Диафизарный перелом костей предплечья
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!
При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).
Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность — в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 1, а).
Рис. 1. Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделах
При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8— 10 нед.
Реабилитация — 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 2) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).
Рис. 2. Лечебная иммобилизация по Л. Бёлеру при диафизарных переломах костей предплечья
Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 3). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 4) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.
Рис. 3. Смещение отломков при переломах лучевой кости: а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе
Рис. 4. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья: а — Соколовского; б — Демьянова
Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 мес.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 5).
Рис. 5. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья: а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; в — внутрикостный остеосинтез
Иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 нед.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 6) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—11/2 мес.
Рис. 6. Остеосинтез костей предплечья по Г. А. Илизарову
При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 7).
Рис. 7. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги)
Иммобилизацию (10—12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.
Реабилитация — 6—8 нед.
Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.
При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 8).
Рис. 8. Перелом Галеацци
Иммобилизация — 3—4 нед.
Реабилитация — до 6 нед.
Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.
Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Содержание
- Переломы костей предплечья у детей
- Переломы верхней трети предплечья у детей
- Диафизарные переломы предплечья у детей
- Переломы нижней трети предплечья у детей
Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.
Переломы костей предплечья у детей
Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.
При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.
Переломы верхней трети предплечья у детей
Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.
Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.
Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.
Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.
Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.
Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.
При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.
Диафизарные переломы предплечья у детей
Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.
Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.
При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.
Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.
Переломы нижней трети предплечья у детей
Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.
Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.
Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.
Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.
Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.
Источник
Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто (20—30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы — при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая — в средней трети, локтевая — в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра.
Прямая травма — удар, сдавление предплечья — также нередко является причиной перелома. В таких случаях перелом обеих костей предплечья происходит обычно на одном уровне, а плоскость излома бывает поперечной. При сложном, комбинированном механизме травмы (автомобильные аварии, попадание руки в трансмиссию и т. д.) наблюдаются оскольчатые переломы костей предплечья. Смещение отломков обусловлено, с одной стороны, механизмом травмы и, с другой — тягой мышц, прикрепляющихся к костям предплечья на различных уровнях. Одной из основных функций предплечья является возможность выполнения ротационных движений. В механизме ротации главную роль играет лучевая кость, которая в процессе ротации не только вращается вокруг своей оси, но и одновременно описывает вокруг локтевой кости сегмент усеченного конуса. Объем ротации нормального предплечья колеблется в пределах 140— 190°.
Восстановление не только целости костей, но и ротационных движений предплечья является одной из задач лечения больных. Между тем добиться этого весьма сложно, учитывая высокую вариабельность видов и степеней смещения отломков при переломах костей предплечья.
При переломах костей предплечья в проксимальном отделе центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и короткого супинатора предплечья устанавливается в положение сгибания и крайней супинации, а дистально расположенная часть предплечья под действием круглого и квадратного пронаторов принимает положение крайней пронации.
При переломах костей предплечья в средней трети на проксимальный отломок лучевой кости оказывают влияние не только супинаторы, но и их антагонист — круглый пронатор, что приводит к установке центрального отломка луча в среднее положение между пронацией и супинацией. Дистальная часть предплечья, находясь под влиянием квадратного пронатора, устанавливается в положение пронации.
При переломах костей предплечья в нижней трети ротационного смещения отломков, как правило, не бывает, хотя элемент незначительной пронации центральных отломков сохраняется. Выявление механизма й характера смещения отломков при диафизарных переломах предплечья необходимо для выбора метода вправления отломков, тем более что смещение отломков чаще бывает комбинированным: смещение под углом, по ширине, по длине и по периферии.
Симптомы. Отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков, в частности цилиндрическая деформации предплечья с укорочением его, наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине. Пронационное положение кисти свидетельствует о ротационном смещении дистальных отломков. Чаще всего встречается угловая деформация, при этом угол открыт в тыльную, ладонную, радиальную и ульнарную стороны в зависимости от характера смещения отломков. При пальпации — боль на уровне перелома локтевой и лучевой кости, подвижность на необычном месте, иногда сопровождающаяся крепитацией. Исследование функции поврежденной конечности показывает ограничение активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах из-за болей в предплечье при сохранении активных движений в кисти и пальцах, невозможность выполнения пронации и супинации предплечья.
При поднадкостничных переломах у детей и при переломах без смещения у взрослых клиническая картина выражена не так четко. С целью установления факта перелома и главным образом для определения характера и степени смещения отломков необходимо производить рентгенографию обеих костей предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Учитывая, что переломы предплечья могут сопровождаться повреждением сосудов и периферических нервов, необходимо исследование пульса на лучевой артерии и определение чувствительности и активных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Невозможность активного разгибания пальцев говорит о повреждений лучевого нерва. Отсутствие активного отведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе V и VI пальцев означает повреждение локтевого нерва. Нарушение противопоставления и сгибания I пальца, невозможность сгибания двух последних фаланг II пальца свидетельствуют о повреждении срединного церва. Иногда при повреждении предплечья в результате тяжелых нейроциркулярных нарушений возникает грозное осложнение — ишемический некроз глубоких сгибателей пальцев — фолькмановская контрактура, которая приводит к развитию резкой деформации кисти и полному нарушению ее функции.
Первая помощь та же, что и при переломах головки и шейки лучевой кости.
Лечение. В зависимости от наличия, характера и степени смещения отломков лечение переломов костей предплечья может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение показано при: а) переломах без смещения отломков; б) поднадкостничных переломах у детей; в) переломах с угловым смещением; г) переломах со смещением по ширине не более чем наполовину поперечника костей, без смещения по длине и ротации.
При переломах без смещения конечность фиксируется гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом локтевым суставом (рис. 41). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 145°. Срок фиксации предплечья у детей 3—4 нед, у взрослых— 1,5—2 мес. Движения в пальцах кисти в плечевом суставе начинают с 3—4-го дня, а в локтевом суставе — после прекращения иммобилизации; тогда же проводят и физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности в среднем 10 нед.
Рис. 41. Фиксация предплечья гипсовой повязкой.
При переломах, сопровождающихся смещением отломков, необходимо произвести их вправление. Вправление может быть осуществлено закрытым способом или оперативным путем.
Закрытое вправление отломков осуществляется вручную или с помощью аппаратов Соколовского, Эдельштейна и др. Вправление производится у детей под наркозом, у взрослых — под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией. При вправлении под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина нужно вводить отдельно в место перелома — гематому локтевой и лучевой кости. Вправление производится при сгибании руки в локтевом суставе до прямого угла. Хирургу помогают два ассистента, один из них осуществляет тягу за кисть, другой — противотягу за плечо. Вправление производится в три этапа: 1) устранение ротации дистальных отломков; 2) устранение смещения отломков по длине; 3) устранение смещения по ширине. После вправления, не прекращая вытяжения, накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. В гипсовой повязке рука фиксируется при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Предплечью придается положение супинации при переломах костей предплечья в верхней трети и среднее между пронацией и супинацией — при переломах в средней и нижней трети. Кисть фиксируется в положении небольшого тыльного сгибания. После наложения повязки может развиться отек предплечья, кисти и пальцев, поэтому необходимо следить за сохранением чувствительности в них и проверять, сохранились ли движения в пальцах. Кисти и всему предплечью придают возвышенное положение. Через несколько дней, после спадения отека, необходим рентгеновский контроль, так как возможно повторное смещение отломков. Движения в пальцах кисти назначают с 1-го дня, в плечевом суставе — с 3—4-го дня после вправления. Фиксация конечности длится в среднем 9—
10 нед, после чего назначают разработку движений в локтевом суставе, массаж мышцы кисти, предплечья и плеча (без захвата локтевого сустава), физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности 11 —12 нед.
Показанием к оперативному лечению служат: а) переломы, осложнившиеся повреждением сосудов и нервов; б) множественные переломы костей предплечья; в) переломы со смещением отломков по ширине и длине, особенно в межкостное пространство; г) переломы, со вторичным смещением отломков, вправление которых производилось закрытым способом; д) открытые переломы со смещением отломков.
Оптимальным сроком вмешательства являются первые 2 сут после травмы. Оперативное лечение предусматривает не только правильное сопоставление отломков, но и прочную их фиксацию на срок, необходимый для сращения кости. Для фиксации применяются металлические стержни Богданова, пластинки Новикова, тавровые или угловые балки, а также двухлопастные гвозди (Крупко). Во всех случаях стараются добиться прочной фиксации, обеспечивающей полную неподвижность отломков. Однако только внутренней фиксации металлическими конструкциями оказывается недостаточно, поэтому в послеоперационном периоде необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации такой же, как и при закрытом вправлении,— 9—10 нед. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при закрытом вправлении отломков. Металлические фиксаторы извлекаются после полного сращения перелома, что устанавливается главным образом рентгенологическим исследованием.
Источник