Диафизарных переломов длинных костей конечностей

Некоторые особенности лечения множественных диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей

Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжeлых видов политравмы. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8 % от общего числа переломов [1]. Эти повреждения возникают в результате воздействия высокоэнергетической травмирующей силы, при которой костная и окружающие мягкие ткани страдают на большом протяжении [1,2]. Анализ данных литературы по проблеме лечения множественных повреждений опорно -двигательного аппарата привел к обоснованному выделению рядом авторов клинически значимых (с позиций диагностики и лечения) отдельных разновидностей переломов длинных трубчатых костей, в частности, так называемых двойных или фрагментарных переломов [3].

Необходимость выделения двойных переломов в самостоятельную группу определяется двумя причинами. Во-первых, эти повреждения носят множественный характер и, во-вторых, при двойных переломах формируется ряд биологических и биомеханических особенностей, затрудняющих процессы репаративной регенерации кости. Обусловлены они наличием промежуточного костного фрагмента, который оказывается выключенным из внутрикостного кровотока с развитием выраженных гемодинамических нарушений, вследствие чего в 10% случаев, независимо от метода лечения, он подвергается асептическому некрозу [4]. Нарушения периферического кровообращения возникают как вследствие повреждения сосудистого русла (особенно внутрикостных питающих артерий), так и повреждения эндоста, роль которого в репаративном процессе костной ткани очень велика. Двойные переломы диафизов длинных трубчатых костей сопровождаются более обширными повреждениями прилежащих мягких тканей (в том числе сосудов и нервов), что тоже негативно влияет на процессы консолидации отломков.

Таким образом, лечение больных с двойными переломами костей конечностей является не только актуальной, но и до настоящего времени недостаточно изученной проблемой травматологии, требующей индивидуального подхода при выборе метода лечения, причем основными критериями выбора способа фиксации отломков являются характер перелома (открытый или закрытый) и тип смещения промежуточного фрагментa.

Учитывая вышесказанное, в НЦТО применяется схема лечения указанных больных, заключающаяся в закрытой репозиции костных отломков и наложении аппаратов внешней фиксации. Выбор такой тактики обусловлен тем, что закрытая репозиция и наложение аппарата внешней фиксации, в отличие от открытых оперативных вмешательств, минима-лизируют воздействие на исходно нарушенные процессы кровообращения поврежденной конечности. Для внешного остеосинтеза отломков при двойных переломах характерны особая сложность компоновки аппаратов,необходимость разумного сочетания спицевых и спице-стержневых вариантов фиксации, а также этапных приемов репозиции.

По данной методике нами оперированы 7 больных (5 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 34 лет до 61 года. У 2 больных имел место двойной диафизарный перелом бедренной кости, еще у одного больного — тройной перелом бедренной кости (причем уровень перелома колебался от шейки бедренной кости до дистального метаэпифиза). У 4 больных были выявлены двойные диафизарные переломы костей голени, уровень которых колебался от верхней трети до нижней диафиза больщеберцовой кости. 5 пострадавших были госпита-лизированы в удовлетворительном состоянии, один больной — в тяжелом, а еще один больной — в крайне тяжелом состоянии. Все 7 больных были госпитализированы в день получения травмы. В 2 случаях пострадавшие получили травму в результате падения с высоты, а в 5 случаях — при дорожно-транспортных происшествиях.

В предоперационном периоде в обязательном порядке накладывалось скелетное вытя-жение. Больные получали курс профилактической антибиотикотерапии и антикоагулянты, с первого дня назначались ЛФК и дыхательная гимнастика.

Операции были выполнены под спинномозговым обезболиванием, в сроки от 3 до 7 суток после получения травмы. С нашей точки зрения это — наиболее благоприятное время для проведения оперативного вмешательства, т.е., период первичной компенсации нарушений всех систем организма. Операции выполнялись на ортопедическом столе под контролем ЭОП-а. Производилась этапная закрытая репозиция костных отломков. Считаем, что при многооскольчатых двойных переломах попытки добиваться точного анатомического сопоставления костных отломков весьма травматичны и неблагоприятно влияют на и так нарушенную трофику конечности, поэтому вполне достаточно восстанавливать ось кости. После чего производилась окончательная компоновка аппарата внешней фиксации. Иногда при трудно репонируемых случаях, осуществлялись маленькие (1-2см) разрезы в области перелома, из которых с помощью инструментов выполнялась репозиция костных отломков или производилась закрытая репозиция с диафиксацией спицами, затем накладывался аппарат внешней фиксации. После осуществления репозиции отломков и приведения их в положение контакта аппарат переводился в режим стабильной фиксации, который поддерживался до получения консолидации переломов. В послеоперационном периоде проводились про-филактика тромбоэмболии, антибиотикотерапия с целью предотвращения инфекционных осложнений. Больные с 3-4 дня после операции обучались ходьбе при помощи костылей. Нагрузка на оперированную конечность определялась индивидуально для каждого больного и зависела от степени репозиции, жесткости фиксации, а также от массы тела пациента.

Ближайшие результаты лечения были изучены у всех 7 больных. Воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено у 3 больных. В 2 случаях воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений обкалыванием антибиотиками вокруг спиц. В одном случае пришлось удалить стержень и, после купирования воспалительного процесса, провести новый. У одного больного в первые дни после операции отмечался выраженный болевой синдром, который купировался с помощью анальгетиков.

Все больные получали препараты кальция и средства, стимулируюшие регенеративно-репаративные процессы костной ткани. Первое контрольное обследование больных про-водилась через 2 месяца после операции. К этому сроку у 6 больных отмечались начальные признаки костной мозоли. У одного больного были выявлены слабые признаки костной мозоли в дистальной области перелома. При контрольном обследовании через 4 месяца после операции у всех больных отмечались выраженные признаки консолидации перелома. Через шесть месяцев после операции во всех 7 случаях отмечалось нарастание костной мозоли, асептического рассасывания промежуточного фрагмента не определялось. Сроки фиксации при множественных диафизарных переломах бедра составляли 180-210 дней, а при переломах костей голени — 180-195 дней, после чего аппарат внешней фиксации снимался. К труду по своей специальности больные приступили через 10-11 месяцев после получения травмы.

Таким образом, наш опыт лечения больных с множественными диафизарными переломами костей нижних конечностей методом закрытой репозиции и остеосинтеза аппаратом внешней фиксации показал высокую эффективность. Данный метод позволяет закрытым путем с минимальной травматизацией мягких тканей без дополнительной скелетизации центрального отломка добиться сопоставления костных отломков, обеспечивает их стабильную фиксацию и дает возможность с первых дней после операции активизировать пострадавших.

Литература

1. Карасев А.Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновре-менными переломами бедра и голени. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2005; 1: 8-11.
2. Карасев А..Г., Бойчук С.П., Мухтяев С.В. Способ лечения двойного перелома бедренной кости с расщеплением центрального отломка. Гений ортопедии 2000; 2: 90-92.
3. Соколов В.А., Бондаренко А.В., Бялик Е.И., Файн А.М., Иванов П.А. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2006; 4: 3-8.
4. Сысенко Ю.М., Бойчук С.П., Смелышев К.Н. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении травматологических больных с множественными переломами костей. Гений орто-педии 2002; 3: 15-18.

15.10.2010 4248 Показ

Автор. Айвазян В.П., Тумян Г.А., Оганян В.Э., Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения

Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА!!!

РЕФЕРАТ

Диафизарные переломы длинных трубчатых костей.

Выполнил:
ординатор Увайдиллаев З.З.

Куратор темы реферата:

Аникин К.А

Куратор клинической ординатуры:

д.м.н. В.В.Рерих

Новосибирск 2016

Содержание

1. Вступления…………………………………………………………….…………………..3

2. Классификация переломов по АО……………..………….……………………5

2.1 Классификация диафизарных переломов длинных трубчатых костей по (AO/ASIF)……………………………………………………………..9

3. Перелом диафиза бедренной кости…………………………………………13

3.1 Подвертельный перелом бедренной кости ……………………14

3.2 Причины и классификация…………..…………………………………17

3.3 Клиническая картина и диагностика……………………………..18

3.4 Первая помощь………………………………………………………………..19

3.5 Скелетное вытяжение при переломе бедре……………………20

3.6 Оперативное лечение………………………………………………………21

4. Диафизарные переломы костей голени……………………………………22

4.1 Причины………………………………………………………………….………23

4.2 Клиническая картина и диагностика…………………….………23

4.3 Лечения………………………………………………………………….……….24

5. Заключение……………………………………………………………………………….26

6. Литература………………………………………………..…………………………….27

Вступление

Переломы – это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими.

Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких осколков перелом называется раздробленным. Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков. Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии. При незначительной силе травмирующего агентов отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться – поднакостничные переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом.

При механических повреждениях в зависимости от их объема различают изолированные (перелом одной кости), множественные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа). Если возникла травма вследствие действия двух и более видов повреждающих агентов, то ее называют комбинированной. Примером комбинированной травмы может быть перелом какой-либо кости и отморожение стопы, т.е. действие механического и термического факторов.

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента.

Решение этих задач достигается:

1) ранним и точным сопоставлением отломков;

2) прочной фиксацией репонированных отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;

4) современным функциональным лечением пострадавшего. Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения и травматологии, консервативные способы до последнего времени являются основными. При консервативном методе лечения выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава. Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидны.

Длинные трубчатые кости.

При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис).

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140—170 Дж, при кручении—150— 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе — 3000—4000 Н.
Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.
Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.
Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а — поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б — изгиб от продольного воздействия; в — удар под острым углом; г — изгиб при одном фиксированном эпифизе; д — ротация.

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (табл).

Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

2.Классификация переломов по АО.

Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF).

Существуют классификации переломов, такие как классификация по Каплану (1968), классификация по C.S. Neer (1970).

В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993г.), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения (Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер) [8].

Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?… Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.

Анатомическая локализация. Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента. Длинные кости, локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости:

1 = плечевая

2 = локтевая/лучевая

3 = бедренная

4 == большеберцовая/малоберцовая.

Сегменты кости.

Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости. Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент. Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости. До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе

центр его можно определить лишь после репозиции. Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.

По классификации AO/ASIF в?