Дифференциальный диагноз перелома бедра
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением
Чувашский государственный университет им. И.Н Ульянова
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины
История болезни
Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением
Выполнил: студент группы М-04(3)-09
Емельянов Дмитрий Валерьевич
Чебоксары 2014 г.
Паспортные данные
ФИО: Степанов Рудольф Степанович
Пол: мужской
Возраст: 84 года (дата рождения 01.12.1929)
Постоянное место жительства: Моргаушский район д. Шоркасы
Место работы, профессия, должность: пенсионер,
Основные жалобы
На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась 01.12.1929 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.
Аллергические не отягощен
Наследственность не отягощен.
Status praesens
Общее состояние.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.
Центральная нервная система.
Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.
Кожные покровы и ПЖК
Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.
Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии — тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.
Система органов мочеотделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.
Status localis
Пациент лежит на спине, положение в постели вынужденное. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Предварительный диагноз
Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.
План и результаты обследования
1.Рентгенография левого тазобедренного сустава
2.Общий анализ крови
.Общий анализ мочи
4.RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции
.Определение группы крови и резус-фактора
.Биохимический анализ крови
.Коагулограмма
.ЭКГ
.Рентгенография грудной клетки
Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11.
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
Общий анализ крови от 22.03.14127,0 г/л,
эритроциты — 4.42∙10¹²/л,
тромбоциты 187·109/л,
лейкоциты — 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты — 23%, моноциты — 8,7%, эозинофилы — 1,8 %, базофилы — 0,9 %,
СОЭ 14 мм/ч.
RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 22.03.14. отрицательные
Коагулограмма от 22.03.14.
Протромбиновый индекс 87 %
Фибриноген 3,25 г/л
Биохимический анализ крови от 22.03.14
Общий белок 67 г/л
Билирубин общий 8,2 мкмоль/л
Холестерин 7,0 ммоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий анализ мочи от 22.03.14.
Прозрачность — полная
Относительная плотность — 1012
Реакция (рн) — кислая
Белок — 0,05
Глюкоза — нет
Плоские эпителиальные клетки — немного
Слизь — умеренное количество
Соли — нет
ЭКГ от 23.03.14.
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.
Рентгенография грудной клетки от 22.03.14
Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
1.закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела — линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
2.изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела — сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела — отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.
.передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.
.переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.
.переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб: На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.
Анамнеза заболевания: Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.
Лабораторно-инструментальных данных: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
На основании этих данных можно поставить клинический диагноз:
Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
План лечения
Режим — постельный
Диета — ОВД.
Эластическая компрессия нижних конечностей
Холод на рану
Heparini 5000 ED п/к 3 р/день
Omeprozoli 0.02 1 кап. 2 р/день
Ketoroli 1,0 в/м при болях
Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в день
Оперативное лечение: БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.
Дневник
Жалобы на: Жалобы на боли в области послеоперационных ран.
Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Сознание ясное. Температ/ра 36,7 *С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДЦ 19 в минут/. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минут/. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локальный статус: Пациент находится в положении по Волковичу, болезненность в области перелома сохраняется, симптом « прилипшей пятки» положительный. Лечение назначено.
Эпикриз
Пациентка. 84 года, пенсионер.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Пациентка 22.03.14. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №1 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков
При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.
В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты — 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты — 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты — 23%, моноциты — 8,7%, эозинофилы — 1,8 %, базофилы — 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.
В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л
Показано оперативное лечение посредством выполнения БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.
перелом бедренный кость
Прогноз
После проведения операции активизация на 2-3 сутки — ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.
Источник
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к часто встречающимся тяжелым повреждениям,
особенно у лиц пожилого и старческого возраста. По данным
F. Hofeldt [3], из 200 000 больных с этими переломами, наблюдающихся ежегодно в США, умирают 20%, а полное восстановление функции происходит лишь у 25%. Стоимость лечения этих больных в США составляет более 3 млрд. долларов в
год [4]. С учетом демографической тенденции, J. Zuckerman [4]
в своем обзоре считает, что в США к 2040 г. лица старше 65
лет составят 22% населения, а число больных с переломами
проксимального отдела бедра достигнет 500 000 ежегодно.
Переломы проксимального отдела бедра обычно происходят вследствие падения с высоты собственного роста на бок на
улице или дома. Легкость, с которой возникают такие переломы, связана прежде всего со свойственным старческому возрасту остеопорозом и вследствие этого резким снижением механической прочности костей. Так, по данным F. Hofeldt [3],
из-за дефицита эстрогенов ежегодная потеря костного вещества у женщин составляет 1-2%. В возрасте 65 лет потеря минерального компонента кости достигает критических пределов и
риск возникновения переломов резко увеличивается. В возрасте 80 лет у 93% женщин США был хотя бы один перелом, причем
у 33%-перелом проксимального отдела бедра. Кроме того, по мере
старения постепенно уменьшается шеечно-диафизарный угол, особенно
у женщин. Четырехкратное преобладание среди больных
лиц женского пола обусловлено прежде всего большей средней
продолжительностью жизни, а также более выраженной
гормональной перестройкой организма в климактерическом периоде и
менопаузе. У больных молодого и среднего возраста эти переломы
наблюдаются реже и являются обычно результатом тяжелой
механишой высоты и т. п. Таким образом, проблема организации
чения больных с переломами проксимального отдела бедра
является в значительной степени геронтологической, что диктует
необходимость особых подходов при любом виде лечения. У
больных преклонного возраста, нередко страдающих различными
заболеваниями внутренних органов, нервной системы, быстро развиваются
обусловленные резкой гиподинамией при переломе осложнения: пневмонии,
пролежни, тромбоэмболии, нередко приводящие к смертельному исходу.
По данным разных авторов, летальность в течение первого года после
травмы может достигать 50%, а значительное число выживших больных
остается инвалидами в связи с несращиванием перелома и развитием ложного
сустава шейки бедра или неправильно сросшимся переломом вертельной области.
Диагностика
Диагностика переломов проксимального отдела бедра в
большинстве случаев не представляет каких-либо затруднений.
Жалобы на боли в паховой области, падение на бок в анамнезе
с невозможностью самостоятельно встать с опорой на ногу направляют врача на выявление перелома этой локализации.
При осмотре обычно обнаруживается чрезвычайно характерная наружная ротация конечности (за исключением редких
случаев вколоченных переломов шейки бедра), небольшое укорочение, невозможность активных движений, прежде всего
симптом «прилипшей пятки», отмечается боль в паховой области при поколачивании по пятке и большому вертелу, иногда усиливается пульсация бедренной артерии под пупартовой
связкой. Указанные клинические симптомы наблюдаются при
переломах как шейки, так и вертельной области бедра, вот почему диагноз, с которым больного направляют в стационар,
может быть сформулирован как «перелом верхнего отдела бедра». Действительно, дифференциальная диагностика на основе
только клинических признаков бывает затруднительной. В
пользу перелома вертельной области свидетельствуют наличие
гематомы, проявляющейся на коже, значительное укорочение
конечности. Мы не видим ничего плохого в направлении
больного в стационар со «стандартным» диагнозом перелома
шейки, гораздо хуже, когда повреждение вообще не диагностируется и больной остается дома с диагнозами: радикулит,
илиофеморальный тромбоз и др. либо госпитализируется в
неврологическое или хирургическое отделение. В основе таких
ошибок иногда лежат объективные причины: нарушения психики у больных с атеросклерозом церебральных сосудов, иррадиация болей в дистальные отделы конечности, особенно в колено, характерная для многих поражений тазобедренного сустава. Все же следует отметить, что в большинстве случаев подобные ошибки связаны с недостаточно внимательным обследованием. Осмотр обнаженного полностью больного обычно позволяет выявить указанные выше симптомы и избежать ошибки.
Трудности возникают при диагностике встречающихся у
относительно молодых пациентов вколоченных абдукционных
(вальгусных) переломов шейки. В некоторых случаях больные
могут даже передвигаться с опорой на ногу, особенно при так
называемых стрессовых переломах в зоне патологической перестройки кости.
Только рентгенография в 2 проекциях позволяет поставить диагноз в этих
случаях.
Медведев А.А.
Шмидт И.З.
Российский медицинский журнал
1998
3с.
1998.-N 1.-С.45-47
1197
Посетитель (IP-адрес: 37.230.117.254)
Источник