если возникла необходимость – ушивание мышц, но при этом швы на фасцию не накладываются.

В некоторых случаях по показаниям проводят первичную кожную пластику.

Первичные швы при открытом переломе бедренной кости не накладываются при наличии противопоказаний – это:

• обширное загрязнение раны;
• ее существенное размозжение, при котором наблюдается расслаивание мягких тканей;
• признаки инфицирования – отечность тканей, гиперемия (покраснение) кожных покровов по краям раны, патологические (гнойные, гнойно-кровяные или серозные) выделения.

Если к наложению первичных швов имеются противопоказания, то через некоторое время накладываются вторичные швы:

• через 3-5 суток – первично-отстроченные;
• через 7-14 суток – ранние;
• через 14 и более суток – поздние.

Такие швы можно накладывать при:

• удовлетворительном состоянии пациента;
• отсутствии признаков, указывающих на развитие острого гнойного воспаления.

«Открытость» перелома создает проблемы и при удержании костных фрагментов с помощью гипсовой повязки. Причиной является то, что на протяжении, как минимум, 10 суток следует обеспечить доступ к ране для ее обработки.

Тактика лечения при открытом переломе бедренной кости выбирается исходя из:

• особенностей повреждения;
• состояния пострадавшего.

Так как при первичном инфекционном загрязнении раны риск нагноения довольно высокий, из-за этого остеосинтез (скрепление фрагментов кости с помощью металлических приспособлений) практикуют редко. Также имеются абсолютные противопоказания к первичному остеосинтезу – это:

• шоковое состояние;
• выраженное кровотечение со значительной кровопотерей;
• большие, размозженные раны с выраженным загрязнением.

Если в таких случаях провести адекватную репозицию (сопоставление фрагментов) не удается, то используются:

• гипсовая повязка;
• скелетное вытяжение.

И только после очищения и заживления раны, а также улучшения общего состояния пациента проводят так называемый отстроченный остеосинтез.

Хорошо себя зарекомендовала методика лечения описываемой патологии с применением компрессионно-дистракционных аппаратов. Ее основными «плюсами» являются:

• отсутствие металлических конструкций в области перелома, благодаря чему шансы нагноения уменьшаются;
• возможность свободного доступа к раневой поверхности при надежном фиксировании костных фрагментов.

Помимо оперативных, до сих пор применяются консервативные методики лечения открытого перелома бедренной кости – это:

• скелетное вытяжение;
• гипсовые повязки.

Преимуществом скелетного вытяжения является то, что сохраняется доступ к ране, а при возникновении необходимости можно провести дополнительную коррекцию (исправление) положения костных фрагментов. Но недочеты у этого метода также имеются – это вынужденная неподвижность пациента на протяжении определенного времена, из-за которой могут развиваться:

• атрофия мышц;
• посттравматические контрактуры.

«Плюсом» гипсовой повязки является то, что пострадавший может сохранять высокий уровень двигательной активности. Но такая повязка ограничивает доступ к ране.

Вспомогательными методами лечения открытого перелома бедренной кости являются:

• антибактериальная терапия;
• обезболивание при болевом синдроме;
• физиотерапевтическое лечение;
• комплекс ЛФК в реабилитационном периоде.

Если развился травматический шок (нарушение микроциркуляции, которое возникает на фоне выраженного болевого синдрома), то проводятся противошоковые мероприятия (в частности, с применением глюкокортикостероидов).

Особенности лечения у детей

Для детей характерны следующие особенности:

• высокая регенеративная способность – иными словами, костные отломки хорошо срастаются;
• слабая устойчивость к инфекционному поражению.

При возникновении открытого перелома бедренной кости в ходе первичной хирургической обработки раны удаляют только следующие участки кожи:

• раздавленные;
• размятые;
• с явными признаками омертвения.

Если образовались костные отломки, то, как правило, их не удаляют, а очищают и сопоставляют. Даже если наблюдается существенное загрязнение раны, с костными фрагментами, которые лежат свободно, проводят следующие манипуляции:

• механически очищают;
• тщательно промывают антисептиками;
• на определенное время погружают в раствор антибактериальных средств;
• устанавливают, сопоставляя края, в области дефекта костных тканей.

Из-за большей чувствительности к инфекционным осложнениям у детей более тщательно осматривают мышцы, поврежденные при открытом переломе бедренной кости, так как омертвевшая мышечная ткань – благоприятная среда для развития патогенной микрофлоры. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки высекают мышечные фрагменты:

• тусклые;
• серого оттенка;
• не кровоточащие;
• отличающиеся пониженным тургором (упругостью).

Вместе с поврежденными мышцами высекается и загрязненная подкожная жировая клетчатка.

Еще одна особенность курирования открытого перелома бедренной кости у детей – сопоставление краев раны при ушивании без натяжения, иначе может развиться краевое омертвение. При высоком риске его возникновения также делают небольшие послабляющие разрезы.

А вот репозиция костных фрагментов и их удержание осуществляются так же, как и у взрослых:

• на начальном этапе лечения применяют гипсовые лонгеты или закрытые гипсовые повязки со специальным окошком для перевязок;
• далее проводят открытый остеосинтез, для этого используют пластины, штифты, винты или спицы.

Профилактика

Предупреждение формирования открытых переломов бедренной кости сводится к таким мерам предосторожности и действиям, как:

• избегание опасных ситуаций, которые могут быть чреваты травматизацией;
• использование личных средств защиты – ремни безопасности во время движения в автомобиле, индивидуальная экипировка при езде на мотоцикле и так далее;
• соблюдение правил охраны труда на предприятиях.

Также имеет значение укрепление костной ткани – в случае воздействия на нее физического агента она выдержит большие нагрузки.

Прогноз

Прогноз при открытом переломе бедренной кости разный. Если пострадавшего быстро и по всем правилам довезли в клинику, где провели адекватную первичную хирургическую обработку раны, а затем провели грамотный остеосинтез, то такой перелом будет купирован практически без дальнейших последствий для пострадавшего.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• позднее обращение в клинику;
• позднее проведение первичной хирургической обработки раны;
• пожилой возраст;
• наличие сопутствующих заболеваний – в частности, обменных и эндокринных.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,344 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Загрузка…