Дифференциальный диагноз перелом бедра

Дифференциальная диагностика проводится с:

1) вывихом тазобедренного сустава

2) ушибом тазобедренного сустава

3) подвертельным переломом верхней трети бедра

В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.

К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.

При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.

А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.

Медиальный перелом

Латеральный перелом

— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+)

— боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+)

— незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+)

— припухлость в пахово-бедренной области(+)

— подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки

— симптом Гирголава(+)

— ротация конечности кнаружи до 600

— укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+)

— слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+)

— боли в области большого вертела и основания шейки бедра

— боль при надавливании по передней поверхности большого вертела

— выраженность боли при поколачивании по области пятки

— припухлость в области большого вертела или ягодицы

— кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки

— отсутствие с-ма

— ротация конечности кнаружи достигает 900

— до 4-6 см

— хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса

Дифференциальный диагноз перелом бедра

На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.

При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.

Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.

Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.

Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.

Источник

Содержание статьи

Общие данные
Причины
Разновидности
Клинические проявления
Диагностика
Первая помощь при переломе бедра
Лечение
Прогноз и профилактика

Перелом бедра характеризуется разрушением структуры бедренной кости в результате травмы или заболевания, которое снижает ее прочность. Распространенное повреждение сопровождается болью, отеком, укорочением конечности, нередко – кровопотерей и травматическим шоком. Травма диагностируется по внешнему осмотру и рентгенографическому обследованию. Восстановление после перелома длится долго и может занять несколько месяцев.

о различных классификациях переломов

Общие данные

Перелом бедренной кости считается тяжелым повреждением и может произойти в трех ее отделах. Причем чем выше локализация повреждения, тем тяжелее оно протекает. Бедренная кость является трубчатой и включает два эпифиза на концах кости и основную часть – тело (диафиз).

Немного ниже верхней головки расположена шейка бедра, которая под углом внедряется в суставную впадину тазовой кости и является частью тазобедренного сочленения. Внизу кость становится шире, образует латеральный и медиальный мыщелки, соединяющиеся с надколенником и большеберцовой костью, образуя коленный сустав.

В норме костная ткань состоит из органической части, на долю которой приходится 30%, минеральной – 60% и воды – 10%. Минеральные компоненты делают кость прочной, за счет высокого содержания кальция, фосфора и других микроэлементов. Органические составляющие представляют собой коллаген, придающий костной ткани эластичность.

Бедренная кость является достаточно прочным образованием и потребуется немалая сила, что ее повредить. Помимо силового воздействия снижение минерального состава приводит к переломам вследствие нарушения минерального состава костной ткани (дефицита кальция), что чаще встречается в пожилом возрасте.

Перелом бедра, независимо от разновидности, часто сопровождается кровотечением, которое тяжело остановить. Связано это с анатомическим расположением сосудов, которые плохо спадаются из-за фиксации их в минеральной части кости. Размер кровопотери зависит от локализации, типа травмы.

Причины

Повреждение кости бедра возникает при воздействии силы, превышающей предел ее прочности. Тяжесть состояния зависит от направления удара:

если травматическое воздействие происходит под прямым углом – возникает поперечный перелом;
продольное направление поражающей энергии влечет образование продольного или оскольчатого повреждения.

Основными причинами травмы кости являются:

падения;
дорожно-транспортные происшествия;
удары по ноге;
стихийные бедствия;
техногенные катастрофы.

Отдельную группу повреждений составляют патологические переломы, для появления которых достаточно невыраженного воздействия при непрочной костной ткани.

Хрупкость бедренной кости придают следующие заболевания:

Остеопороз – снижение минеральной прочности за счет недостатка кальция и нарушения местного метаболизма;
Остеомаляция – размягчение костей вследствие дефицита витамина D;
Возрастные инволюционные изменения – старение и истощение костной ткани;
Злокачественные опухоли;
Инфекционные заболевания – туберкулез;
Остеомиелит – гнойно-некротический процесс в кости.

Дополнительные риски повышенного травматизма – это неправильное питание, курение, избыточный вес, гормональный сбой или слабость мышечной ткани.

Перелом бедра

Разновидности

Классификация переломов основана на характере и этиологии травмирования. Перелом бедра представлен тремя типами:

Травма в области таза – повреждение шейки бедренной кости и вертельный перелом.
Диафизарный с локализацией посередине костного образования.
Нижнего эпифиза (выше колена).

Костное образование может повреждаться полностью (полный перелом), который в свою очередь делится на смещенный и без смещения поврежденных краев. Неполными считаются трещины и надломы. Если в момент травмирования острый край сломанной кости прорывает кожный покров, говорят об открытом переломе. Закрытая травма может сопровождаться лишь порезами и ссадинами.

Кроме того тип определяется по направлению травмирующей силы:

поперечный;
продольный;
косой;
винтообразный – при вращении костных отломков;
оскольчатый – раздробленная кость;
вколоченный – со смещенными отломками;
компрессионный.

Независимо от типа перелома, травма бедра может быть неосложненной или приводить к возникновению вторичных патологических состояний – кровопотере, болевому шоку, жировой эмболии, инфицированию раневой поверхности, остеомиелиту и другим патологиям.

Клинические проявления

Симптоматические признаки условно разделяются на относительные и абсолютные. Относительные симптомы позволяют предположить наличие перелома бедра, абсолютные указывают на повреждение данного типа и используются при проведении дифференциальной диагностики с похожими типами травм.

К относительным признакам относятся:

сильная боль — в области нарушенной целостности;
отечность — появляется спустя некоторое время после травмирования;
подкожное кровоизлияние в поврежденной области — пульсация в месте кровоподтека свидетельствует о продолжающемся кровотечении;
отсутствие возможности опереться на больную ногу, пошевелить ей.

Данные симптомы не несут большой информативности, могут быть признаками ушиба бедра. К отличительным проявлениям относят неестественное положение ноги, патологическая подвижность в месте перелома бедра, крепитация, торчащие костные отломки.

Травма верхней части

К проксимальным трамам, локализующимся в верхней части кости, относят перелом в области вертела и нарушение целостности шейки бедра. Травмирование шейки случается в основном у представительниц женского пола старшего возраста. Связано это с гормональной перестройкой в период менопаузы, слабым мышечным тонусом и отличительным анатомическим признаком: шейка бедра женщин тоньше, а расположение по отношению к кости у нее более наклонное, чем у мужчин.

Нарушение анатомического строения верхнего эпифиза может локализоваться в тазобедренном суставе и называться внутрисуставным. У людей старшего возраста, когда костная ткань непрочная, человеку достаточно споткнуться и упасть на одну ногу, чтобы сломать шейку бедра. В молодом и среднем возрасте перелом бедра фиксируется в вертельной его части. При неудачном приземлении с высоты, в дорожных авариях, кость повреждается в вертельной части. В тяжелых случаях большой вертел может отколоться, малый отделяется от кости очень редко.

Клиническая картина при повреждениях в верхней области отличается. Болевой синдром присутствует в любом случае, но при внутрисуставных травмах ощущения значительно слабее, чем при повреждении вертела. При внешнем осмотре можно заметить, что нога вывернута кнаружи, а здоровая конечность визуально длиннее. Исключением являются травмы вколоченного типа.

Подкожные кровоизлияния появляются лишь в случае вертельного повреждения, при локализации внутри сочленения, кровоподтеков почти не наблюдается. Характерный признак, который указывает на проксимальный перелом – симптом Гориневской («прилипшей пятки»), когда в горизонтальном положении попытки поднять выпрямленную поврежденную конечность невозможны.

Повреждения тела кости

Выраженной симптоматикой сопровождается перелом бедра в средней его части. Резкая боль обусловлена частым повреждением крупных нервных стволов. Кроме того, отломки кости воздействуют на мышцы бедра, которые растягивают кости в противоположные стороны.

Травмированный жалуется на сильную боль и подвижность кости в месте разлома. Как правило, повреждаются кровеносные сосуды, что влечет значительную кровопотерю – от 300 до 700 мл. Травмированная область отекает и покрывается обширными гематомами, на фоне интенсивного болевого синдрома, кровотечения, развивается травматический шок.

Перелом в области нижнего эпифиза

При мыщелковых травмах чаще наблюдаются внутрисуставные повреждения. Перелом сопровождается резкой болью в колене и кровотечением, которое приводит к гемартрозу. При этом колено значительно опухает с дальнейшим развитием двигательной дисфункции. По внешним признакам легко определить, какой из мыщелков поврежден: если голень разворачивается вовнутрь – нарушена целостность внутреннего мыщелка, в противоположную сторону – травмирована наружная часть.

диагностика бедра при патологии

Диагностика

В большинстве случаев перелом бедра определяется по внешним признакам. Первоначально травматолог собирает анамнестические данные (время и детали травмирования), а также проводит визуальный осмотр и физикальное исследование. Методом пальпации определяется отек и место болезненности. При легком надавливании или прослушивании через фонендоскоп, слышна крепитация.

Для объективной оценки назначается аппаратное исследование:

рентгенография – для определения типа и локализации травмы;
магнитно-резонансная томография – при нарушениях внутри суставов.

Повреждения, осложненные гемартрозом, диагностируются проведением УЗИ коленного сустава. Лабораторные исследования крови необходимы при обильном кровотечении.

Первая помощь при переломе бедра

Доврачебные действия должны проводиться на месте случившегося. С пострадавшего нельзя снимать одежду, обувь – неловкие действия могут принести непреднамеренный вред: отломки могут сместиться и повредить эпидермис. Травмированную ногу необходимо надежно зафиксировать. Для этого используются подручные средства или лестничная шина, которая после наложения не должна соприкасаться ни с раной, ни с кожей больного. Поэтому, в области прилегания нужно подложить валики из мягкой ткани.

Пострадавшего перевозят в лежачем положении. Больному запрещается шевелиться и сидеть. При подозрении на повреждение шейки бедра зафиксировать нужно все суставы нижней конечности. Для уменьшения болевого синдрома дают обезболивающее средство – Баралгин, Кетопрофен. После чего человека следует укрыть и доставить в больницу.

лечение перелом бедра

Лечение

После поступления в стационар, пострадавшему проводится новокаиновая блокада. Выбор дальнейших лечебных мероприятий определяет травматолог после получения результатов детальной диагностики. При переломе бедра внутри тазобедренного или коленного сустава, проводится хирургическое лечение. Противопоказанием может стать преклонный возраст или соматические патологии.

Долгое нахождение в лежачем положении у таких больных приводит к возникновению вторичных осложнений – некрозу мягких тканей, воспалению легких, формированию тромбов. Кроме того, при нарушении структуры шейки бедра впоследствии может потребоваться замена тазобедренного сустава. Такая мера показана при развитии после травмы асептического некроза головки кости или псевдосустава.

При вертельных повреждениях назначается техника скелетного вытяжения на 2 месяца, после чего больную ногу иммобилизируют с помощью повязки из гипса, полимерных бинтов или с использованием специального бандажа – «деротационного сапожка». Первые физические нагрузки в виде попытки наступить на сломанную ногу возможны через 12 недель.

При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство проводится при переломах любой области бедра. Во многих случаях хирургическое лечение приближает сроки выздоровления. При повреждении тела кости вытяжение назначается на срок около трех месяцев. Спицу располагают через мыщелки бедра и бугристость большеберцевой кости, после чего пациента кладут на жесткую поверхность, а травмированную поверхность помещают на шину Белера. После вытяжения конечность гипсуют на 16 недель.

При мыщелковых повреждениях проводится пункция сустава, целью которой является эвакуация крови и местная антисептическая терапия. При данном виде травмы фиксация начинается от голеностопного сустава, а заканчивается в области паха. При смещенных отломках, перед наложением иммобилизирующей повязки, проводится их сопоставление.

Лекарственная терапия назначается по симптоматическим показаниям:

обезболивание — НПВС (Диклофенаком, Кеторолаком), анальгетиками (Новокаином, Лидокаином);
при неэффективности негормональных средств – глюкокортикостероиды (Дипроспан, Гидрокортизон);
опасность инфицирования предупреждается назначением антибиотиков (Цефатоксим, Цефтриаксон).

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломе бедра неоднозначный. Если больной своевременно доставлен в лечебное учреждение, ему провели правильные первичные манипуляции, исход после травмы благоприятный. Пострадавший возвращается к обычной жизни без тяжелых последствий.

Выздоровление затягивается, если присутствуют следующие факторы:

поздний визит к травматологу;
пожилой возраст;
наличие обменных и эндокринных болезней;
присоединение инфекционного фактора.

Для предупреждения травмы понадобится соблюдать правила осторожности и проводить профилактику метаболических заболевания костей. Правильное питание, здоровый образ жизни, своевременное лечение хронических патологий снизит риск получить перелом бедра. Регулярные занятия физкультурой укрепляют мышцы и повышают физическую выносливость. Но если повреждения избежать не удалось, немедленно обратиться к травматологу для квалифицированной помощи и лечения.

Источник

Вывих бедра

Травмогенез

Чаше встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище: при падении с высоты.

Диагностика

Различают задние вывихи (более 90% случаев), надлонные и запирательные. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.

Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от перелома, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: перелом, вывих в области тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз — от переломов бедра.

В отличие от переломов тазободренного сустава деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. «Перелом плеча”);

— иммобилизация — больного укладывают на носилки на спину, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы бедра

Травмогенез

Прямые удары во время авто — и мототравмы, “бамперные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление воздействия, область приложения силы.

Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Диагностика

Эпифизарные (переломы шейки бедра). Чаще наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава.

Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности.

Диафизарные. Наиболее часто встречаются. Характерны большие смещения отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость — гематома. Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”.

Возможно развитие шока.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация (шинами Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, между конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек);

— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с применением наркотических анальгетиков;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез

Чаще всего встречаются при падениях на коленные суставы, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.

Диагностика

Боль, отек, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Ощущение щелчка во время травмы указывает на разрыв крестообразной связки; нарушение ее целостности подтверждает патологическая подвижность сустава в переднезаднем направлении. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При вывихах в коленном суставе нередко повреждается мениск и суставная капсула; при задних дислокациях возможны повреждения подколенных сосудов, малоберцового нерва.

При переломе надколенника нередко происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— больного укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом костей голени

Травмогенез — тот же.

Диагностика

Возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, чаще всего встречается 3 – 4 абсолютных признака перелома и все относительные признаки. При переломе мыщелков большеберцовой кости возникает вальгусная деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, избыточная боковая подвижность голени.

Перелом диафиза большеберцовой кости

Часто бывают открытыми. Наибольшей нестабильностью отличаются косые и спиральные переломы обеих костей голени.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация транспортной шиной;

— при наличии шока — противошоковая терапия;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего встречаются растяжение связок голеностопного сустава, затем переломы основания пятой плюсневой кости и т. д.

Травмогенез

Бытовой травматизм (внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжелых предметов).

Диагностика

При растяжении связок голеностопного сустава быстро развивается отек вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли при супинации. При пальпации под лодыжками — резкая болезненность. Если одновременное растяжением происходит перелом пятой плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации основания кости. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смешена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шинами Крамера или надувными от коленного сустава до концов пальцев стопы;

— транспортировка в травматологическое отделение; в травматологический пункт направляются пострадавшие только с изолированным переломом наружной лодыжки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения шейных позвонков

Травмогенез

Возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при падении с высоты, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, при сильном прямом ударе сзади.

Диагностика

Характерна резкая боль в области шеи. При переломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих рук.

Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным. Во всех случаях необходимо провести минимальное неврологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадавшего пожать вам руку, проверить наличие движении в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводится с осгрым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. При этом травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезненна; в анамнезе — фактор простуды.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины Крамера или шины «колье»; больного нельзя переводить в сидячее или полусидячее состояние, пытаться наклонить, или повернуть голову;

— зафиксировав голову и шею шинированием, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);

— при сочетании травмы и утопления — см. “Утопление»;

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделения.

Источник