Доступ при переломе плечевой кости
Передненаружный доступ.
Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.
1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).
а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.
Нижненаружный доступ.
Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.
2. Нижненаружный доступ к плечевой кости.
а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.
Внутренний доступ.
Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят
кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).
3. Внутренний доступ к плечевой кости.
а — линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.
Задний доступ.
Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).
4. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.
а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.
5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Техника заднего доступа к плечевой кости
а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Опухоли
• Воспаления
Задний доступ к плечевой кости, разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к плечевой кости. Пациент лежит на животе с отведенной, согнутой в локте рукой. Под плечо подложена подушка. Операционное поле обкладывается так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать.
Разрез кожи начинается на тыльной стороне в зависимости от выбранного размера доступа на 3 см дистальнее акромиона и продлжается до верхушки локтевого отростка. После рассечения подкожного слоя фасцию трехглавой мышцы отделяют от локтевого отростка проксимально посредине, волокна трехглавой мышцы тупо — пальцами — сдвигают к середине и затем остро отсекают.
В глубине раны прощупываются (примерно в середине плеча) проходящий из проксимально-медиального в дистально-латеральном направлении лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Сосудисто-нервный пучок поднимается и осторожно отводится в латеральном направлении. Проксимальнее выполняется дальнейшая диссекция трехглавой мышцы, вначале тупо, затем распатором. Сосудисто-нервный пучок при этом можно поднимать распатором, осторожно смещая в медиальном и дистальном направлениях.
в) Релиз лучевого нерва. При необходимости релиза лучевого нерва ножницами из проксимального в дистальном направлении рассекается латеральная межмышечная перегородка с остатком сросшейся медиальной головки трехглавой мышцы, после чего достигается визуализация лучевого нерва.
а — Рассечение трехглавой мышцы.
1. Трехглавая мышца плеча
2. Плечевая кость
б — Выделение лучевого нерва с сопутствующими сосудами.
1. Лучевой нерв
г) Анатомия заднего доступа к плечевой кости. Задняя сторона плеча покрыта поверхностным и глубоким мышечным слоем трехглавой мышцы. Поверхностный слой состоит из длинной и латеральной головки трехглавой мышцы, в дистальном сегменте объединяющихся в совместное сухожильное прикрепление. Дистальнее борозды лучевого нерва почти вся задняя сторона плеча покрыта медиальной головкой трехглавой мышцы.
Лучевой нерв и сопутствующая глубокая артерия плеча проходят в борозде в дистальном направлении и проникают через латеральную межмышечную перегородку, чтобы попасть на сгибательную поверхность плеча. Схема доступа с дорсальной стороны представлена на рисунке ниже.
Анатомия средней и задней части тела плечевой кости с лучевым нервом.
Для лучшего выделения лучевого нерва удалена латеральная головка трехглавой мышцы плеча.
Обратите внимание на положение и ход локтевого нерва и плечевой артерии медиальнее трехглавой мышцы плеча.
1. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
2. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
3. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
4. Сухожилие широчайшей мышцы спины
5. Плечевая мышца
6. Плечелучевая мышца
7. Глубокая артерия, вена плеча
8. Плечевая артерия, вена
9. Лучевой нерв
10. Локтевой нерв
11. Тело плечевой кости
Схема поперечного среза через проксимальную часть плеча.
Дорсальный и латеральный доступы отмечены стрелками (правая рука).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Плечевая кость
4. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
6. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
7. Латеральная межмышечная перегородка
8. Медиальная межмышечная перегородка
9. Плечевая артерия, сопутствующие вены
10. Медиальная подкожная медиальная вена
11. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, вена
12. Глубокая артерия, вена плеча
13. Мышечно-кожный нерв
14. Срединный нерв
15. Локтевой нерв
16. Медиальный кожный нерв предплечья
17. Лучевой нерв
д) Ушивание раны. После установки дренажа Редона фасция трехглавой мышцы ушивается непрерывным швом.
е) Риски. При диссекции на латеральной стороне можно повредить лучевой нерв и медиально-дистально локтевой нерв. Перед рассечением расположенной в глубине медиальной головки трехглавой мышцы нужно следить, чтобы не были повреждены исходящие от лучевого нерва мышечные ветви. В проксимальной части раны оберегают расположенные дистальнее дельтовидной мышцы кожные ветви.
— Читайте далее «Техника дистального заднего доступа к плечевой кости»
Источник
Перелом плечевой кости со смещением – самая распространенная травма плечевого пояса, возникающая вследствие чрезмерной механической нагрузки на данную область тела, при падении, сильном ударе. Возникает в одинаковой мере у людей среднего и пожилого возраста, детей. Травмирование плеча возникает преимущественно при падении тела в положении вытянутой руки. Сроки выздоровления и полного сращения костей плеча зависят от тяжести травмы и возраста пострадавшего.
Причины и виды травмы
У пожилых людей травма плеча встречается чаще, нежели у молодых, что связано с физиологическими, возрастными изменениями в организме, в силу снижения содержания кальция и других микроэлементов, отвечающих за минерализацию костей. Подвержены травме и дети, у которых кости еще не окрепли и не развились навыки правильного группирования при падении.
Еще одна причина перелома плечевой кости – вывих в области плечевого сустава с сопутствующим резким сокращением мышечных волокон. Встречается данная патологическая картина по причине чрезмерной нагрузки у спортсменов в процессе активных физических занятий.
Перелом в районе плечевой кости классифицируют на виды, в соответствии с местом локализации и сопутствующими осложнениями:
| Локализация | Линия слома | Состояние обломков | Наличие раны |
| – верхняя плечевая область (бугорок, анатомическая и хирургическая шейка, головка); – тело; – нижняя часть (блок, головка, мыщелок – наружный и внутренний). | – внутрисуставной (линия излома затрагивает сустав); – внесуставной (сустав остается целостным). | – перелом плеча со смещением; – отсутствие смещений. | – закрытый перелом плечевой кости; – открытый (травмирование тканей, разрыв кожного покрова). |
Наиболее тяжелыми видами травмирования считаются открытый, со смещением и оскольчатый перелом плечевой кости. При открытом переломе поврежденная часть кости с острым концом разрывает мягкие ткани и кожу, образуется рана с кровотечением.
Без оказания своевременной помощи с правильной обработкой раны существует риск попадания инфекции в рану с дальнейшим заражением крови.
При переломе плеча со смещением костей острые края обломков могут повредить кровеносные сосуды и корешки нервных окончаний. В первом случае существует риск открытия кровотечения, в другом – нарушение функции нервного окончания способно спровоцировать нарушения чувствительности конечности и в дальнейшем привести к полной обездвиженности.
Оскольчатый перелом – сложный в плане лечения. Перед тем, как фиксировать плечевой пояс гипсом, проводится операция по восстановлению первоначального положения костных обломков. Если части кости слишком мелкие или же тотально поврежденные, потребуется проведение протезирования.
По линии излома различают:
- Винтообразный перелом;
- Поперечный;
- Косой;
- Оскольчатый.
Открытый и закрытый перелом плеча нередко осложняется повреждением головки плечевой кости, в которую врезается острый костный обломок. Данный тип травмирования называется вколоченный перелом плечевой кости, без своевременного лечения приводящий к полному разрушению головки плеча.
Как проявляется?
Симптоматика травмы разнится и зависит от вида и места локализации. Общие клинические проявления следующие:
- сильная боль;
- покраснение в области травмирования;
- отечность;
- ограничение подвижности.
Врачи-травматологи, по месту локализации травмированного участка, выделяют следующие признаки:
| Шейка | Большой бугорок | Перелом диафиза плечевой кости | Чрезмыщелковый перелом плеча |
– болевой синдром в области повреждения; – деформация плечевого пояса; – укорочение одной части; – хруст при пальпации; – неподвижность; – отеки; – при открытом типе – кровотечение, нарушена чувствительности кисти; – невозможность сгибать пальцы. | – боль в верхнем участке плеча над местом травмы; – отсутствие подвижности; – деформация отсутствует; – припухлость; – хруст при пальпации; – разрыв сосудов и корешков нервных окончаний случается в крайне редких случаях. | – сильный болевой симптом; – ярко выраженная суставная деформация с травмированной стороны; – кровоподтек; – неподвижность суставов в плече и локте; – свисание кисти вследствие повреждения нервных окончаний. | – боль, распространяющаяся на локтевую и плечевую область сустава; – отек; – деформация сустава (если сопутствует смещение); – хруст; – неподвижность локтя. |
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости опасен высокими рисками повреждения артерии, вследствие чего происходит заражение крови. Повреждение коронарного кровеносного сосуда проявляется, как правило, в отсутствии пульсации в предплечевой области.
Оказание доврачебной помощи
Перелом, независимо от места повреждения, приводит к тяжелым последствиям в тех случаях, когда помощь оказана несвоевременно. Сразу после получения травмы, особенно при подозрении на перелом, рекомендуется немедленно вызвать бригаду скорой помощи. А до приезда медиков следует оказать помощь пострадавшему.
При закрытом травматическом повреждении потерпевшего можно доставить в больничное учреждение самостоятельно. Первая помощь при переломе плечевой кости включает следующие манипуляции:
- Для купирования боли дать пострадавшему препарат с обезболивающим действием. По возможности ввести лекарственное средство инъекционным путем.
- Принять успокоительный препарат, например, валериану, пустырник.
- Наложить шину на поврежденную часть плечевого пояса. Ввиду отсутствия медицинской шины можно использовать подручные средства – палки, доски, куски ткани, арматуру. Шина накладывается следующим образом – одна палка фиксируется со стороны предплечья, другая со стороны плеча, между собой и к плечу доски приматываются куском ткани или же бинтами. После наложения шины необходимо поврежденную руку зафиксировать к телу бинтами или тканью, чтобы полностью ее обездвижить, снизив, тем самым, риски смещения обломов костей.
Категорически запрещено самостоятельно прощупывать поврежденную область, пытаться вправить кость. Пострадавшему необходимо статично держать конечность, так как любое резкое движение способно спровоцировать смещение костей и повреждение кровеносных сосудов, корешков нервных окончаний.
При открытой травме категорически запрещается трогать выступившую кость, пытаться вправить ее обратно. Меры первой помощи предполагают обязательную обработку раны антисептическими препаратами, наложение стерильной повязки, которая будет защищать место ранения от контакта с другими предметами.
Перед тем, как обработать рану, руку необходимо высвободить от одежды. Запрещено снимать рукав, от этого можно только повредить кость, приведя к ее смещению. Рукав одежды разрезается или разрывается.
Методы диагностики
Своевременное обращение за медицинской помощью может быть осложнено размытой симптоматической картиной, при которой болевой симптом имеет слабую интенсивность, и человек думает, что просто сильно ушиб руку. Происходит это чаще всего при закрытом переломе без смещения. Поставить точный диагноз может только врач после осмотра пациента и проведения медицинского обследования.
Для постановки точного диагноза проводится осмотр пациента с осторожной пальпацией места травмы. Если при пальпации слышен хруст, это является признаком того, что края обломанной кости трутся друг об друга. Осмотр проводится травматологом, который, перемещая плечо в разные положения, определяет, какие кости поломаны, и есть ли смещение.
Для уточнения диагноза проводится рентген. Данный метод исследования позволяет выявить характер травмы, вид излома (оскольчатый, линейный, винтовой перелом), состояние головки плеча.
Методы терапии
Медицинская помощь при переломе плеча заключается во введении обезболивающего препарата. При закрытом типе повреждения без смещения костных фрагментов травмированная конечность фиксируется гипсовой повязкой. В гипсе пациент находится от 1 до 2 месяцев, все зависит от интенсивности сращения костной ткани. Гипс накладывают на надплечье, опускаясь до локтя или кисти, в зависимости от типа травмы.
Лечение и срок срастания перелома плечевой кости руки со смещением варьируется от 2 до 4 мес. Перед гипсованием проводится процедура репозиции – складывание смещенных костей в исходном положении. В соответствии с тяжестью клинического случая, репозицию проводят при помощи закрытого или открытого метода:
- Открытая репозиция – полноценная хирургическая операция, проводится при наличии большого количества костных обломков или ввиду их большого смещения.
- Закрытая репозиция выполняется с применением общей анестезии и под контролем рентгеновского аппарата.
После снятия гипсовой повязки проводится рентген, на котором врач определяет степень сращения костей. У пациента может наблюдаться припухлость и отечность поврежденной области плеча, для купирования которой применяются препараты местного спектра действия – мази и крема.
Не всегда лечение перелома проводится только консервативной методикой. В некоторых случаях единственным методом терапии является хирургическая операция.
Оперативное вмешательство назначается в таких случаях:
- Невозможность провести закрытую репозицию;
- Отхождение отломков костей после репозиции;
- Нарушение функционирования корешка нервного окончания;
- Ущемление мышечной ткани костным обломком;
- Нарушение целостности кровеносных сосудов;
Для восстановления нормального положения переломанной кости и ее обломков проводится операция с пластиной, с ее помощью фиксируются части костной ткани, пока они не начнут срастаться в нормальном положении. Гипс при использовании медицинских аппаратов для сращения костей не накладывается.
О реабилитации
Если кости срослись полностью, приступают к восстановительному периоду. Реабилитация включается прохождение физиотерапии и выполнение комплекса лечебной физкультуры. Длительность восстановительного периода составляет 1-2 месяца. Возврат полной трудоспособности наступает через 3-4,5 месяца.
Реабилитация основана на проведении процедур физиотерапии:
- Электрофорез;
- УФО;
- Лечение ультразвуком.
Данные методики позволяют снять боль, купировать отечность, ускорить процесс регенерации костной их хрящевой ткани. Обязателен массаж, направленный на восстановление сухожилий и мышечной ткани. Если наблюдается напряженный плечевой пояс по причине гипертонуса мышц, массаж помогает расслабиться и снять чувство оцепенения.
Для восстановления двигательной функции плеча проводится курс лечебной физкультуры. Упражнения выполняются осторожно, без резких движений, так как это может быть опасно для сращенных костей. Напрягать во время физкультуры плечо нельзя, при появлении боли процедуры временно приостанавливаются.
Переломы плечевой кости – повреждения, лечить которые необходимо немедленно. Особую опасность травма представляет у ребенка в период интенсивного роста костной ткани. Даже если признаки перелома не проявляются сразу, после падения или удара необходимо обратиться за врачебной помощью, чтобы поставить верный диагноз, предупредив осложнения.
Источник