Дифференциальный диагноз перелома большеберцовой кости

1) Перелом большеберцовой кости: для перелома большеберцовой кости характерно: меньшая патологическая подвижность, меньше деформация конечности, т.к. малоберцовая кость играет роль шины.

2) Перелом малоберцовой кости: для перелома малоберцовой кости характерно: отсутствие патологической подвижности, сохранение функции конечности, отсутствие деформации конечности, т.к. большеберцовая кость берет на себя всю нагрузку.

Что не наблюдается у данного больного.

Для уточнения диагноза производят рентгенологическое исследование.

Лечение.

1. Скелетное вытяжение до 4-х недель. Через 3 недели груз можно уменьшить.

2. Наложение гонитной циркулярной повязки до верхней трети бедра на 2-2.5 месяца. Проводить тренировку вен («венозная гимнастика»).

3. Через 2.5 месяца разрешить ходить без нагрузки на поврежденную конечность.

4. Через 3 месяца разрешить ходить с частичной нагрузкой на поврежденную конечность.

5. Через 3.5 месяца произвести контрольный рентгенографический снимок, если кости срослись нормально, то назначить лечебную физкультуру.

Дневники

05/III.2001 Больной в удовлетворительном состоянии. Жалоб особых не предьявляет, отмечается небольшая болезненость в нижней трети голени при движении. На контрольной рентгенограмме стояние отломков удовлетворительное. Ангионеврологических расстройств нет. Проводится скелетное вытяжение.

07/III.2001 Состояние стабильное. АД 120/80 мм.рт.ст. Лечение получает.

12/III.2001 Обще состояние стабильное, без отрицательной динамики.

Эрикриз.

Сульдин Сергей Николаевич, 1961 года рождения, поступил 21.02.2001 г. 815-1000 в отделение травматологии с диагнозом закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением отломков. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области правой голени, припухлость, нарушение опорно-двигательной функции правой нижней конечности.

Было проведено обследование:

1. Общий анализ крови: Эритроциты – 4,06*1012/л, Нв – 128 г/л, Цветовой показатель – 1,0, Лейкоциты – 13,9*109/л, СОЭ – 10 мм/ч, Палочкоядерные – 5%, Сегментоядерные – 71%, Лимфоциты – 15%, Моноциты – 7%.

2. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – щелочая, удельный вес – 1032, прозрачность – мутная, белок – 0,03 г/л, лейкоциты 30 – 40/1, сахар – нет.

3. Биохимический анализ крови:

1. Мочевина	7,8	2,5-8,33 ммоль/л
2. Мочевая кислота	0,28	0,12-0,24 ммоль/л
3. Общий белок	65-85 г/л
4. Холестерин	4,7	3,64-6,76 ммоль/л
5. Глюкоза	6,1	2,78-5,55 ммоль/л
6. Билирубин общий	7,9	8,55-20,52 ммоль/л
7. АЛТ	0,18	0,1-0,68 ммоль/л
8. АСТ	0,38	0,1-0,44 ммоль/л
9. Тималовая проба	2,1
10. Кальций	2,24	2,0-2,75 ммоль/л
11. Калий сывороточный	4,2	3,6-5,4 ммоль/л
12. Натрий сывороточный	130-150 ммоль/л
13. Хлориды	95-110 ммоль/л

Обьективно: При пальпации определяется болезненость над местом повреждения. Определяется отек правой голени, костная крепитация, патологической подвижности, нарушения оси конечности не выявлено.

Окончательный клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением.

Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 43 | Нарушение авторских прав

lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.011 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Источник

ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

История болезни

больного Степанова _______, 45 лет

Клинический диагноз

Основной: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи

перелом лодыжка лечение диагноз

Заведующий кафедрой:

Академик РАМН, профессор Котельников Г.П.

Преподаватель: Ассистент Ким Ю.Д.

Куратор:

Студент 505 группы

лечебного факультета

Самара 2012

Общие сведения о больном

Ф.И.О.: Степанов ____

Возраст: 45 лет, 16.03.1967 г.р.

Место работы: безработный

Место жительства: г. Самара, _____

Диагноз направившего учреждения: Перелом медиальной лодыжки

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, невозможность опоры на левую ногу.

История настоящего заболевания

Со слов пациента, травму получил вечером 16.10.2012 — находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал на улице, подвернув в голеностопном суставе левую ногу — точных обстоятельств, места и времени получения травмы вспомнить не может. Машиной скорой помощи был доставлен в травмпункт, откуда направлен в клиники СамГМУ. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии №1.

Перенесённые ранее заболевания

Гепатит, ВИЧ, туберкулёз в анамнезе отрицает.

История жизни

Родился и вырос в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. Факторами риска являются курение и алкоголь. Условия проживания средние. Режим питания регулярный.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств нет. Пищевой аллергии нет. Гемотрансфузий не было.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 174, вес 79. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, обычной влажности. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Язык обложен белым налетом. Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёчен левый голеностопный сустав. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный, контрактуры отсутствуют.

Нервная система

Мимика, акт глотания, речь, обоняние, вкус, слух, зрение не нарушены. Глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет — сохранены. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон. Менингеальные симптомы и патологические изменения дермографизма отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность не изменена. Координация движений нарушена: больной промахивается, выполняя пальценосовую пробу.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Западаний надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков — 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Тип дыхания смешанный.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Перкуссия легких. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по окологрудинной линии: на уровне верхнего края 6 ребра справа и 4 ребра слева; по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра слева и справа; по передней подмышечной линии на уровне VII ребра слева и справа; по средней подмышечной — VIII ребро с обеих сторон; по задней подмышечной — IX ребро с обеих сторон; по лопаточным линиям — уровень X ребра с обеих сторон; по околопозвоночной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочный.

Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок положительный, средней силы, локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: Правая граница по правому краю грудины. Верхняя граница — по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра. Левая граница — проходит в 5 межреберье по срединноключичной линии слева. Ширина сосудистого пучка — 4,0 см, за пределы грудины не выходит.

При аускультации тоны сердца — I и II тоны приглушены. Шумов не выявлено. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений — 70 в одну минуту.

Исследование артерий.Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе — отрицательный. Симптом «червячка» — отрицательный. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Пульс — 70 в одну минуту.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» — не обнаружено.

АД — 125 и 85 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Язык чистый. Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, не напряжен. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Стул оформленный, регулярный.

Гепатолиенальная система

Нижний край печени на уровне рёберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, безболезненный, плотноватой консистенции, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: первый прямой — 9 см, второй прямой — 8 см, третий косой — 7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка — безболезненные при пальпации. Френикус-симптом — отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии — длинник 7 см, поперечник 6 см.

Органы мочевыделения

Видимых изменений — не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнён, не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза не выражены. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу соответственно возрасту.

Status localis

При внешнем осмотре отмечается умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы, подкожная гематома данной области. При пальпации отмечается локальная болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, крепитация костных отломков. Симптом осевой нагрузки положительный — отмечается болезненность по боковым поверхностям голеностопного сустава. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены из-за болей. Пульсация магистральных сосудов нижней конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

СуставДвижениеНормаСправаСлеваТазобедренныйСгибание 75 75 75Разгибание 180 180 180Отведение 50 50 50КоленныйСгибание 40 40 40Разгибание 180 170 170ГоленостопныйПодошвенное сгибание 130 130 10Тыльное сгибание 70 70 10

СегментФункциональная длинаАнатомическая длинаСправаСлеваСправаСлеваБедро48 см48 см46 см46 смГолень45 см45 см43 см43 смВся конечность93 см93 см89 см89 см

Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.

План обследования

Общий анализ крови с лейкоформулой;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW;

Кал на яйца гельминтов;

Биохимическое исследование крови (фибриноген, общий белок, ПТИ, билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты);

ЭКГ;

Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях;

Консультация физиотерапевта.

Дифференциальный диагноз

Ведущим клиническим симптомом является боль в месте травмы. Необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими схожими по клинической картине заболеваниями:

Ушиб голеностопного сустава. Также, как и у нашего больного, для ушиба характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре отмечается отечность, болезненность при пальпации. Однако при ушибе у больного не наблюдается костной крепитации, патологической подвижности отломков, положительного симптома осевой нагрузки, что характерно для нашего больного. Также при ушибе голеностопного сустава движения в нем сохранены, в отличие от нашего больного, у которого они отсутствуют. При рентгенологическом исследовании при ушибе не выявляется патологических изменений со стороны костной системы, которые видны на рентгенограмме у нашего больного. Поэтому можно исключить данный диагноз закрытый перелом таранной кости. Так же, как и у нашего больного, для этого заболевания характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре определяется отечность, деформация. При пальпации отмечается костная крепитация, патологическая подвижность костных отломков, положительный симптом осевой нагрузки, движения в голеностопном суставе также ограничены. Однако при переломе таранной кости на рентгенограмме отмечается патология костной системы в виде перелома таранной кости, а у нашего больного таранная кость без патологических изменений. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.

Клинический диагноз

Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи.

перелом жалоба лодыжка

Лечение

) Устранение вывиха стопы кнаружи. Репозиция отломков с предварительным введением в область гематомы с наружной и внутренней стороны 30 мл 0,5% новокаина. Рентгеноконтроль.

) Постоянная иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель, съёмная иммобилизация — 4 недели.

Режим постельный

Медикаментозное лечение:: Sol. Analgini 50% — 2,0. Dimedroli 1% — 1,0.S. Вводить внутримышечно при болях

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400ml. Ac. ascorbinici 4,0ml. No-Spa 2,0ml.S. Внутривенно капельно 2 раза в день

После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.

Прогноз для жизни — благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни.

Прогноз для здоровья — благоприятный при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача.

Прогноз для труда — благоприятный.

Дневники

.10.2012

Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 74 в минуту. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.

.10.2012

Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 77 в минуту. Артериальное давление 125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.

Источник

Сустав	Движение	Норма	Справа	Слева
Тазобедренный	Сгибание	75	75	75
Разгибание	180	180	180
Отведение	50	50	50
Коленный	Сгибание	40	40	40
Разгибание	180	170	170
Голеностопный	Подошвенное сгибание	130	130	10
Тыльное сгибание	70	70	10

Сегмент	Функциональная длина	Анатомическая длина
Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро	48 см	48 см	46 см	46 см
Голень	45 см	45 см	43 см	43 см
Вся конечность	93 см	93 см	89 см	89 см

На рентгенограмме левого голеностопного сустава в 2-х проекциях отмечается нарушение целостности костной ткани нижней трети малоберцовой и большеберцовой кости, неравномерность суставной щели, смещение стопы кнаружи.

Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.

Общий анализ крови с лейкоформулой;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW;

Кал на яйца гельминтов;

ЭКГ;

Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях;

Консультация физиотерапевта.

Источник