Двоение в глазу после перелома орбиты
Пластика нижней стенки орбиты ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
Реконструкция орбиты глаза чаще всего выполняется в связи с травмой после ДТП. В результате сильного удара в область глазного яблока возникает перелом стенок орбиты. Восстановление орбиты выполняется собственными тканями пациента или титановой сеткой.
Анатомия периорбитальной зоны
Анатомия орбиты глаза. 1 — Глазное яблоко, 2 — Мышцы, 3 — Нервы, 4 — Инфраорбитальный нерв. ©Neoplasty
Орбита (глазница) — углубление в лицевой части черепа, в котором размещается глазное яблоко.
Содержимое орбиты:
- Глазное яблоко;
- Мышцы, двигающие глазное яблоко и веки;
- Нервы;
- Инфраорбитальный нерв — выделим отдельно;
- Артерии и вены;
- Жир, клетчатка.
Глазница с внутренней стороны ограничена костными тканями, поэтому при сильном ударе содержимому орбиты некуда деться, и ломается самая слабая стенка — нижняя:
Нижняя стенка орбиты — самая слабая часть глазницы ©Neoplasty
Перелом нижней стенки орбиты
Травма нижней стенки глазницы приводит к тому, что содержимое орбиты проваливается в гайморову пазуху и положение глаз становится асимметричным:
Пациентка с переломом нижней стенки орбиты ©Дикарев Алексей Сергеевич
Помимо эстетического недостатка травма приводит к проблемам со зрением — экзофтальм и двоение в глазах.
Если при травме повреждается инфраорбитальный нерв, который проходит сквозь нижнюю стенку орбиты, то теряется чувствительность скуловой зоны, верхних зубов, крыла носа с соответствующей стороны.
Пластика нижней стенки орбиты
Суть реконструкции — восстановление целостности нижней стенки. Реконструкция может быть выполнена различными материалами:
Варианты материалов для реконструкции нижней стенки орбиты ©AO Foundation
Костный трансплантат — собственная ткань пациента, забирается со свода черепа:
Реконструкция дна орбиты костным трансплантом ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
При такой операции целостность свода черепа сохраняется — трансплантат формируется из верхнего слоя костной ткани черепа.
Пористый полиэтилен — искусственный имплантат, который может быть выбран хирургом вместо костного трансплантата по медицинским показаниям.
Пористый полиэтилен с титановой сеткой — титановая сетка делает более прочным имплантат, сохраняя минимальную толщину.
Титановая пластина — используется при первичной, экстренной реконструкции в скорой помощи. Имеет ряд недостатков, делающих его непригодным для использования в плановой реконструкции орбиты глаза.
Осложнения после реконструкции дна орбиты
Выворот века (эктропион) — повреждение нервов круговой мышцы глаза приводит к ослаблению мышцы, что выражается в провисании нижнего века.
Эктропион — выворот нижнего века ©American Academy of Ophthalmology
Осложнение можно избежать, если выполнять операцию через трансконъюнктивальный доступ — с внутренней стороны нижнего века, через конъюнктиву. В этом случае круговая мышца глаза остаётся нетронутой.
Прорезание титановой сетки или пластины — клетчатка атрофируется в области установки титанового импланта, образуется пролежень. В долгосрочной перспективе это приводит к асимметрии глаз, требующей повторной реконструкции с применением костного трансплантата.
Инфекция — импланты из пористого полиэтилена неустойчивы к инфекции, и если образуется перфорация гайморовой пазухи, то использовать этот материал для реконструкции недопустимо.
Остаточная асимметрия глаз через продолжительное время — возникает по двум причинам:
- Использование титанового импланта;
- Неправильное планирование операции.
Про титановые импланты понятно — они используются как временный вариант, поэтому необходима повторная операция.
Сразу после операции глаз находится в положении выше, чем необходимо. Это называется гиперкоррекция. В течение месяца гиперкоррекция проходит, и положение глаз становится симметричным. При неправильном планировании гиперкоррекция не учитывается, и асимметрия частично возвращается.
Реабилитация после реконструкции нижней стенки орбиты
После операции пациент должен находится в клинике в течение одного-двух дней для профилактики образования гематом внутри орбиты.
На 4-5 сутки снимаются швы с конъюнктивы.
В течение одной-двух недель проходят отёки под глазами.
В редких случаях образуются синяки и покраснение склеры глаза — проходит в течение недели.
Через месяц проходит гиперкоррекция, положение глаз нормализуется.
Через 2 месяца можно оценивать конечный результат операции.
Какие вопросы задать хирургу при планировании операции?
- Какой у вас опыт реконструкции орбиты глаза? — Хирург, самостоятельно выполнивший более 50 успешных реконструкций орбиты считается профессионалом.
- С какими осложнениями вы сталкивались и как их решали? — Хирург, не столкнувшийся с осложнениями, не сделал ни одной операции.
- Через какой доступ вы планируете выполнить операцию? — Трансконъюнктивальный доступ — даёт стабильный результат, хоть и является самым сложным.
- Как вы собираетесь восстановить стенку орбиты? — Самый лучший вариант — костный трансплантат. По показаниям — пористый полиэтилен. Титановая пластина используется только в экстренной хирургии, в дальнейшем должна быть заменена.
Источник
Dima1978
16.09.2015, 22:56
Добрый день!
Ситуация следующая: ночью 03-04/09/15 получил удар в левую часть лица (рукой). Лицо с левой стороны опухло и появился синяк под глазом, сознание не терял, тошноты не было. После этого заметил, что при взгляде вверх и вниз появляется двоение в глазах. Веки были хорошо открыты, глаз не заплыл. На самом глазу видимых повреждений нет. При взгляде влево/вправо все четко. Зрение не снизилось. Первые три дня при закатывании глаз далеко вверх и вниз была небольшая боль, потом прошло. Синяк под глазом тоже практически прошел на сегодняшний день.
По динамике: сначала был совсем маленький вертикальный угол обзора, при котором не было двоения, спустя 4-5 дней немного увеличился, последнюю неделю улучшения не заметны.
В понедельник 07/09/15 обратился к офтальмологу (скрин 001), картину не прояснили, отправили на МРТ. Сделал МРТ, по описанию все в порядке, на сколько могу судить (скрин 002). Другой и третий офтальмолог на МРТ тоже ничего подозрительного не нашли, кроме как скопление чего-то в левой гайморовой пазухе.
16/09/15 По совету обратился к доктору в военно-медицинской академии в Спб. Доктор провел свои тесты, записал в каких направлениях взгляда какие типы двоения и сделал вывод, что проблема с одной из мышц. Изучив снимки МРТ, он предположил, что все же есть небольшой перелом орбиты, в который попала мышца и это не дает ей полноценно работать. Его рекомендация: хирургическое вмешательство, ревизия зоны перелома и устранение фиксации мышцы. По прогнозу это даст больше шансов на восстановление работы мышцы, но не гарантирует ее полную реабилитацию, т.к. не ясны ее повреждения. (скрин 003)
Уважаемые специалисты, покритикуйте пожалуйста такой диагноз и метод лечения.
Может быть есть другие способы?
Может требуется дополнительные исследования этой теории (он предлагал, чтобы подтвердить эту теорию под наркозом рукой левый глаз попробовать поднять и опустить до уровня здорового. если будет сопротивление, то теория подтверждается, если ничего не путаю)?
Насколько опасна данная операция и где лучше ее делать?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
ссылка на МРТ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] пароль на архив rusmedserv
буду рад, если уделите время моей проблеме.
DrWORONZOff
16.09.2015, 23:08
скопление чего-то в левой гайморовой пазухе.
Диагноз ясен: ущемление нижней прямой мышцы слева.
Форсированный тракционный тест в 5 минут это подтвердит, КТ лучше может определить данную проблему, чем МРТ.
Суть такова: хотите попробовать улучшить состояние, то нужна хирургия «освобождение ущемлённой мышцы с пластикой перелома нижней стенки орбиты». Без хирургии будет только контрактура мышцы и будет не лучше, чем сейчас.
DrWORONZOff
16.09.2015, 23:12
Что на ЭКГ? Сколько ЧСС/ пульс? Посчитайте!
Dima1978
16.09.2015, 23:13
Спасибо за отклик, вы процитировали фразу про гайморову пазуху, последний врач на ней не делал акцентов. Вы считаете именно это указывает на ущемление мышцы?
Сколько есть времени на операцию? Врач говорил, что затягивать нельзя, иначе мышца может прирасти к орбите(?). Насколько сложна данная операция и какие могут быть осложнения?
DrWORONZOff
16.09.2015, 23:14
С операцией тянуть больше не нужно.
Dima1978
16.09.2015, 23:18
ЭКГ не делал, не совсем понял какая связь и для чего нужно ЭКГ на данный момент и пульс?
Домашний тонометр сейчас показал давление 158/104, пульс 77.
давление у меня всегда было выше нормы. Возраст 32
DrWORONZOff
16.09.2015, 23:19
1Вы считаете именно это указывает на ущемление мышцы?
2. Сколько есть времени на операцию? 3. Врач говорил, что затягивать нельзя, иначе мышца может прирасти к орбите(?).
4. Насколько сложна данная операция и какие могут быть осложнения?
1. На это указывает всё, начиная с Ваших жалоб и анамнеза.
2. Если есть признаки окулокардиального рефлекса, то операция требуется неотложно, если нет, то в ближайшие дни (не недели!).
3. Ишемия, фиброз, контактура, нарушения функции, диплопия, рестриктивное косоглазие.
4. Достаточно сложна, чтобы не быть банальной процедурой для любого в том числе оперирующего офтальмолога. Ищите специалиста.
DrWORONZOff
16.09.2015, 23:21
«Пульс 77.»
Необходимости в неотложном вмешательстве нет. У Вас дни, а не часы, но и не месяцы. Думайте.
Dima1978
16.09.2015, 23:23
спасибо, на пульс и сердце никто из врачей даже не намекал.
еще вопрос,
отказ от операции, чем это может грозить? по словам врача, операцией мы всего лишь увеличиваем шансы на восстановление мышцы. если ее не делать, то двоение возможно так и останется на таком же уровне.
DrWORONZOff
17.09.2015, 00:46
Я уже писал, чем это может грозить.
«3. Ишемия, фиброз, контактура, нарушения функции, диплопия, рестриктивное косоглазие.»
Dima1978
17.09.2015, 10:50
добрый день, а по операции: клинике/врачу есть рекомендации?
DrWORONZOff
17.09.2015, 12:54
Может коллеги подскажут по клинике.
Я Вас ещё попрошу выложить фото глаз при взгляде прямо, вверх, вниз.
А также выложите снимки МРТ.
Диплопия при взгляде прямо за последнюю неделю усиливается или нет?
Сколько диплопия в количественном выражении — доктор говорил?
Dima1978
17.09.2015, 14:32
Фото глаз смогу попозже выложить
Ссылка на архив со снимками мрт в первом сообщении внизу, негативные снимки не могу отсканировать. Двоения при взгляде прямо не было и нет, ощущение что сегодня немного лучше при взгляде вверх/вниз, усиления точно нет, разве что к ночи, когда уже глаза устают.
Про количествнное выражение дилогии я так понимаю написано на третьем скриншот ( толи 15 толи 25 градусов, если я правильно понял о чем речь)
DrWORONZOff
17.09.2015, 16:27
1. Двоения при взгляде прямо не было и нет, ощущение что сегодня немного лучше при взгляде вверх/вниз, усиления точно нет/
2. Про количествнное выражение дилогии я так понимаю написано на третьем скриншот ( толи 15 толи 25 градусов, если я правильно понял о чем речь)
1. Это хорошо.
2. Градусы — это угол между зрительными осями двух глаз при их невыравнивании (косоглазии). А диплопию измеряют в призматических диоптриях или вот на таком экране [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Dima1978
16.11.2015, 17:25
Добрый день,
хочу немного отчитаться.
23 сентября (на 19ый день после травмы) сделал операцию в спб, в военно-медицинской академии, все прошло хорошо, примерно часа за 1,5-2 под полным наркозом. ничего абсолютно не почувствовал, больше страха было 🙂
диагноз подтвердился, мышцу освободили, в трещину орбиты вставили имплант. через пару дней выписали и отпустили домой. Сначала было немного хуже, чем до операции. Началось двоение и при взгляде вправо (а не только вверх/вниз). Постепенно, как отёк спадал, ситуация улучшалась. В начале октября сняли швы, шрама практически не видно, только если кожу в разрезе глаз растягивать и присматриваться.
Улучшения происходили ступенчато, когда казалось что ничего не меняется уже несколько дней/неделю, раз — и замечал, что намного лучше стало.
Сейчас осталось двоение вверх только если глаза близко к положению что называется «закатывать». Вниз тоже много лучше, но и тоже не до конца. Но ни то, не другое на повседневной жизни не сказывается, не мешает. Может быть и сам уже немного подосвоился. Небольшой дискомфорт бывает только спросонья, надо несколько минут чтобы все пришло в норму.
Спасибо DrWORONZOff за консультации на форуме, спасибо врачу, который делал операцию и всем остальным 🙂
Источник
В месте расположения глазного яблока имеется углубление черепа, которое называется глазницей или орбитой. Нередко среди травм лица встречается перелом орбиты, представляющий собой повреждение стенок глазницы в результате воздействия силы, превосходящей прочность травмируемой зоны. Получить подобную травму можно при неудачном падении, драке, занятии спортом, либо в ДТП.
Статистические данные
Получение данной травмы характерно для людей в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего нарушению подвергается нижняя стенка глазницы, перелом которой способен образоваться при ударе по глазному яблоку, либо по краю орбиты. В этой ситуации потребуется лечение в больнице.
Перелому глазницы, как правило, подвержен мужской пол. Обычно происходит изолированный перелом, реже повреждаются 2 стенки. Иногда травмированными оказываются сразу 3 или 4 стенки орбиты. В детском возрасте перелом нижней стенки глазницы наблюдается в 25-70% от всех повреждений в зоне лица.
Признаки
На появление перелома орбитальной кости могут указывать следующие признаки:
- Наличие болевых ощущений в зоне глазницы.
- Жалобы потерпевшего на нечеткое зрение (видимость, как в тумане) из-за шокового состояния.
- Двоение в глазах при попытке рассмотреть близко находящиеся предметы.
- Образование отечности в зоне века.
- Появление значительной гематомы в районе века.
- Вследствие отечности и гематомы у пострадавшего глазная щель сужается.
- Ограничивается подвижность глазного яблока.
- Возникновение экзофтальма, либо энофтальма.
- Для повреждения орбиты глаза характерно опущение внешнего глазного угла.
- Возможно появление подкожной крепитации.
Если полученная травма достаточно тяжелая, то в ране могут присутствовать частички жировой клетчатки, глазные наружные мышцы будут повреждены, а также есть вероятность развития офтальмоплегии.
Диагностика
Кликните на изображение для увеличения
Поставить верный диагноз возможно на основе жалоб пострадавшего, внешнего осмотра, а также сделав рентгеновский снимок, КТ и МРТ. Предположить, что произошел перелом нижней стенки орбиты можно в том случае, если потерпевший жалуется на двоение глаз при вертикальных движениях. Данный диагноз наблюдается у 58% больных.
Важно знать, что в 30% случаях глазная травма происходит наряду с нейротравмой. Очень часто ее определяют во время лечения больного в нейрохирургическом отделении. Поэтому необходимо вовремя обращаться за помощью в стационар, иначе есть риск образования посттравматической деформации.
Классификация
Классифицируют глазничные переломы в основном по анатомическим признакам. Однако для медиков большое значение играет не только место, где располагается поврежденный участок, но и насколько сильно произошло нарушение целостности костной ткани, что представляется возможным определить по степени энергетического воздействия.
Исходя из целостности поверхности кожи, различают:
- Открытые, которые контактируют с внешней средой и с придаточными пазухами носа.
- Закрытые, которые не имеют контакта с внешней средой.
Исходя из тяжести повреждения:
- Имеющие смещение отломков кости.
- Не имеющие смещения отломков кости.
- Неполные в виде трещины.
В зависимости от локализации удара:
- Прямые, для которых характерен перелом в месте воздействия силы.
- Непрямые, когда перелом расположен далеко от места воздействия силы. Образуется вследствие деформации.
В зависимости от степени энергетического воздействия:
- Низкоэнергетические – незавершенные переломы, когда наблюдается незначительное смещение отломков. В этом случае хирургическое вмешательство не требуется.
- Среднеэнергетические – переломы, для которых характерен умеренный сдвиг отломков. Для них свойственно открытое вправление и жесткая фиксация отломков кости. Является наиболее часто встречающимся разновидностью перелома.
- Высокоэнергетические – переломы, имеющие самую большую степень смещения, при которой отломки кости лишены стабильности. Также характеризуется нарушением архитектоники лица. Данная разновидность перелома возникает в редких случаях.
Исходя из вида полученного повреждения, в каждом отдельном случае пострадавшему назначается индивидуальное лечение.
Лечение
При получении перелома нижней стенки глазницы следует оказать первую медицинскую помощь: обработать раны дезинфицирующим раствором и наложить асептическую повязку.
Лечение направлено на восстановление целостности кости орбиты. Если нарушено положение глазного яблока, его необходимо исправить. Также результатом лечения должно быть возобновление всех двигательных глазных функций, устранение диплопии и косоглазия.
В случае получения легкого повреждения, например, линейного перелома, можно обойтись консервативным лечением. Курс такого лечения обычно составляет две недели. При более тяжелых травмах, скорее всего, потребуется оперативное вмешательство.
Чтобы предотвратить избыточное давление на глазное яблоко, врачи могут отложить проведение операции. Тем не менее, следует знать, если произойдет большое кровоизлияние за глазным яблоком, это приведет к увеличению давления на зрительный нерв. В этом случае зрение способно ухудшиться, либо появиться слепота. Для предотвращения подобной ситуации используют дренаж и останавливают кровотечение из орбиты. Если нарушены слезоотводящие пути, то прибегают к имплантации трубки, либо дакриоцисториностомии.
При консервативном лечении дыхательные пути нельзя подвергать повышенным нагрузкам и давлению. Не рекомендуется даже сморкаться, так как при этом воздух в глазнице сжимается, что чревато образованием отека в области глаза, из-за чего он может полностью закрыться.
Если вовремя не начать лечение, после двух-трёх недель с момента получения травмы между отломками костей орбиты появляются фиброзные и костные срастания. При этом костные обломки нижней стенки глазницы, смещение которых произошло при переломе, начинают разрушаться. Вместо этого образуется грубая рубцовая структура, которая не сможет справиться с функцией костного каркаса.
Если не было оказано лечение в течение 3 месяцев, деформацию принято считать сформированной. В данном случае происходят необратимые патологические процессы, характеризующиеся эстетическими и функциональными повреждениями.
В данные момент есть разнообразные способы исправления кости орбиты. При операции делают маленькие разрезы, которые потом не видно. Поэтому в будущем после травмы явных шрамов на лице вовсе не заметно. Также операцию могут провести с внутренней стороны века, при которой приходится открывать участок перелома и прибегать к протезированию.
Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи поможет избежать неприятных последствий. По возможности лучше следить за своим здоровьем и не допускать возникновение подобных травм.
Источник