Диф диагностика сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга

Диагностика. Сотрясение головного мозгахарактеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.

Различают три степени тяжести.

1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.

3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.

Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавлениеголовного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).

Неотложная медицинская помощь:

1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.

При условии значительного возбуждения:

внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.

2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.

3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.

4. В случае обморока:

обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.

5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.

6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиатыне вводить!

7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.

8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.

Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.

Неотложная медицинская помощь.

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии. Способ обеспечивает точность и оперативность дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени. Исследуют кровь больного, при этом проводят инфракрасную спектроскопию крови больных по диапазонам 3500-363 см-1, в течение 1 минуты через каждую секунду измеряют коэффициент пропускания, рассчитывают величину суммарной дисперсии по каждому каналу, выводят обобщенную дисперсию и при показателе обобщенной дисперсии 9282,53121,35 диагностируют сотрясение головного мозга, а при значении показателя 0,830,007 — ушиб головного мозга легкой степени, при норме 0,620,003. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.

Легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ) — индуцируемое травматическим воздействием нарушение функций головного мозга, включающее две клинические формы: сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС). Легкая ЧМТ составляет 73,8-88% всех черепно-мозговых повреждений, которые регистрируются с частотой 200 случаев на 100 тыс. населения и, по данным ВОЗ, имеет тенденцию к росту на 2% в год.

СГМ представляет собой наиболее легкую функционально обратимую форму ЧМТ, характеризующуюся негрубым диффузным аксональным повреждением с отсутствием макроскопически обнаруживаемых участков разрушения мозгового вещества. Клинически проявляется функционально-динамическим синдромом с преимущественно общемозговой симптоматикой и эфемерными, рассеянными, нестойкими микроорганическими знаками поражения мозга, исчезающими в течение 3-7 дней.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется наличием структурных повреждений мозговой ткани в виде макроскопически определяемых очагов деструкции и кровоизлияний. Клинически проявляется отключением сознания от нескольких минут до 1 часа. Выраженные нарушения жизненно-важных функций отсутствуют. Объективная неврологическая симптоматика представлена, как правило, незначительно выраженными очаговыми церебральными и менингеальными симптомами, регрессирующими в течение 2-3 недель. Возможны переломы костей черепа и появление крови в спинномозговой жидкости.

Дифференциальная диагностика двух клинических форм легкой ЧМТ — сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени — актуальна с точки зрения подходов к лечению больных и для решения экспертных вопросов. Однако проведение дифференциальной диагностики в клинической практике сопряжено с большими трудностями, поскольку оценка степени тяжести легкой ЧМТ в остром периоде осуществляется на основании клинико-анамнестических данных и поэтому неизбежно носит субъективный характер, так как во многом зависит от внимательности, добросовестности и квалификации врача, обследующего пострадавшего с ЧМТ. Объективные трудности диагностики обусловлены тем, что неврологическая симптоматика, выявляемая рутинными методами, максимально выражена сразу после получения травмы, а затем быстро регрессирует, и чем позднее осматривается пострадавший, тем меньше шансов ее обнаружить. Данные, получаемые при анализе результатов дополнительных методов исследования (компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ, электроэнцефалография), малоинформативны для дифференциальной диагностики СГМ и УГМЛС. Между тем решение клинических и экспертных вопросов требует ранней и точной диагностики.

Известен способ диагностики СГМ и УГМЛС, включающий учет совокупности анамнестических, клинико-неврологических и параклинических данных: рентгенография черепа, КТ/МРТ, исследование состава спинномозговой жидкости — СМЖ [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. — М., — 1992. — С. 28-29], который авторы рассматривают как аналог.

Недостатком данного способа является сложность обследования пострадавшего с нарушением сознания, нестойкость неврологической симптоматики, возможность развития УГМЛС без перелома черепа и наличия крови в СМЖ, малая информативность КТ и МРТ.

Прототипом заявляемого способа авторы предлагают способ диагностики тяжести ЧМТ, включающий определение нейроспецифических белков (нейроспецифической енолазы и основного белка миелина) в крови методом непрямого неконкурентного иммуноферментного анализа (ИФА) [Лисяный И.И., Черенько И. И., Кмиссаренко С.В. и др. Определение нейроспецифических белков в крови больных с закрытой черепно-мозговой травмой и их диагностическое значение // Журн. невропатол. и психиатр. — 1993. — Т. 93, 2. — С. 50-53]. Данный метод позволяет дифференцировать легкую ЧМТ от более тяжелой, однако его недостатком является невозможность разграничения СГМ и УГМЛС по содержанию нейроспецифических белков в крови вследствие широких диапазонов колебания их уровней, что не позволяет четко оценить тяжесть травмы. Кроме того, определение нейроспецифических белков методом ИФА является длительным и дорогостоящим процессом, требующим наличия специальных тест-систем, что не позволяет оперативно решать актуальный клинический вопрос о степени тяжести травматического повреждения мозга с целью определения адекватной терапии и продолжительности стационарного лечения больных. Более предпочтительным для клинической практики является быстрое получение интегральной информации об изменении физико-химических свойств крови, отражающих особенности структурно-метаболических нарушений в мозге и проницаемость гематоэнцефалического барьера при СГМ и УГМЛС.

Для оперативного разграничения двух форм легкой ЧМТ (СГМ и УГМЛС) авторы предлагают способ исследования крови больных, основанный на анализе изменений коэффициента пропускания (КПР) инфракрасного (ИК) излучения кровью больных, отражающего суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты. Инфракрасная спектроскопия производится с помощью оригинальной аппаратно-программной системы «Икар», позволяющей с помощью 9-канального ИК-спектрометра анализировать быстрые изменения комплекса химических связей компонентов крови. В систему входит прибор, имеющий набор узкополосных фильтров, обеспечивающих анализ определенных классов соединений по характерным зонам поглощения. Прибор обладает высокой чувствительностью (до 1 мкг), которая обеспечивается оригинальным детектором и усилителем. По принципу работы анализатор представляет собой 9-канальный спектрофотометр, работающий в диапазоне длин волн от 2 до 12 мкм (3500-363 см-1). Кровь исследуется по диапазонам 3500-3100, 3085-2732, 2120-1880, 1831-1623, 1729-1533, 1543-1396, 1470-1330, 1170-1057, 1087-963 см-1, что позволяет получать информацию об изменениях количества химических связей веществ белковой и липидной природы, входящих в состав биологических мембран.

Для повышения точности дифференциальной диагностики СГМ и УГЛМС в остром периоде ЧМТ ИК-спектроскопию образца венозной крови (0,1 мл) больных проводят сразу после их доставки в стационар. Кровь исследуют, пропуская ИК-излучение через образец и измеряя КПР в течение 1 минуты через каждую секунду на каждом канале, из данных всех замеров рассчитывают с помощью ковариационного анализа величину суммарной дисперсии по каждому из каналов и на основании этих данных выводят обобщенную дисперсию. Величина дисперсии (D = 2, где — среднее квадратичное отклонение), характеризует динамику исследованных показателей. При этом особенности временных изменений дисперсии отражают суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты в исследуемом диапазоне.

На чертеже представлены показатели суммарных дисперсий КПР ИК-излучения крови больных с СГМ (1), УГМЛС (2) и в норме (3) по каждому из девяти исследуемых диапазонов.

При показателе обобщенной дисперсии — 9282,53121,35 диагностируется СГМ, а при значении дисперсии 0,840,007 — УГМЛС. В норме — 0,620,003. Межгрупповые различия статистически достоверны (p<0,01) и идентифицируются с помощью многомерного критерия Бартлетта.

Низкие показатели обобщенной дисперсии у больных с УГМЛС, по-видимому, обусловлены выраженным снижением активности функционирования биологических мембран вследствие их конформационных перестроек из-за воздействия мембранотоксичных веществ, которые поступают в кровь вследствие повышения проницаемости ГЭБ. Для СГМ характерны более высокие показатели обобщенной дисперсии, что обусловлено, по-видимому, активацией стресслимитирующей системы с функциональной перестройкой мембран, адекватной воздействующим повреждающим агентам.

Данный способ апробирован при обследовании 36 пострадавших (17 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 20 до 45 лет в первые сутки после получения травмы. У 19 больных было диагностировано СГМ, у 17 — УГМЛС. Группой контроля служили 18 практически здоровых лиц.

При поступлении в клинику у всех обследуемых нами больных степень угнетения сознания по шкале комы Глазго составляла 13-15 баллов. Анализ клинико-неврологического статуса больных в динамике острого периода легкой ЧМТ выявил некоторые различия в частоте и выраженности субъективной и объективной симптоматики у больных с УГМЛС и СГМ. При обеих клинических формах легкой ЧМТ объективная неврологическая симптоматика была наиболее выраженной в первые часы и сутки после получения травмы и, чем раньше осматривался больной, тем больше было шансов зарегистрировать неврологические нарушения. У больных с УГМЛС отмечалась большая выраженность общемозгового, астенического и менингеального синдромов, чем у пострадавших с СГМ.

По данным ИК-спектроскопии 0,1 мл венозной крови средние значения обобщенной дисперсии при СГМ составили 9282,53121,35, при УГМЛС — 0,830,007, в контроле — 0,620,003 (p<0,01).

При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, степень угнетения сознания по шкале Глазго — 15 баллов. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт.ст. Кожные покровы чистые. В правой теменной области — ушибленная рана неправильной формы, размер 4 x 2 см, глубина — до апоневроза. Внутренние органы без особенностей.

Жалуется на диффузную давящую головную боль, общую слабость, головокружение в виде неустойчивости при ходьбе, тошноту, двукратную рвоту, повышенную чувствительность к звукам и свету. Употребление алкоголя отрицает. Отмечает потерю сознания на несколько минут после получения травмы. Ретроградная амнезия.

Менингеальных знаков нет. Черепно-мозговые нервы: двусторонний спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, слабость конвергенции с двух сторон. Тонус и сила мышц в норме. Брюшные рефлексы вызываются. Анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, S>D. Патологических кистевых и стопных рефлексов не выявляется. Двусторонний симптом Маринеску-Радовичи. Проба Ромберга положительна. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с интенционным тремором. Повышенная потливость кистей и стоп. Красный стойкий дермографизм.

На рентгенограммах черепа и компьютерных томограммах (КТ) патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без патологических изменений. Люмбальная пункция: белок 0,37%, лимфоциты 5, эритроциты 3, реакция Панди (+). ИК-спектроскопия 0,1 мл венозной крови, взятой при поступлении: обобщенная дисперсия составила 8034,72, что позволяет согласно заявленному способу диагностировать СГМ.

Диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области головы справа. Обследование пострадавшего в динамике подтвердило правильность диагноза.

Пример 2. Ист. б-ни 3912. Б-й К-о., 39 лет, доставлен машиной скорой помощи 21.03.2000 в 8.30, через полчаса после получения травмы (автомобильная авария, во время которой получена «хлыстообразная» травма в результате сильного переразгибания шеи в момент столкновения).

При поступлении состояние средней тяжести, умеренное оглушение, степень угнетения сознания по шкале Глазго — 14 баллов. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/85 мм рт.ст. Кожные покровы чистые. Внутренние органы без особенностей.

Жалобы на боли в шейно-затылочной области, общую слабость, головокружение (в виде «проваливания» при изменении положения тела), тошноту, многократную рвоту, повышенную чувствительность к звукам и свету. Употребление алкоголя отрицает. Конградная амнезия.

Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц +2 см, двухсторонний симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского. Черепно-мозговые нервы: двусторонний спонтанный горизонтальный крупноразмашистый нистагм, слабость конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. Тонус мышц конечностей повышен. Сила мышц в норме. Брюшные рефлексы равномерно оживлены. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, D>S. Положительные патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Выявляется двусторонний симптом Маринеску-Радовичи. Проба Ромберга положительна. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы с промахиванием справа.

Рентгенография черепа и компьютерная томография (КТ) головного мозга: патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без особенностей. Люмбальная пункция: белок 0,78%, лейкоциты — 10, эритроциты — 5600, реакция Панди (++). ИК-спектроскопия 0,1 мл венозной крови, взятой при поступлении: обобщенная дисперсия 0,87, что позволяет согласно заявляемому способу диагностировать УГМЛС.

Диагноз: Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает точность и оперативность (в течение нескольких минут) диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, что позволяет ускорить обследование больных перед назначением патогенетической терапии.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, включающий исследование крови, отличающийся тем, что проводят инфракрасную спектроскопию крови больных по диапазонам 3500-363 см-1, в течение 1 мин через каждую секунду измеряют коэффициент пропускания, рассчитывают величину суммарной дисперсии по каждому каналу, выводят обобщенную дисперсию и при показателе обобщенной дисперсии 9282,53121,35 диагностируют сотрясение головного мозга, а при значении показателя 0,830,007 — ушиб головного мозга легкой степени, при норме 0,620,003.

РИСУНКИ

Рисунок 1