Дифференциальная диагностика перелома лонной кости
Одним из самых опасных переломов считается перелом костей таза, в частности лонной (лобковой), которая представляет собой парную кость. Сами кости соединены посередине симфизиальными поверхностями, тем самым образуя лонное сочленение. При этом симфиз примерно до 16-18 лет представляет собой хрящ и только после совершеннолетия костенеет.
Перелом лонной кости очень опасен, так как сопровождается травматическим шоком и большой кровопотерей. Помимо этого, на фоне травмы может сформироваться забрюшинная гематома либо произойти повреждение влагалища, прямой кишки или мочевого пузыря. По статистическим данным, около 75 % всех дорожно-транспортных происшествий заканчиваются переломом костей таза, включая лобковую кость.
Международная классификация
Согласно МКБ, перелом лонной кости отнесен к рубрике S32.8. Травма отнесена к группе тяжелых, которые зачастую сопровождаются шоком и обширной забрюшинной гематомой. Клиническая картина может проявляться не только на фоне болей в крестцовой области, но и сопровождаться болезненной дефекацией, болями во время попытки сесть. Может наблюдаться задержка мочи и утрата чувствительности в области ягодиц.
Группа риска и самые распространенные случаи травмирования
Чаще всего такие травмы появляются в процессе дорожно-транспортных происшествий. Также в группу риска попадают лица, которые заняты в работах на высоте или на травмоопасном производстве, естественно, при условии несоблюдения техники безопасности. В группу риска попадают спортсмены, так как риск получить сильнейший удар в область таза у них намного выше, чем у обыкновенного человека. Такие травмы могут даже произойти при катании на лыжах.
Перелом лонной кости таза свойственен климактерическому периоду у женщин. У мужчин в пожилом возрасте также может произойти перелом из-за того, что содержание кальция в костях сильно снижено, меньше и других веществ в организме, которые отвечают за крепость костной массы и соединительной ткани.
Однако такие переломы не приводят к нарушению целостности самого таза. Кости редко подвергаются смещению, а степень тяжести можно определить только после определения места и размера повреждения.
Виды
Перелом лонной кости может быть в виде переломо-вывиха, то есть помимо сломанной кости будет диагностировано смещение сустава. Есть переломы без смещения, то есть нет нарушения конструктивной целостности.
Также встречаются следующие виды:
- перелом с нарушением целостности кольца таза;
- с нарушением вертлужной впадины;
- закрытый и открытый;
- двусторонний или односторонний.
Симптоматика
Перелом лонной кости таза сопровождается сильными болевыми ощущениями, вплоть до травматического шока. Минимальные движения у пострадавшего вызывают сильнейшие боли и ярко выражен эффект прилипшей пятки. Часто наблюдаются подкожные кровоизлияния и отечность в области таза. Если нарушена целостность нервных стволов, то будет наблюдаться онемение. В месте удара может образоваться уплотнение и затвердение.
Хрустящие звуки могут наблюдаться только в случае, если присутствуют отколовшиеся от кости обломки. У пострадавшего наблюдается обильное выделение пота и сильно понижается давление на фоне учащенного сердцебиения. У некоторых пациентов случается даже обморок. При первичном осмотре кажется, что визуально ноги разной длины, а кости таза расположены ассиметрично.
Диагностические мероприятия
Как правило, после визуального осмотра пострадавшего врач проводит дополнительное обследование пальпацией, чтобы определить точное место, где произошел перелом. Прощупывание пальцами также позволяет определить, есть ли обломки костей, насколько и в какую сторону они смещены.
При диагностике очень важно для врача собрать подробный анамнез. Возможно, пациент самостоятельно не может пояснить события, которые привели к травмированию, однако могут быть свидетели, которые смогут рассказать. Ведь очень важно, было ли скручивание или сдавливание, либо человек упал. Затем обязательно проводится рентгенологическое обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз перелома лонной кости.
Врач обязательно обращает внимание на дополнительную симптоматику. В частности, есть или нет у пострадавшего проблемы с мочеиспусканием или отхождением каловых масс. Если есть подозрения на травмы других органов, то назначаются следующие обследования:
- МРТ и УЗИ;
- ангиография;
- лапароскопия;
- цистография;
- гинекологический осмотр;
- пиелография;
- уретрогрфия.
Но самое информативное и достоверное обследование – рентгенограмма, которая может быть как обзорной, так и прицельной.
Первая помощь
Очень важно знать, как оказать первую помощь при переломе лонной кости, так как при таких травмах очень важна скорость оказания помощи, которая может стать определяющим фактором в процессе выздоровления.
До приезда бригады скорой помощи пострадавшему необходимо обеспечить иммобилизацию. Если есть отломившиеся фрагменты кости, то обездвиживание позволит избежать травмирования других органов. Больного необходимо уложить на спину, а под ноги в область колен подложить валик или другой предмет.
Пострадавшему можно дать обезболивающие препараты. Необходимо следить за пульсом и ритмом сердца, не допускать, чтобы человек потерял сознание.
Если перелом открытый, то рану необходимо обработать дезинфицирующими средствами и накрыть фрагментом чистой ткани, чтобы туда не попали бактерии. Если наблюдается обильная кровопотеря, то придется наложить жгут.
Лечение
Независимо от того, закрытый перелом лонной кости, открытый или другого типа, очень важна правильная диагностика, которая позволит определить степень тяжести травмы и ее место локализации. Если у больного большая кровопотеря, то проводится процедура переливания крови.
В зависимости от степени повреждения, проводится консервативная терапия либо хирургическая операция. Если перелом сопровождался откалыванием множественных осколков, то в обязательном порядке требуется оперативное вмешательство. Мелкие кости, которые невозможно сложить в плотную структуру – удаляются. Остальные отломки кости соединяются и фиксируются металлической проволокой, пластинами и шурупами.
Лечение перелома лонной кости таза с повреждением внутренних органов малого таза также часто требует вмешательства хирурга. Помимо приведения костей в анатомическое положение, производится сшивание разрывов стенок влагалища, прямой кишки, сосудов или другого поврежденного органа.
Скелетное вытяжение
При переломе лонной и седалищной костей может потребоваться скелетное вытяжение. Методика также применяется при двусторонних переломах и повреждении тазового кольца.
Процедура предполагает использование гамака, который изготавливается из двойной плотной ткани. Ширину конструкции определяет врач. В концы гамака вшиваются круглые распорки для шнуров, которые проводятся через блоки, которые в свою очередь крепятся к балканской раме кровати.
Для контроля над процессом выздоровления делается несколько рентгенологических снимков. Скелетное вытяжение длится около 1,5 месяцев, затем на протяжении 1 месяца проводится клеевое вытяжение. Только спустя 3 месяца больному позволят подниматься и передвигаться, но только с костылями. Полную нагрузку можно давать только через 4-6 месяцев после травмы.
Реабилитация
Лонная кость после перелома требует длительного реабилитационного периода, чтобы она полностью восстановила свою функциональность. От пациента потребуется множество усилий и терпения. В реабилитационный курс включаются следующие мероприятия: массаж, гимнастические упражнения, физиопроцедуры. Помимо этого, больным, перенесшим подобный вид перелома, рекомендовано санаторно-курортно лечение, корректировка питания. Все реабилитационные мероприятия представляют собой комплексную терапию, и если пациент будет соблюдать все рекомендации медиков, то у него появляются огромные шансы на полное восстановление.
Даже на этапе стационарного лечения пациент должен выполнять дыхательные упражнения, общеукрепляющие движения стопами. Был ли перелом лонной кости без смещения или с ним — прежде всего необходимо восстановить психологическое состояние пострадавшего с одновременным снятием болевого синдрома. Проводятся мероприятия по улучшению общего тонуса всего организма и нижних конечностей.
На более поздних этапах реабилитации больным рекомендуется посещение бассейна, в домашних условиях рекомендуется проводить махи ногами. Очень хорошие результаты дает ходьба. Сроки реабилитации полностью зависят от индивидуальных особенностей организма пострадавшего, а также от его желания быстрее вернуться к обычному ритму жизни.
Последствия
Перелом лонной кости справа или слева может привести к заметному уменьшению длины одной конечности. У некоторых пациентов наблюдается серьезное нарушение пропорций тела, что в дальнейшем приводит к частичной или полной утрате подвижности ног.
Такие повреждения являются стимулирующим фактором к формированию остеоартрита и остеомиелита. У женщин не редки случаи появления нарушений в работе органов таза. Также может наблюдаться снижение восприимчивости органов малого таза и ног. Могут также появиться наросты, тем более если произошло неправильное сращивание костей. У некоторых пациентов после травмы наблюдается хромота. Поэтому любая травма в области таза может стать причиной формирования тяжелейших осложнений, которые могут привести к утрате двигательной функции, следовательно, и к ухудшению качества жизни.
Может ли помочь народная медицина?
В процессе восстановления организма после перелома ветви лонной кости рекомендуется больше употреблять вареного лука, который позволяет ускорить процесс восстановления костей. Можно делать компрессы или растирки живичным скипидаром. При массаже рекомендуется использовать эфирные масла: можжевельника, пихты, эвкалипта, кедра и другие. Ускорить процесс восстановления можно при помощи ванн с морской солью, можно добавлять живичный скипидар.
Особая роль рациона питания в лечении
Многие скептики могут спросить: чем могут помочь продукты питания? На самом деле, после перелома рекомендуется скорректировать меню и добавить в него продукты с высоким содержанием кальция, магния, фосфора, марганца и калия. Помимо этого, следует ввести в рацион продукты с большим содержанием витамина D и C, витамины из группы В. Именно эти витамины позволяют улучшить процесс усвоения кальция и белка организмом, то есть того вещества, которое является основой для костей.
К рекомендуемым продуктам питания можно отнести:
- бананы;
- орехи;
- сельдь;
- бобы;
- тыкву;
- грибы;
- кунжут и другие.
Профилактика
Понятное дело, что при стремительном ритме жизни достаточно сложно уберечь себя от травм и ДТП, кардинально изменить рацион питания. Тем не менее, если лестницы в доме скользкие, их много, лучше их накрыть ковролином, установить поручни. Если есть автотранспортное средство, то старайтесь ездить максимально осторожно, избегайте дорожно-транспортных происшествий.
Занимаясь спортом, не забывайте о правилах техники безопасности, не допускайте падения тяжелых снарядов на свое тело. Также следует остерегаться падения на любые твердые поверхности, на спортивное снаряжение.
При возможности откажитесь от работы на высоте либо на опасном производстве, на рабочих местах, связанных с вибрацией и контактом со сложным оборудованием, из-за которого можно получить травму. Понятное дело, что никто не застрахован от травмы, но если уже так произошло, то ни в коем случае нельзя падать духом, а найти настоящего профессионала в медицине, довериться ему и сохранять положительный настрой до окончания лечения и реабилитации.
Источник
Лучевая диагностика перелома крестца от недостатка костной ткани
а) Определения:
• Перелом крестца, возникающий при нормальных физиологических нагрузках вследствие снижения качества (например, на фоне остеопороза) костной ткани
б) Визуалиализация:
1. Общие характеристики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала костного мозга крестца (гипоинтенсивность в Т1 -режиме, гиперинтенсивность в режимах Т2 и STIR)
• Локализация:
о Вертикальный перелом(ы) боковых масс крестца:
— Односторонний или двусторонний
— Линия перелома проходит кнаружи от крестцовых отверстий (зона I) практически параллельно крестцово-подвздошному суставу
о ± поперечный перелом тела крестца
• Морфология:
о Односторонний, двусторонний, Н-образный
2. Рентгенологические данные при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Рентгенография:
о Примерно в половине случаев патологии на первичных рентгенограммах не обнаруживают
о Остеопения
о Вертикальные склеротические полосы в области боковых масс крестца:
— Консолидированные переломы, определяются через несколько недель и месяцев после развития симптоматики
о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки боковой массы крестца
о Рентгенонегативные линии переломов увидеть удается редко
о Сопутствующие переломы ветвей лонных костей, компрессионные переломы поясничных позвонков, переломы крыльев подвздошных костей, межвертельные переломы бедра
3. КТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Костная КТ:
о Слабозаметное нарушение непрерывности кортикальной пластинки:
— Вентральные края боковых масс крестца, тотчас медиальнее крестцово-подвздошных суставов
— Перелом обычно располагается латеральнее крестцовых отверстий
о Непосредственная визуализация линии перелома, деформации крестца:
— Переломы тела крестца следует прицельно искать на сагиттальных срезах
о Склеротические полосы или неправильной формы зоны в области боковых масс крестца:
— Фаза консолидации
о Феномен вакуума: газ в области перелома или крестцово-подвздошных суставов:
— Определяется при переломах вследствие недостаточности костной ткани и не бывает при патологических переломах
4. МРТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т2 FS/STIR:
о Отек костного мозга крестца:
— Нечеткие и неправильные контуры
— Гипоинтенсивный в Т1 -режиме, гиперинтенсивный в Т2-режиме
о Лучше всего виден в режимах STIR и Т2 FS:
Замещенный жировой тканью костный мозг может экранировать собой сигнал жидкостного компонента в режиме Т2 FSE
— Односторонний, двусторонний или Н-образный (на фронтальных сканах)
— Вблизи крестцово-подвздошных суставов:
Не переходит и не пересекает крестцово-подвздошные суставы
— Наблюдается в течение первых трех недель после развития симптоматики
— Полностью разрешается через три месяца
— Может быть пропущен при МРТ поясничного отдела позвоночника, выполняемого по поводу диффузного болевого синдрома в спине:
Наиболее информативны в этом отношении сагиттальные сканы в режиме STIR
о Наличие отдельных линий перелома:
— Визуализируются обычно в сроки между тремя неделями и тремя месяцами
— Располагаются латеральней крестцовых отверстий параллельно крестцово-подвздошным суставам
о Т1-ВИ с КУ:
— Контраст может улучшить визуализацию области перелома
— Перелом выглядит как линейный участок низкого сигнала на фоне усиленного сигнала в очагах отека костного мозга
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Двустороннее или одностороннее усиление захвата изотопа ± горизонтальный компонент
о Возможно классическое Н-образное усиление захвата изотопа: 19-62%:
— Значок «Хонда»
о Метод обладает достаточной чувствительностью, однако неспецифичен:
— Частота выявления экстрасакральных очагов усиленного захвата изотопа в одном из исследований составила 70%:
При переломах лонной кости (50%) и позвонков (46%)
Множественные очаги усиленного захвата изотопа могут быть ошибочно приняты за метастатические поражения
6. Другие методы исследования:
• Признаки остеопороза при денситометрии
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ характеризуется наибольшей чувствительностью в отношении изменений сигнала костного мозга, которые наблюдаются при переломах
о КТ служит полезным дополнением к МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные и косо-фронтальные изображения (соответствующие плоскости крестца); аксиальные и косо-фронтальные МР-И в режимах STIR и Т2 FS; исследование с КУ, необходимости в котором, однако, зачастую не возникает
(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: патологическое снижение сигнала костного мозга в области обеих боковых масс крестца, связанное с двусторонними переломами вследствие недостаточности костной ткани.
(Справа) На фронтальном FS Т2-ВИ этого же пациента отмечается выраженная гиперинтенсивность сигнала костного мозга в области обеих боковых масс крестца на фоне переломов.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Травматический перелом крестца:
• 95% переломов крестца сочетаются с переломами костей таза
2. Метастатическое поражение крестца:
• Очаговые изменения костного мозга, случайные по своей локализации
• Признаки остеолиза на КТ, а нелинейное нарушение непрерывности костных трабекул и кортикального слоя
• Экстраоссальный мягкотканный компонент
• Экстрасакральные очаги
3. Хордома:
• Солитарное объемное образование
• Деструкция кортикального слоя, экстраоссальный мягкотканный компонент
4. Остеомиелит крестца:
• Нечеткий асимметричный отек костного мозга:
о Могут поражаться оба крестцово-подвздошных сустава
• Остеолиз
• Отек мягких тканей, абсцесс, свищевой ход
• Отсутствие линий перелома
5. Сакроилеит:
• Эрозии, склероз, отек костного мозга вблизи крестцово-подвздошных суставов
• Анкилоз КПС
6. Остеоартроз:
• Склероз подвздошной части крестцово-подвздошных суставов
• Передние остеофиты
(Слева) КТ, аксиальный срез: фокальное нарушение непрерывности кортикальных пластинок обеих боковых масс крестца, связанное с двусторонними переломами вследствие недостаточности костной ткани. Обратите внимание на признаки выраженной остеопении.
(Справа) КТ, аксиальный срез: линейные переломы обеих боковых масс крестца. Пятнистый склероз костной ткани свидетельствует о сроках травмы и текущей консолидации переломов.
г) Патология. Общие характеристики перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
— Остеопороз
— Облучение таза
— Эндогенное или экзогенное избыточное поступление глюкокортикоидов
— Почечная остеодистрофия
— Болезнь Педжета
— Другие причины остеопении
о В анамнезе могут быть указания на незначительную травму
о Моделирование методом конечных элементов позволяет предположить, что большинство стрессовых переломов крестца у пациентов с остеопорозом возникают во время обычной ходьбы
о Действие сдвигающей силы приводит к возникновению вертикального перелома боковой массы крестца:
— Горизонтальный компонент перелома, по-видимому, формируется вторично
• Сочетанные повреждения:
о Компрессионные переломы позвонков
о Другие переломы костей таза, вызванные недостаточностью костной ткани:
— Ветви лонных костей
— Крыша вертлужной впадины
— Крылья подвздошных костей
о Межвертельный перелом бедра
о Редко-неврологическая симптоматика:
— Нарушение функции сфинктеров, парестезии в нижних конечностях
(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: односторонний (справа) перелом крестца вследствие недостаточности костной ткани. Линия перелома выглядит как тонкая неправильной формы зона гипо-интенсивного сигнала.
(Справа) На аксиальном FS Т2-ВИ отмечается диффузное усиление интенсивности сигнала левой боковой массы крестца на фоне одностороннего перелома, обусловленного недостаточностью костной ткани. Фокальное нарушение непрерывности кортикальной пластинки являет собой, собственно, место перелома.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Неспецифичного характера боль в области ягодиц или поясничного отдела позвоночника:
— Усиливается при движениях
— Иррадиирует в нижние конечности или промежность
о Болезненность в области крестца
• Внешний вид пациента:
о Боль усиливается при какой-либо активности
о Уменьшается в состоянии покоя
2. Демография:
• Возраст:
о 6-8 десятилетия жизни
• Пол:
о Большинство переломов наблюдаются у женщин пожилого возраста
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота: 0,14-1,8%
3. Течение заболевания и прогноз:
• В одном из исследований лишь 43% пациентов с односторонними переломами вернулись к прежнему уровню активности; при двусторонних переломах этого не удалось добиться ни в одном из случаев
• Уровень смертности в течение первого года составляет 14,3%
4. Лечение перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Консервативное:
о Покой
о Дозированная ходьба с использованием вспомогательных средств опоры
о Анальгетики
о Физиотерапия
о Лечение лежащего в основе заболевания (остеопороза)
• Сакропластика:
о Введение в крестец полиметилметакрилата
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При МРТ позвоночника (особенно на сагиттальных сканах в режиме STIR) обязательно прицельно ищите возможные изменения крестца
ж) Список использованной литературы:
1. Eichler К et al: Outcome of long-axis percutaneous sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures with a radiofrequency-induced, high-viscosity bone cement. Skeletal Radiol. 43(4):493—8, 2014
2. Wilde GE et al: Sacral fractures after lumbosacral fusion: a characteristic fracture pattern. AJR Am J Roentgenol. 197( 1): 184—8, 2011
3. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR AmJ Neuroradiol. 31 (2):201 —10, 2010
4. Linstrom NJ et al: Anatomical and biomechanical analyses of the unique and consistent locations of sacral insufficiency fractures. Spine (Phila Pa 1976). 34(4):309-15, 2009
5. MuthukumarTet al: Cauda equina syndrome presentation of sacral insufficiency fractures. Skeletal Radiol. 36(4):309-13, 2007
6. Schindler OS et al: Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 15(3)339-46, 2007
7. Fujii M et al: Honda sign and variants in patients suspected of having a sacral insufficiency fracture. Clin Nucl Med. 30(3): 165—9, 2005
8. Pommersheim W et al: Sacroplasty: a treatment for sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5): 1 003-7, 2003
9. White JH et al: Imaging of sacral fractures. Clin Radiol. 58(12):914-21, 2003
10. Dasgupta Betal: Sacral insufficiency fractures: an unsuspected cause of low back pain. BrJ Rheumatol. 37(7):789-93, 1998
11. Grangier C et al: Role of MRI in the diagnosis of insufficiency fractures of the sacrum and acetabular roof. Skeletal Radiol. 26(9):51 7—24, 1997
12. Peh WC et al: Vacuum phenomena in the sacroiliac joints and in association with sacral insufficiency fractures. Incidence and significance. Spine (Phila Pa 1976). 22 (17):2005-8, 1997
13. Grasland Aet al: Sacral insufficiency fractures: an easily overlooked cause of back pain in elderly women. Arch Intern Med. 1 56(6):668-74, 1996
14. Peh WC et al: Imaging of pelvic insufficiency fractures. Radiographics. 16(2)335-48, 1996
15. Peh WC et al: Sacral insufficiency fractures. Spectrum of radiological features. Clin Imaging. 19(2):92-101, 1995
16. Stabler A et al: Vacuum phenomena in insufficiency fractures of the sacrum. Skeletal Radiol. 24(1)31-5, 1995
17. Baker RJ Jr et al: Sacral insufficiency fracture: half of an «H”. Clin Nucl Med. 19(12):1 106-7, 1994
18. West SG et al: Sacral insufficiency fractures in rheumatoid arthritis. Spine. 19(18)3117-21, 1994
19. Blomlie Vet al: Radiation-induced insufficiency fractures of the sacrum: evaluation with MR imaging. Radiology. 188(1):241—4, 1993
20. Weber M et al: Insufficiency fractures of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine. 18(16):2507-12, 1993
21. Kayes К et al: Radiologic case study. Sacral insufficiency fracture. Orthopedics. 14(7)317-8, 820, 1991
— Также рекомендуем «КТ, МРТ при SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality)»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2019
Источник