Диэнцефальная форма ушиба головного мозга на догоспитальном этапе

04.06.2020
0
Главная › Ушибы › Диэнцефальная форма ушиба головного мозга на догоспитальном этапе

Диэнцефальная форма развивается при преобладании поражения
верхних (оральных) отделов ствола. Функции бульбарного отдела   мозгового
ствола  остаются  относительно  сохранными.  Эта форма характеризуется
различной степени нарушением сознания (сноподобное состояние, «мерцающее»
сознание, сопор) и повышением функции системы гипоталамус—гипофиз—кора
надпочечников, что выражается в нарушении обменных процессов, повышенном
катаболизме, гиперергическими реакциями симпато-адреналовой системы. Развивается
симметричное повышение сосудистого тонуса и артериального давления,
тахикардия, гипертермия центрального происхождения, нарушение дыхания по
диэнцефальному типу, острое дистрофическое изменение различных органов и
тканей (рис. 25).

В первые часы или сутки после травмы сознание больного
утрачено. По мере выхода из тяжелого состояния (на 3—10-е сутки) он начинает
открывать глаза, реагировать на обращенную к нему речь фиксацией взора,
иногда поворотом головы, некоординированными движениями конечностей. Речевой
контакт больного с врачом при этом отсутствует. Характерным является то, что
по мере осмотра больной быстро «истощается» и получить от него какие-либо
активные реакции оказывается невозможным. Он вскоре вновь становится
безучастным, впадает в сноподобное состояние, но по прошествии некоторого
времени вновь удается добиться повторения отдельных двигательных реакций.
Указанные моменты активации больного вначале, как правило, непродолжительны и
позволяют, назвать состояние его сознания в этот период «мерцающим
сознанием». В последующем длительность периодов активации увеличивается  и 
больной  начинает  выполнять некоторые указания.  Речь постепенно
восстанавливается (если не поражены соответствующие речевые центры) лишь
после окончательного выхода из сомполентного состояния.

Неврологически выявляется четкая симптоматика поражения ди-энцефальной
области и среднего мозга: расширенные зрачки, ани-зокория (при отсутствии интракраниальной
гематомы!), «игра зрачков», расходящееся косоглазие, симптом Мажанди,
«плавающие» движения глазных яблок, парез взора при взгляде вверх, отсутствие
или снижение зрачковых реакций на свет, наличие вертикального нистагма при
взгляде вверх и, при среднем их положении, положительный корнео-птеригоидальный
рефлекс. Таким образом, обращает на себя внимание относительная сохранность
функций буль-барного отдела ствола.

Активные движения конечностей могут отсутствовать
(адинамия) или быть представлены нецеленаправленными движениями, особенно при
наличии психомоторного возбуждения. Мышечный тонус низкий или меняющийся,
нередко — децеребрационная ригидность.

Иногда отмечается изменение тонуса мышц по пирамидному или
экстрапирамидному типу. В последнем случае можно отметить наличие
беспорядочных, быстрых или червеобразных, медленных движений в дистальных
отделах конечностей за счет вовлечения в патологический процесс подкорковых
образований.

Сухожильные и периостальные рефлексы нередко бывают
утрачены или резко снижены. Зачастую имеет место диссоциация глубоких
рефлексов по продольной оси тела (преобладание их на верхних или нижних
конечностях). Могут наблюдаться двусторонние патологические симптомы (чаще
симптом Бабинского). Брюшные, кремастерные рефлексы и часто подошвенные —
утрачены.

На болевые раздражения больной не реагирует или реакция на
них сохранена лишь с наиболее «чувствительных» рецепторных зон (околоротовая,
шейная, паховая область, подмышечные впадины).

Менингеальные симптомы в первые часы после травмы могут
отсутствовать, выявляясь лишь на 2—3-й сутки по мере улучшения состояния
больного и исчезая на 8—10-е сутки при отсутствии осложнений со стороны
оболочек и вещества мозга.

Дыхание обычно учащается до 30—50 в 1 мин. Иногда оно
становится периодическим — волнообразным или с периодическими более глубокими
вдохами. При резком учащении дыхания и уменьшении дыхательного объема
возникает артериальная гипоксемия. Значительное уменьшение оксигенации
артериальной крови ведет к развитию дыхательной (пшоксической) гипоксии.
Повышенный катаболизм в условиях нарушения дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности усугубляет гипоксию.

При диэнцефальной форме поражения отмечаются некоторые
особенности изменений ЭЭГ. Схематично их можно разделить на два периода.
Первый — период общих изменений, связанных с возбуждением срединных структур
мозга. На ЭЭГ регистрируется медленная   или   полиморфная  
синхронизированная   активность.   Как и при других формах тяжелого ушиба
мозга, в остром периоде обычно не наблюдается локальных изменений, даже при
наличии внутричерепной гематомы. Во втором — восстановительном периоде—амплитуда
биоэлектрической активности снижается. Могут выявляться локальные проявления
(Ю. В. Дубикайтис).

Нейродистрофические нарушения, характерные для
диэнцефальной формы ушиба головного мозга, наиболее часто возникают и бывают
более выражены в сердце, желудочно-кишечном тракте, легких иногда в виде
геморрагических инфарктов целых долей легкого (рис. 26). Эти изменения
начинают развиваться уже в остром периоде травмы. При нейродистрофических
изменениях кожных покровов на поверхности кожи могут возникнуть различных
размеров папулы, язвы. Они образуются не только в области   тех   участков,
где обычно развиваются пролежни, но и на участках, не подвергающихся
давлению: тыльная поверхность кистей рук (рис. 27), стоп, передняя поверхность
грудной клетки.

Нейродистрофические изменения в сердце четко проявляются
на ЭКГ. На фоне гипоксии миокарда регистрируются нарушения, характеризующие
нарастание трофических изменений (изменение положения и формы комплекса RS —
Т, формы и полярности зубца Т). Особенностью изменений трофики миокарда при
диэнцефальной форме является большая стабильность электрокардиографических
изменений. Даже после ликвидации клинических проявлений ди-энцефального
синдрома и нормализации показателей внутренней среды (рН, Na, К, РСОг) ЭКГ
остается патологически измененной в течение 3—4 недель (М. Л. Борщаговский,
1971).

Одним из ранних клинических симптомов поражения
гипоталамуса является гипертермия К При этом необходимо дифференцировать
гипертермию центрального и инфекционного про-схождения. При центральной
гипертермии наблюдается изотермия аксиллярной и ректальной температуры. После
введения антипиретиков гипертермия центрального происхождения уменьшается
менее значительно, чем инфекционная. Центральная гипертермия чаще развивается
в первые-вторые сутки после травмы, а инфекционная — несколько позже. Нередко
гипертермия центрального происхождения и инфекционная сочетаются.

Несомненно, что у многих больных с тяжелой травмой черепа
и головного

мозга, наряду с нарушением функции системы
гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников, нарушается функция других нейро-эндокринных
систем: гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-гонадо-тропной
и др., клиника и терапия которых требуют дальнейшего изучения.

Источник

Диэнцефальный синдром представляет собой сложный комплекс клинических проявлений, которые возникают в результате поражений и присутствия эндокринных расстройств. При появлении даже незначительных признаков синдрома следует незамедлительно обращаться за консультацией в медицинское учреждение для выяснения причины.

Источник: https://vseolady.ru/diencefalnyj-sindrom.html

Симптомы

Симптоматика, которая может свидетельствовать о развитии гипоталамического синдрома, весьма разнообразна и многообразна. Первые признаки патологии начинают появляться сразу же после воздействия этиопатогенического фактора или же уже через короткий промежуток времени. Разнообразие признаков объясняется тем, что гипоталамо-гипофизарная область выполняет огромное количество функций.

Диэнцефальный синдром представляет собой сложный комплекс клинических проявлений, которые возникают в результате эндокринных расстройств

К основным симптомам, которые свидетельствуют о возникновении диэнцефального криза можно отнести:

  • нарушения терморегуляции;
  • сбои в функционировании  жизненно важных органов и эндокринных желез;
  • нарушение водно-электролитного баланса;
  • нарушения, происходящие в липидном и протеиновом обмене;
  • расстройство сна и бодрствования;
  • проблемы с щитовидной железой, половыми железами, а также надпочечниками;
  • нарушение аппетита, вследствие чего у пациента наблюдается значительная потеря массы тела, а также может развиваться анорексия или булимия;
  • появляются систематические головные и сердечные боли;
  • появляется артериальная гипертензия и сосудистые спазмы;
  • потливость;
  • диагностируется субфебрильная температура;
  • неустойчивость деятельности пищеварительной системы;
  • перепады настроения;
  • нарушение менструального цикла;
  • ранний климакс;
  • импотенция;
  • повышение или понижение либидо;
  • чувство повышенной жажды;
  • появление трофических, кожных, а также мышечных расстройств;
  • чрезмерная раздражительность, апатия или постоянные депрессивные состояния;
  • возникновение диэнцефальной эпилепсии.
Читайте также:  Ушибы удары отеки лечить

Это далеко не все симптомы, которые могут указывать на то, что в организме человека развивается диэнцефальный синдром, а вот точно объяснить, что это такое, выявит причину патологии, а также после того как будет поставлен точный диагноз подобрать эффективное лечение сможет только квалифицированный медицинский работник специализирующийся в данном вопросе. Затягивать с визитом к доктору не стоит, так как это может привести к непредвиденным и серьезным последствиям.

Причины

При появлении симптомов диэнцефального синдрома перед тем, как будет назначено эффективное лечение, доктор должен провести ряд исследований, по результатам которых будет выявлена точная причина заболевания и поставлен диагноз. Причин, которые могут привести  к развитию болезни может быть огромное количество и все они должны быть как можно раньше обнаружены, так как от того насколько своевременно будет назначено и начато лечение полностью зависит прогноз на выздоровление и возможность предотвращения возникновения серьезных осложнений.

Как показывает медицинская практика, к основным факторам, которые оказывают непосредственное воздействие на работу гипоталамуса и гипофиза можно отнести следующее:

  • внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
  • патологические процессы, которые могут происходить у женщины во второй половине беременности;
  • родовая травма у ребенка;
  • закрытая ЧМТ;
  • ФПН;
  • сосудистые заболевания;
  • гипертония;
  • бронхиальная астма;
  • язвенная болезнь;
  • чрезмерные психоэмоциональные перенапряжения;
  • стрессовые и конфликтные ситуации;
  • большая кровопотеря;
  • различного рода новообразования, развивающиеся в головном мозге;
  • гормональный сбой;
  • хроническая интоксикация;
  • беременность;
  • профессиональные вредности, а также воздействие экологически вредных компонентов;
  • вирусные и бактериальные инфекции;
  • длительное кислородное голодание;
  • кариес;
  • тонзиллит;
  • гайморит.

Обратите внимание! Основной причиной, которая приводит к возникновению синдрома, относится повышенная проницаемость сосудов, в результате которой в мозговую ткань происходит проникновение токсинов и микробов.

Что касается различного рода травм и инфекционных процессов, которые развиваются в человеческом организме, происходит стремительное развитие кистозных, а также менингоэнцефалитных новообразований. Поэтому для того, чтобы не допустить непоправимых последствий, следует как можно раньше обратиться за квалифицированной помощью, так как даже незначительное промедление может привести не только к серьезным проблемам со здоровьем, но и смерти.

Источник: https://vseolady.ru/diencefalnyj-sindrom.html

Диагностика

Диагностировать диэнцефальный синдром довольно проблематично. В первую очередь это объясняется тем, что он может проявляться множеством разных признаков.

Как только доктор заподозрит в организме человека наличие синдрома, для его подтверждения сразу же назначается проведение специфических тестов. В обязательном порядке проводится исследование крови на глюкозу, тетрометрия, электроэнцефалография и проба Зимницкого. Помимо всего прочего для уточнения диагноза пациенту назначаются дополнительно, такие исследования как анализ гомонов, ультразвуковое исследование, КТ и МРТ.

Помимо всего прочего если у пациента выявляются признаки внутричерепного давления, а также имеется подозрение на наличие новообразований, то в таком случае человеку назначается ядерно-магнитный резонанс головного мозга. Также к вспомогательным процедурам, которые могут назначаться человеку на усмотрение доктора можно отнести исследование полей зрения, глазного дна, а также рентгенографию надпочечников или черепа, а также допплерографию сосудов головного мозга.

Обследование пациента с помощью МРТ

Только после того как на руках у доктора будут все результаты перечисленных выше исследований он сможет точно поставить диагноз и подобрать наиболее результативную терапию.

Прогноз и лечение

Когда у человека диагностируется диэнцефальный синдром, то в таком случае лечением занимаются такие специалисты, как гинеколог, эндокринолог, невропатолог и нейрохирург. Результативная терапия подбирается в каждом отдельном случае в зависимости от поставленного диагноза.

При такого рода заболеваниях пациентам назначается симптоматическое, патогенетическое, а также этиологическое лечение. Данная комплексная терапия направлена на нормализацию обмена веществ, менструального цикла, а также регуляцию центральных механизмов.

В основном лечение заключается в следующем:

  • Хирургическое вмешательство – данному способу отдается предпочтение, если у пациента выявляются различного рода новообразования, опухоли, кисты, а также травмы головы.
  • В том случае если у пациента диагностируется внутричерепное давление, то терапия заключается в применении таких медикаментозных препаратов, как Лазикс или Фуросемид.
  • При этиотропном лечении, если выявляются у человека инфекционные процессы, суть терапии заключается в применении антибактериальных препаратов, а также сульфаниламидов.
  • При повышенном тонусе вегетативной нервной системы пациентам назначается Димедрол, Новокаин или Эфедрин.
  • Для улучшения мозгового кровообращения рекомендуются к применению такие препараты, как Пирацетам, Винпоцетин или Церебролизин, а вот для улучшения био
  • Лектрической активности головного мозга рекомендуется Дифенин или Карбамазепин.
  • При различного рода патологиях всем пациентам обязательно рекомендуются к применению общеукрепляющие средства, такие как антиоксиданты, витаминные комплексы и препараты кальция.
  • Также к применению рекомендуются спазмолитики, антипсихотики и ганглиоблокаторы, такие как Бензогексоний или Пентамин.
  • В том случае если у человека диагностируется повышенная возбудимость и расстройство психики, то в обязательном порядке назначаются антидепрессанты, такие как Сонапакс, Грандаксин или Пирроксан.
  • Что касается антигистаминных препаратов, то самыми распространенными из них является Димедрол, а также Супрастин.
Пациенту подбирается комплексная терапия

Помимо всего прочего в процессе лечения независимо от того, какой диагноз поставлен пациенту, рекомендуется соблюдение режима дня и диетического питания. Кроме этого очень важно нормализовать сон, избегать различного рода стрессовых ситуаций, нервного перенапряжения и конфликтных ситуаций, а также обеспечить организму полноценный отдых.

В качестве дополнительной терапии в отдельных случаях пациентам рекомендуются аутотренинг и психотерапевтические сеансы. Также положительное воздействие на весь организм и сокращение периода лечения помогают такие процедуры, как лечебная гимнастика, физиотерапия, иглорефлексотерапия и бальнеотерапия.

Что касается прогноза на выздоровление, то сказать что-то однозначное довольно проблематично, так как все является весьма индивидуальным и полностью зависит от особенностей патологического процесса и причины. В том случае если у человека диагностируются необратимые и стойкие изменения, то для их устранения требуется хирургическое вмешательство, так как справиться с таким заболеванием с помощью консервативной терапии совершенно невозможно.

Если речь идет о проблемах с эндокринной функцией, то при своевременной диагностике и лечения избавиться от заболевания можно в течение одного года. Когда диэнцефальный синдром вызван нейротрофическими расстройствами, а также различного рода новообразованиями, то тогда синдром весьма неблагоприятный. В остальных случаях при соблюдении всех рекомендаций доктора и своевременном обращении в медицинское учреждение с помощью стационарного лечения можно надеяться на медленное улучшение, а при  благоприятном развитии событий и на излечение.

Диэнцефальный синдром представляет собой серьезное расстройство, которое оказывает негативное воздействие и задействует весь человеческий организм. Именно поэтому при незначительных признаках нужно как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как в отдельных случаях даже незначительное промедление или несоблюдение рекомендаций своего лечащего врача может привести к непоправимым осложнениям, которые оказывают негативное воздействие на весь человеческий организм и могут привести к летальному исходу.

Источник: https://vseolady.ru/diencefalnyj-sindrom.html

Источник

Партнеры

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

  • Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмыи носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.
  • Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам.

  • По тяжести:
    • лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);
    • средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);
    • тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга).
  • По характеру и опасности инфицирования
    • Закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза.
    • Открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей.
    • Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
    • Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.
  • Клинические формы ЧМТ
    • Диффузные формы
      —Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания,кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии.
      —Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстрапирамидная,диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы).
      —Диффузное аксональное повреждение — необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка».
    • Локальные формы
      —Сдавление головного мозга возникает как результат внутричерепной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричерепного давления.
      — Эпидуральная гематома.
      — Субдуральная гематома.
      — Внутримозговая гематома.
      — Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома.
      — Вдавленный перелом.
      — Субдуральная гидрома.
      — Пневмоцефалия.
      — Очаг ушиба-размозжения головного мозга.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    К наиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнести следующие.

    • Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости.
    • Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.
    • Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьшение амплитуды и частоты дыхания),угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации). Поза децеребрации или децеребрационная ригидность — повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, главным образом разгибателей, что приводит к формированию характерного положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновременно наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нарушения.
    • Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление.
    • Головная боль, потеря сознания.
    • Ликворея.

    Очаговые неврологические нарушения

    • Стволовые признаки
      • Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.
      • Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.
      • Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм (быстрый в одну сторону и медленный в другую), снижение реакций зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.
      • Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонниепатологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
      • Критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
    • Полушарные и краниобазальные признаки
      • Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.
      • Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный монопарез или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.
      • Выраженные нарушения: выраженный монопарез или гемипарез, выраженные нарушения черепных нервов, выраженные речевые расстройства, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.
      • Грубые нарушения: грубые монопарез или гемипарез или параличи конечностей, грубое поражение черепных нервов, грубые речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.
      • Критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двустороннее полное поражение лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

    ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

    Диагностика

    Обследование пациента с травмой головы — ступенчатый процесс, цели которого приведены ниже.

    • Быстрая диагностика угрожающих жизни состояний.
    • Первичная оценка по правилу «ABCD»
      Airway — проходимость дыхательных путей,
      Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ,
      Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца,
      Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
    • Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (оценка неврологического статуса), позвоночника, при необходимости живота, таза, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка).

    ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

    Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты.

    • Сколько времени прошло с момента получения травмы?
    • Каков был механизм травмы (мотоциклетная, травма ныряльщика, падение с высоты и т.д.)?
    • Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
    • Все ли ЛС переносит пострадавший?
    • Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?
    • Помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших её?

    ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

    • Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помощи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго.
      Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная — 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.

      Шкала Глазго

      • Открывание глаз
        Произвольное 4
        На обращенную речь 3
        На болевой раздражитель 2
        Отсутствует 1
      • Словесный ответ
        Ориентированность полная 5
        Спутанная речь 4
        Непонятные слова 3
        Нечленораздельные звуки 2
        Речь отсутствует 1
      • Двигательная реакция
        Выполняет команды 6
        Целенаправленная на боль 5
        Нецеленаправленная на боль 4
        Тоническое сгибание на боль 3
        Тоническое разгибание на боль 2
        Отсутствует 1

      Всего 3-15 баллов

    • Оценка состояния жизненно важных функций организма.
    • Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков — размеры (миоз, мидриаз,анизокория), зрачковые рефлексы (дву- или односторонние изменения), выявление очаговой неврологической симптома-тики, признаков высокого внутричерепного давления,патологических симптомов.
    • Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаяхс примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).

    Инструментальные исследования.

    На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

    Лечение

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

    В менее тяжёлых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но в любом случае больной должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга.

    Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерная томография черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжительную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нём ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

    Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

    Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга, все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.

    • При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанимации.
      • Дыхательные пути
        — Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повышения внутричерепного давления проводят раннюю интубацию трахеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи.Помощник должен фиксировать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника.
        — Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.
        — Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называемый тройной приём Сафара,поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего.
        Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих больных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на догоспитальном этапе считают иммобилизацию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей интубацией трахеи при помощи ларингеальной маски (рис. 13-2) или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыхательных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником.
        — Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфицирования из носоглотки.
        — Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в течение 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует вероятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 мг атропина.
        — Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат РаСО 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на вдохе и выдохе.
      • Восстановление системной гемодинамики
        — При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80-90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит один человек, на 3—4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5—6 на 1 вдох.
        — Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообращения поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрессии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головному мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артериях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.
        — Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повышенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровотока, повышается перфузионное давление мозга, что способствует улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реанимации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2—2,5 раза, используя для разведения каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток.
    • В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Существуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.
    • Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. (?-адреноблокаторы необходимо использовать с осторожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0,5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг).
    • Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии.
      Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов.
    • Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для восполнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ наместе происшествия оптимально использовать 0,9% р-р хлорида натрия. Необходимости в резком ограничении инфузий 0,9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1,5—2 л.
  • Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного давления.