Формы ушибов головного мозга

Повреждение головного мозга – опасная травма, представляющая угрозу для жизни и здоровья. Однако если максимально быстро оказать первую помощь после травмирования и своевременно начать лечение, то можно полностью или частично предотвратить тяжелые последствия.

Типы повреждений

Жан-Луи Пети (французский ученый в области хирургии и анатомии) в 1774 году описал 3 формы травмы мозга и черепа – сотрясение, сдавливание и ушиб. В дальнейшем они были положены в основу новой классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Сегодня специалисты выделяют следующие формы повреждений:

сотрясение мозга;
сдавливание головы и/или мозга;
диффузное аксональное повреждение мозга;
ушибы долей мозга, ствола различной степени тяжести (тяжелой, средней и легкой).

Травмы черепа и мозга часто получают из-за причин, не связанных со здоровьем (например, попадание в аварию), но иногда повреждения оказываются вторичными, т. е. вызванными нарушением сознания, равновесия, ориентировки. Такое происходит при многих соматических и церебральных расстройствах (например, при инсульте, внезапном головокружении).

Сотрясение

Это повреждение головного мозга является функционально обратимой формой. У больного отключается сознание на период, исчисляемый секундами или минутами. Возможно наступление кратковременной амнезии. После сотрясения у пациента фиксируются рвота, болевые ощущения при движении глазных яблок, звон в ушах, общая слабость.

Снимки

Сдавливание

Сдавливание головы – травма, возникающая из-за воздействия механической нагрузки. Биомеханика повреждения складывается из удара и придавления. Сдавливание диагностируется у людей, ставших жертвами взрывов, землетрясений, обвалов шахт.

При этом виде травмы головы наблюдается отек, который появляется после высвобождения пострадавшего и постепенно достигает своего апогея на 2–3 сутки. Далее могут возникать обширные некрозы тканей. Из-за этих процессов начинается интоксикация организма. Наблюдающиеся симптомы: выраженная слабость, высокая температура, тошнота, многократная рвота, диспепсические явления. Выраженность отека и интоксикации зависит от времени сдавливания:

От 30 минут до 5 часов. У больного возникает умеренная отечность мягких тканей головы. Интоксикация незначительна.
От 2 часов до 2 суток. Для такого времени сдавливания характерны выраженная отечность мягких тканей головы, последующие умеренные трофические нарушения, интоксикационный синдром.
От 1 до 2,5 суток. У больного возникает резкий тотальный отек головы с последующим некрозом тканей. Интоксикация в подобных случаях является выраженной.

При тяжелой травме черепа головной мозг может оказаться сдавленным. Это повреждение вызывают переломы (в тех случаях, когда кости вдавливаются в мозг), возникающие после ударов внутричерепные гематомы, отеки и иные причины. Возможные симптомы:

расстройство нервной системы, сопровождающееся усиленной психической и двигательной активностью;
усиливающиеся болевые ощущения в голове;
повторяющаяся рвота;
нарушение сознания;
приступы эпилепсии;
повышение кровяного давления.

Диффузное аксональное повреждение

Это тяжелейшая разновидность травмы мозга. Она диагностируется чаще всего у детей и людей в молодом возрасте. Основные причины получения травмы – попадание в ДТП, падение с высоты. В таких ситуациях аксоны (длинные отростки нервных клеток) натягиваются и разрываются. Одни люди умирают через какое-то время после получения травмы, другие – впадают в длительную кому.

Опрокидывание

Особенность, характерная для повреждения, – выход из коматозного состояния и начало вегетативной жизни. Человек может прожить как несколько суток, так и несколько месяцев, лет.

В целом исход травмы зависит от степени и протяженности аксональных дефектов, вторичных патологических изменений в организме пострадавшего (нарушение метаболизма мозга, отек), экстракраниальных осложнений. Немаловажную роль играет адекватная терапия, продуманная реабилитация. При правильном подходе к лечению и восстановлению есть вероятность регресса неврологических нарушений, частичного или полного восстановления психических функций.

Тяжелая степень ушиба

Ушиб мозга – травма, для которой характерны макроскопически обнаруживаемые участки повреждения мозгового вещества. При тяжелой степени пострадавшие теряют сознание на несколько часов или даже на несколько недель. Наблюдается грубая очаговая полушарная или стволовая симптоматика. Часто у людей при обследовании выявляются переломы свода и основания черепной коробки.

Когда сильно повреждается мозг, в организме нарушаются жизненно важные процессы. Из-за этого возникает риск летального исхода.

Средняя степень тяжести ушиба

При среднетяжелом ушибе больной теряет сознание. В таком состоянии человек может находиться как несколько минут, так и несколько часов (около 4–6). Когда пострадавший приходит в себя, у него наблюдается ряд симптомов:

головная боль;
потеря памяти;
тошнота;
периодически повторяющаяся рвота;
нарушение способности организма реагировать на различные раздражители;
речевые расстройства;
нарушение нормальной подвижности глазных яблок;
неравенство размеров зрачков;
паралич конечностей и др.

Легкая степень ушиба

Ушиб легкой степени – травма мозга, для которой характерно благоприятное течение. Клинические проявления при ней являются обратимыми. Люди восстанавливаются после такой травмы обычно в течение 3 недель.

Шрам

При легком ушибе пострадавший тоже может терять сознание, но пребывание в таком состоянии является недолгим – несколько минут (максимум час). В дальнейшем возникают типичные симптомы – посттравматическая потеря памяти, боль в голове, головокружение, тошнота, рвота (в некоторых случаях она может быть повторной). Легкая черепно-мозговая травма не нарушает жизненно важных функций человеческого организма.

Открытые и закрытые ЧМТ

По характеру ЧМТ подразделяют на закрытые и открытые. Повреждение называют закрытым в двух случаях – при отсутствии нарушений целостности покровов головы и при ранах мягких тканей, не затрагивающих апоневроз.

ЧМТ называют открытой, если:

Нарушена целостность мягких тканей головы. При этом дополнительно поврежден апоневроз.
Имеется перелом костей свода черепной коробки. Целостность прилегающих тканей нарушена.
Имеется перелом основания черепной коробки. У больного наблюдается кровотечение. Может также вытекать церебральная жидкость при переломе. Этот процесс называется ликвореей.

Родовые травмы

Во время родоразрешения новорожденный может получить различные травмы. Они носят название родовых. В Международной классификации болезней (МКБ) к таким травмам относят несколько десятков кодов, охватывающих повреждения разных органов и тканей. Например, код Р11.5 – повреждение позвоночника и спинного мозга (перелом позвоночника при родовой травме), код Р13.0 – перелом костей черепа (например, затылочной, лобной) и др.

Наибольшего внимания заслуживают виды родовой травмы головы, т. к. именно таким повреждениям присущи самые неблагоприятные последствия. Специалисты выделяют:

ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями;
ЧМТ без внутричерепных кровоизлияний;
повреждения в родах костей черепа (перелом костей, другие повреждения черепа).

Клинические проявления у грудничков зависят от характера родовых травм и происходящих в организме изменений. Например, для повреждений без внутричерепных кровоизлияний характерны такие симптомы, как кратковременная оглушенность после появления на свет, возбуждение или угнетение центральной нервной системы после 7 дней жизни, нарушение глотания, сосания, дыхания у ребенка и др.

Малыш

Оказание первой помощи

От получения травмы головы не застрахован ни один человек, поэтому важно знать правила оказания первой помощи. Правильными действиями можно облегчить состояние пострадавшего и спасти ему жизнь.

Алгоритм оказания доврачебной помощи включает в себя ряд мер. Сначала осматривают пострадавшего для того чтобы определить, течет ли кровь из ушей, области волосистой части головы, носа. Если кровотечение обнаруживается, то оказание помощи начинают с его остановки. При слабом кровотечении на рану накладывают повязку, а при сильном – осуществляют прижатие артерии пальцем.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно убирать из раны торчащие инородные тела, обломки костей. Такими действиями можно причинить вред пострадавшему, т. к. есть вероятность усиления кровотечения, повреждения тканей и занесения инфекции.

После остановки кровотечения или при его отсутствии определяют:

нарушено ли сознание у пострадавшего;
возникают ли у больного «провалы» в памяти;
есть ли у него тошнота, рвота;
имеются ли на голове раны и ссадины;
возникли ли припухлости и кровоподтеки.

Если есть хотя бы 2 признака из вышеприведенного списка, то вызывать врача требуется незамедлительно. До приезда бригады скорой помощи рекомендуется:

Приложить к голове лед. Он уменьшает болевые ощущения, отечность. Вместо льда можно взять мокрое полотенце.
Расстегнуть одежду на пострадавшем. Она не должна стеснять дыхание.
Убедить пострадавшего сдерживать кашель и рвоту, т. к. есть риск резкого повышения внутричерепного давления.
Если пострадавший пребывает в бессознательном состоянии, то у него необходимо очистить ротовую полость от рвотных масс. Незамедлительные меры при отсутствии признаков жизни – выполнение искусственного дыхания и массажа сердца.

Пострадавший до момента приезда врачей и во время транспортировки в больницу должен находиться в правильном положении. При наличии сознания человеку необходимо лежать на спине или на неповрежденной стороне с возвышенной верхней частью туловища. При отсутствии сознания пострадавшего нужно укладывать на бок (на здоровую сторону), при этом головной конец туловища должен быть приподнят.

Шея

Лечение в стационаре

Тактика лечения зависит от особенностей ЧМТ. При легких повреждениях составляющие элементы терапии – покой, соблюдение постельного режима, прием лекарств для ликвидации головной боли, головокружения и иных симптомов. При среднетяжелых травмах к вышеназванным мероприятиям добавляется прием препаратов, улучшающих мозговой кровоток. При нарушении целостности кожных покровов целесообразна антибактериальная терапия. При тяжелых травмах лечение связано с решением таких задач, как устранение дыхательных нарушений, стабилизация гемодинамики, борьба с отеком мозга, гипоксией.

В некоторых случаях больные нуждаются в хирургическом лечении. Показания к проведению срочной операции:

различные внутричерепные гематомы;
пневмоцефалия, вызывающая компрессию мозга;
вдавленные переломы;
огнестрельные ранения и др.

Возможные исходы

Головной мозг – один из важнейших органов человеческого тела. Он отвечает за выполнение самых разнообразных функций, руководит жизненно важными процессами, протекающими в организме. По этой причине любая травма головного мозга может отразиться негативно на дальнейшей жизни.

В институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко специалисты разработали дифференцированную шкалу возможных исходов:

Смерть. Летальный исход наступает в тех случаях, когда человек получает травмы, несовместимые с жизнью. Мозг перестает регулировать выполнение жизненно важных функций.
Вегетативное состояние. Его можно охарактеризовать фразой «глаза открыты, а мозг дремлет». При вегетативном состоянии больные бодрствуют, но они не понимают, что вокруг них происходит. Они ничего не осознают и никого не узнают. Больные открывают глаза, дышат, но они не выполняют команды и просьбы окружающих, не делают целенаправленных движений.
Грубые нарушения зрения, двигательных функций, психики. Люди с такими последствиями получают I группу инвалидности. Они нуждаются в уходе, т. к. самостоятельно не способны что-либо выполнять. Дети с таким исходом ЧМТ способны только усваивать элементарные знания.
Выраженные нарушения двигательных функций и/или психики. Больные способны обслуживать себя. Они получают II группу инвалидности. У детей после перенесенной ЧМТ наблюдается выраженное снижение способности к обучению. Получать знания они могут лишь в спецшколах.
Грубая астения. Больных после лечения и реабилитационного периода часто мучают головные боли. Внимание истощено, память снижена. Во время работы или учебы быстро наступает физическое и психологическое утомление.
Умеренная астения с ухудшением памяти. Когда реабилитационный период проходит, люди возвращаются к своей прежней жизни – учатся или продолжают работать там же, где и раньше. Однако труд оказывается менее продуктивным. У детей наблюдается небольшое ухудшение успеваемости.
Легкая астения. Никаких серьезных проблем со здоровьем не наблюдается. Люди только чувствуют повышенную утомляемость.
Выздоровление. У людей полностью восстанавливается трудоспособность, не нарушается психика.

Истории известны случаи, когда травма черепа и мозга не оказывалась смертельно опасной, не становилась причиной ухудшения здоровья. Наоборот, она давала необычный эффект. Пострадавшие открывали у себя новые таланты. В науке данное явление носит название синдрома саванта. Это редкое состояние.

Травмы черепа и мозга люди обычно получают внезапно – в такие моменты, когда кажется, что здоровью и жизни ничего не угрожает. Но нередко причиной травмы становится собственная невнимательность, неосторожность и неосмотрительность. Не стоит рисковать своим здоровьем, если есть какая-либо опасность. При некоторых черепно-мозговых травмах медицина, к сожалению, бессильна.

Источник

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Черепно-мозговая травма — собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) — это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.

Черепно-мозговая травма

Причины

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Первичные поражения — это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Симптомы

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Симптомы

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Симптомы

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Симптомы

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Диагностика

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Консервативная терапия

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Хирургическое лечение

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Источник