Диплопия после перелома стенки орбиты

Орбита глаза — анатомическая ямка на черепе. Чаще всего переломы являются сочетанными, то есть обнаруживаются в комплексе с травмой других костей лицевой части черепа таких как, например, лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной или костной части ткани корня и спинки носа, стенок самой глазницы.

Описание травмы

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название «взрывная» травма.

Подкожная эмфизема — скопление воздуха в результате травматического «обнажения» и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы » хрустит» при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Основные симптомы перелома глазницы

Данный недуг проявляется следующими симптомами:

• наличие сильного отека вокруг травмированного глаза, возможно развитие подкожной эмфиземы;
• распространение процесса и на близлежащие области с вовлечением корня и спинки носа, верхней части щечной области, верхнего и нижнего века, с также поражение десен и зубов преимущественно верхней челюсти;

  

• нарушение иннервации данных областей, влекущее за собой снижение чувствительности к различным видам раздражителей;
• больной не может осуществить движение глазного яблока вверх за счет повреждения нижней прямой мышцы глаза;
• явления диплопии (раздвоения предметов) за счет кровоизлияния и отека в области между нижней косой и прямой мышцами с одной стороны и надкостницей с другой;
• не так редко наблюдается и энофтальм, глазное яблоко в данном случае как бы вдавлено вовнутрь орбиты;
• звуки крепитации за счет развития подкожной эмфиземы.

Диагностика

Диагностика перелома глазницы:

• определение степени и объема подвижности наружной группы мышц глазного яблока;
• проведение наружного осмотра с целью выявления хемоза (отека конъюнктивы с вовлечением века) и отечности мягких тканей;
• определение крепитации при проведении пальпации участков зоны с развившейся в ней подкожной эмфиземой и смещения костных отломков (при их наличии);
• применение методов неврологического обследования с целью выявления гипестезии (снижения чувствительности к различным видам раздражителей) по ходу подглазничного нерва;

  

• определение и измерение проптоза (выпадения глазного яблока) и энофтальма (западения);
• офтальмологический биомикроскопический метод исследования субконъюнктивальных геморрагий, хемоза и других критериев травматического повреждения.

Дополнительная диагностика

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех «взрывных» переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки — возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Как лечить перелом глазницы? Рассмотрим далее.

Принципы терапии

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

• диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;

  

• энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
• перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
• опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.

Виды операций перелома глазницы

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый «серый период «. И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Последствия перелома глазницы

Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.

Наиболее распространенные последствия — развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.

Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.

Глазницей (орбитой глаза) называют анатомическое углубление в черепе. Ее повреждение не является таким уж редким. Переломы глазницы являются вторыми по распространенности после перелома височной кости. Подобная травма может быть очень опасна: человеку может грозить инвалидность, частичная или полная, и утрата трудоспособности.

Важно вовремя диагностировать перелом глазницы и сразу отправиться к травмпункт, не допуская прогресса негативных последствий.

В чем опасность перелома глазницы?

Кости орбиты глаза находятся в непосредственной близости от зрительного аппарата (глазное яблоко, зрительный нерв и другие нервные окончания, отвечающие за нормальное функционирование зрения). Осколки, появляющиеся после перелома, легко могут повредить такой хрупкий орган и лишить человека возможности видеть.

Неправильное лечение и неполная диагностика способны привести к появлению гнойных очагов, способные привести к тяжелым последствиям, вплоть до смерти. Гнойные воспаления появляются из-за повреждения кожных покровов, наличия инородных тел (в т. ч. осколков кости), вовремя не удаленных хирургом, снижения защитных функций иммунной системы человека.

Основная задача для предотвращения осложнений – это полная диагностика поврежденного участка глазницы. В нее входит не только внешний осмотр врачом приемного отделения, но и рентгенологическое обследование для составления дальнейшего плана действий.

Статистика и особенности перелома глазницы

Чаще всего подобные повреждения люди получают в первые 30 лет жизни. Основные пациенты с переломом глазницы – это мужчины от 20 до 40 лет. Чуть меньше половины случаев (40%) перелома орбиты глаза сочетаются с проблемами неврологического характера. Пациенты потребуется консультация и помощь нейрохирурга.

Статистика указывает, что около 60% переломов – это так называемые «взрывные» переломы костей нижней стенки орбиты глаза.

Сложность и опасность такого повреждения костей черепа заключается в том, что оно чаще не является изолированным: кости глазницы ломаются вместе с лобной, височной и скуловой костями, а также костями носа. Они хорошо связаны между собой и при сильном давлении или ударе легко ломаются. Причем необязательно получить удар прямо в глаз, чтобы сломать саму глазницу. Достаточно повредить рядом расположенные кости.

Переломы только костей глазницы составляют 16%, остальные 84% подобных повреждений – это переломы костей глазницы и рядом расположенных костей.

Причины

Получение подобного повреждения глазницы глаза возникает вследствие нескольких причин:

1. Удар острыми или тупыми предметами в область глаза или рядом расположенных костей (висок, лоб, нос). Чаще всего – это удары кулаком, полученные в драке;
2. Падение;
3. Ранение огнестрельным оружием;
4. Дорожно-транспортное происшествие;
5. Ранение на производстве (чаще — при несоблюдении правил техники безопасности).

Клинические проявления

Симптоматика перелома глазницы обычно ярко выражена. Степень ее проявления зависит от степени повреждения. К основным симптомам относят:

• Полная или частичная потеря зрения;
• Боль в области глаза: острая, проявляется сразу после нанесения повреждения;
• Двоение в глазах (диплопия);
• Снижение подвижности глазного яблока;
• Припухлость, отечность века, его сужение;
• Выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
• Западание глазного яблока внутрь черепа (энофтальм; обычно проявляется через несколько дней после травмы);
• Синяк вокруг глаза;
• Снижение двигательной функции глазного яблока (почти не двигается);
• Кровотечение из носа;
• Птоз (опущение века);
• Черепно-мозговые травмы и другие неврологические проблемы (нервные тики, головные боли);
• Сильно расширенный зрачок, не естественный в обычном состоянии.

Все симптомы могут не проявиться. Все зависит от того, какова степень поражения, насколько большой перелом.

Диагностика

После поступления в приемное отделение в больницу (травмпункт), пострадавшему проводится визуальный осмотр. Это должен делать офтальмолог в первую очередь. Обычно еще требуется консультация хирурга (нейрохирурга), а также лор-врача, стоматолога. Окулист проверяет двигательные возможности глазного яблока, его западение или выпячивание, различные тесты на определения состояния зрения (определения остроты зрения и его возможности).

Основные методики, которые назначаются для точной диагностики – это рентгеновское обследование, компьютерная и магнитная томография. Они помогают определить степень поражения глазницу, размер и точную локализацию ее перелома, а также состояние прилегающих мышц и самого зрительного аппарата (глазного яблока и зрительного нерва).

Сочетание всех трех инструментальных обследований дают наиболее полную картину травмированного участка (до 98%) и позволяет грамотно составить план лечения.

Лечение

После грамотного диагностирования врачом (или несколькими специалистами) принимается решение об оперативном или консервативном (безоперационном) лечении при переломе орбитальной кости. Цель медицинских манипуляций при переломе глазницы – это восстановить целостность костей и функциональных возможностей зрительного аппарата и нормального зрения, предупредить инфекционные и иные воспалительные осложнения.

Самая первая помощь заключается в удалении инородных тел из поврежденного глаза, антисептической обработкой (удаления загрязненных мест и обработка дезинфицирующим раствором) и наложением повязки.

Консервативный метод лечения перелома орбиты глаза применяется при легком линейном переломе глазницы, где риск получить осложнения и столкнуться с негативными последствиями минимальный. В него входят прием лекарств (при повреждении верхнечелюстной кости проводится антибиотикотерапия) и физиопроцедуры.

Стандартный период консервативного лечения – 2 недели. Пострадавшему дается рекомендация меньше травмировать верхние дыхательные пути: стараться не сморкаться (по возможности делать это аккуратно). Иначе возможно усиление отечности и закрытие глазной щели полностью.

Но чаще требует оперативное вмешательство нейрохирургов, офтальмологов и других специалистов. Для этого есть показания:

• Повреждение зрительного нерва и серьезное ухудшение зрения;
• Западение внутрь глазного яблока (при переломе нижней стенки орбиты);
• Кровотечение;
• Сильные острые боли;
• Большой размер поврежденной области;
• Сложный перелом со множеством осколков.

Операция может пройти экстренно в первые часы после получения травмы или в течение 2 недель после перелома. На более длительный срок откладывать не рекомендуется: нарастающая фиброзная ткань не позволит качественно провести операцию.

Во время хирургического вмешательства восстанавливают костную структуру для дальнейшего нормального срастания, ставят глазное яблоко в прежнее положение, делают пластику лица при необходимости. Но даже при самой качественной операции не всегда удается полностью восстановить зрение полностью. Хрупкий зрительный аппарат страдает даже при самом незначительном переломе.

Результат после оперативного вмешательства окончательно оценивается через полгода после его проведения: проверяется состояние остроты зрения, двигательные возможности глазного яблока.

Реабилитация

Реабилитационный период длится от 2 до 6 недель. Первые дни после повреждения пострадавший находится в стационаре, оставаясь под наблюдением врачей. Далее он может проходить реабилитацию в условиях дневного стационара.

В качестве методов реабилитации назначают медикаментозную терапию (антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты), витаминную терапию (прием витаминных комплексов для повышения иммунитета), различные физиопроцедуры.

Пациенту важно соблюдать все предписания врача для ускорения процесса восстановления: принимал витамины и лекарства, проходил назначенные процедуры, соблюдал режим отдыха, не нагружал свое зрение, максимально убирая раздражающие факторы.

Перелом глазницы – это серьезная травма даже при самом небольшой степени повреждения. Человек рискует стать слепым. Чтобы избежать негативных последствий для зрения и неврологических проблем, важно своевременно обратиться к грамотным врачам, чтобы пройти полное обследование и лечение. В этом случае пострадавшему человеку с переломом орбитальной кости дается вполне благоприятный прогноз.