Функциональное лечение перелома позвоночника
Перелом позвоночника это очень серьезная травма, которая может повлечь за собой тяжелые последствия.
Чаще всего переломы встречаются в грудном и поясничном отделе.
В ряде случаев перелом позвоночника сочетается с повреждениями спинного мозга и внутренних органов.
Анатомия
Позвоночник человека является органом опоры и движения, он представляет собой связующее звено между головой, плечевым и тазовым поясом.
В то же время позвоночник служит вместилищем для спинного мозга и нервных корешков, отвечающих за работу мышц и органов человека.
Позвоночный столб состоит из двадцати четырех позвонков – семь из них представляют шейный отдел, двенадцать – грудной отдел, и пять – поясничный. Позвонки соединяются между собой межпозвоночными дисками.
Межпозвоночные диски это биологические амортизаторы, которые не только связывают между собой позвонки, но и позволяют выполнять небольшую амплитуду движений, выполняя роль полусустава.
Позвоночный столб имеет S-образную форму, которая позволяет оптимально распределить массу тела и значительные нагрузки.
Практически все позвонки имеют одинаковое строение, отличаясь лишь размерами. Передняя часть позвонка (тело) имеет цилиндрическую форму, сзади расположена дужка позвонка с отростками. Тело и дужка формируют позвонковое отверстие, в котором находится спинной мозг, нервные корешки, кровеносные сосуды.
Причины
Возникают переломы преимущественно от непрямой травмы, то есть вследствие внезапного чрезмерного сгибания, разгибания или падения на плечи значительного веса (обвалы), реже — в результате падения на ноги.
Симптомы
В грудном отделе позвоночника возникает значительная боль, которая может иррадиировать по ходу межреберных нервов, опоясывая грудную клетку в соответствии с уровнем сломанного позвонка.
Положение пострадавшего пассивное — лежа на спине или на животе. В грудном отделе увеличивается кифоз, иногда выступает холм.
Активно и пассивно выровняться пострадавший не может из-за боли.
Мышцы спины в зоне сломанного позвонка напряженные, под кожей более рельефно выступает контур остистого отростка.
Во время постукивания или нажатия на выступающий остистый отросток, обостряется боль в позвоночнике. Обострение боли отмечается при пальпации паравертебральных точек сломанного позвонка.
В случае незначительной компрессии тела или краевого перелома позвонка симптоматика мало чем отличается от ушиба. Пострадавшие более-менее активные, но движения туловища ограничены.
Потерпевший явно избегает сгибаний, разгибаний и ротационных движений позвоночника. При пальпации ощущается напряжение мышц над местом перелома, боль в паравертебральных точках и при постукивании и надавливании на остистый отросток сломанного позвонка.
При переломах нижнегрудных позвонков может появляться боль в животе со значительным напряжением мышц передней стенки, клинически может симулировать картину острого живота.
Иногда бывают жалобы на иррадиацию боли в нижние конечности или возникают парестезии, особенно при незначительных движениях туловищем.
Такие симптомы свидетельствуют о наличии перелома не только тела позвонка, но и задней формации его (дуги, суставных отростков) — нестабильный перелом.
Первая помощь
В случае перелома позвонков грудного отдела необходимо сделать следующее:
Снять болевой синдром
Для этого используют любые имеющиеся под рукой обезболивающие средства.
Обездвижить поврежденный участок
Зафиксировать отдельный участок позвоночника очень трудно, гораздо эффективнее и проще сделать иммобилизацию всего позвоночного столба.
Можно использовать любое жесткое основание размером в человеческий рост, например, две доски вдоль тела, и три коротких, подложенных под плечи, поясницу и голень, зафиксированные бинтом.
В крайнем случае, что нежелательно, можно использовать мягкие носилки, но в этом случае пострадавший должен лежать на животе.
Независимо от того какой именно отдел позвоночника поврежден, необходимо зафиксировать шейный отдел, так как движения головой могут провоцировать движения позвоночного столба.
Фиксация производится воротником, который можно сделать из картона, обложить его тканью, затем сверху замотать бинтом.
Человеку с травмой позвоночника запрещено садиться, вставать на ноги, пытаться самостоятельно вправить позвонки, тянуть за руки или ноги, а также давать лекарства, если нарушена функция глотания, и он находится без сознания.
Лечение переломов позвонков
Краевые переломы тела позвонка, компрессионные переломы с компрессией тела не более чем наполовину при отсутствии перелома задней формации (дуги, суставных отростков), то есть стабильные переломы, лечат консервативно с помощью одномоментной закрытой реклинации или функционального метода.
Одномоментная закрытая реклинация по Белеру
Одномоментная закрытая реклинация проводится после обезболивания 0,5–1% раствором лидокаина по Белеру. Обезболивают кожу над остистым отростком сломанного позвонка и, отступив всего на 2 – 3 см, вкалывают иглу под острым углом к ??отростку и проводят ее сзади наперед извне внутрь до упора в скобку.
После этого конец иглы смещают проксимальнее, обходя препятствие, которым является скобка, и над верхним ее краем углубляют иглу еще на 1,5 – 2 см до боковой поверхности тела позвонка, в которое упирается игла. Когда конец иглы попадает в гематому, то в шприце появляется струйка крови и обезболивающее раствор вводят в гематому.
Если врач не уверен, что попал в гематому, то обезболивающий раствор вводят с обеих сторон позвонка.
На место прокола кожи кладут асептическую повязку. Через 5 – 7 минут наступает обезболивание.
Пострадавшего осторожно поворачивают на спину и на уровне переломанного позвонка подводят под нее брезентовый пояс, на обоих концах которого вмонтированы металлические ручки. Их фиксируют к ортопедической раме и постепенно симметрично подтягивают так, чтобы возникало переразгибание позвоночника в месте перелома, что приводит к реклинации компрессированного позвонка.
Проводят рентгенографический контроль, убеждаются в достижении реклинации, тогда накладывают гипсовый корсет, отцепляют металлические ручки от рамы. Пострадавший остается лежать на спине до полного затвердения гипса. После этого снимают металлическую ручку с одного конца пояса и последний извлекают из-под потерпевшего. Пострадавшего переносят в палату. После полного высыхания гипсового корсета пострадавшему разрешается вставать, ходить, ему назначают импульсную гимнастику для мышц туловища.
Недостатком методики Белера является то, что потерпевший длительное время лежит подтянутым на поясе с запрокинутой назад головой.
Людьми среднего, а особенно старшего возраста такая манипуляция тяжело переносится, они часто не выдерживают пребывания в таком положении в течение длительного времени, необходимого для реклинации.
Методика закрытой одномоментной реклинации Дэвиса
Дэвисом была предложена более щадящая методика закрытой одномоментной реклинации компрессированных позвонков.
Ставят два стола различной высоты, пострадавшего укладывают лицом вниз так, чтобы голова и плечевой пояс лежали на высшем столе, а таз и нижние конечности – на низком.
Туловище в таком положении провисает, возникает переразгибание позвоночника, что приводит к расклиниванию компрессированного позвонка и максимальному восстановлению высоты позвонка (полного восстановления высоты при выраженных компрессиях не бывает).
Рентгенографический контроль подтверждает достижения реклинация, после чего накладывают гипсовый корсет.
Безусловно, методика Дэвиса более щадящая: не возникает нарушение кровоснабжения мозга, отсутствуют чувства перетяжения, как это наблюдается при методике Белера, когда потерпевший длительное время подвешен на поясе, не нужно удалять пояс, значительно легче накладывать гипсовый корсет.
После затвердевания гипсового корсета потерпевшего переносят в палату, укладывают на кровать, обязательно со щитом.
Функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков по В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древингу
Значительное распространение имеет функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков, предложенный В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древинг (1932 г.).
Пострадавшего кладут на спину на кровать с деревянным щитом. Под колено подкладывают мешочки с песком или специальные валики, чтобы нижним конечностям придать физиологическое положение, а под ступни – упоры.
После этого в соответствии с местом перелома позвонка под спину подкладывают мешочки с песком или реклинаторы, постепенно увеличивая их высоту до полной реклинации компрессированного позвонка.
Функциональное лечение состоит из четырех периодов.
В первый период (2 – 10-й день) достигают максимальной реклинации позвонка и назначают лечебную гимнастику общегигиенического характера и упражнения для верхних конечностей, стоп.
Второй период начинается с 10-го и длится до 25-го дня. Кроме общегигиенических упражнений в этот период назначают активные движения верхних конечностей с постепенным подключением к активным движениям нижних конечностей, мышц спины за счет поднятия таза, туловища, упражнений в положении лежа на животе. Назначают массаж верхних и нижних конечностей.
Третий период — 25 – 60-й день после травмы. Кроме упражнений второго периода назначают интенсивные упражнения на укрепление мышц спины, живота. Ни в коем случае не назначать упражнения на сгибание туловища. Больные поднимают туловище и таз, упираясь на локти и колени, ползают по постели. Назначают массаж мышц спины.
Четвертый период охватывает 60 – 90 дни после травмы. Пострадавшие продолжают выполнять упражнения третьего периода, а также учатся вставать с постели, потом – ходить, сохраняя осанку, и постепенно увеличивают время пребывания на ногах, включаются в активную общественную жизнь.
Функциональная методика имеет цель, во-первых, устранить компрессию позвонка, во-вторых, не только предотвратить гипотрофию мышц, но и достичь восстановления силы, работоспособности и выносливости мышц, вернуть пострадавших к активной жизни.
Оперативное лечение при значительных компрессионных переломах позвонков
Для лечения значительных компрессионных переломов позвонков и неосложненных переломовывихов показано оперативное лечение.
Достигнув реклинации в течение первых 10 – 14 дней, потерпевшего берут в операционную и под наркозом, сохраняя реклинацию (подкладывая под грудь и бедра ортопедические подушки), разрезают над остистыми отростками кожу, фасцию, мягкие ткани отделяют от остистых отростков сломанного позвонка и двух ниже- и вышележащих позвонков.
Остистые отростки фиксируют пластинами, проволокой из нержавеющей стали, лавсановой лентой или фиксаторами – стяжками, и рану зашивают наглухо. Таким путем достигают стабильной фиксации позвоночника в положении реклинации, что позволяет после снятия швов на 3-ю неделю поднимать пострадавших без корсета и проводить функциональное лечение.
У пострадавших с нестабильными переломами в поясничном отделе позвоночника, а также в случае значительной компрессии позвонка выполняется транскорпоральная фиксация с заднего доступа, которая позволяет уже через 3 – 4 суток после операции активизировать потерпевшего, ему разрешают вставать и ходить, постепенно увеличивая время.
У лиц нефизического труда работоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.
Металлические конструкции необходимо удалить не ранее чем через 1 – 1,5 лет после операции. В случае значительной компрессии или многооскольчатых переломов позвонка у молодых пострадавших показан передний корпородез с замещением разбитого тела позвонка костным трансплантатом.
Такая тактика позволяет предотвратить функциональную несостоятельность позвоночника, болевого синдрома и вернуть пострадавшего к активной социальной жизни.
Реабилитация
Эффективность восстановления после перелома позвоночника зависит от особенностей повреждения определенных структур, а именно, был ли поврежден спинной мозг, и какова степень его повреждения.
При незначительных повреждениях спинного мозга есть все шансы на полное восстановление физического состояния.
Если же повреждения оказались тяжелыми (анатомический разрыв спинного мозга), наступает утрата двигательных функций и чувствительности, полная или частичная.
В связи с этим, критерии эффективности реабилитации могут существенно отличаться.
Выделяют три клинико-реабилитационные группы в зависимости от тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга:
I – травма с незначительными повреждениями спинного мозга, при которых его функции не нарушены или нарушены незначительно.
II – средняя или тяжелая травма спинного мозга нижнегрудного или поясничного отдела .
III – средняя или тяжелая травма на уровне шейного или верхнегрудного отдела.
Первая группа
У пациентов I группы срок восстановления в среднем составляет от одного до восьми месяцев.
Лечение направлено на стабилизацию поврежденного участка, восстановление двигательной активности и функций различных органов и систем организма.
Для этого используют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, медикаменты, бальнеотерапию.
Вторая группа
У пациентов II группы срок восстановления занимает не менее одного года.
Целью реабилитации является восстановление способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, вождению автомобиля.
Для этого назначается медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапия, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, а также мероприятия направленные на восстановление пузырного рефлекса.
Третья группа
Пациенты III группы самые тяжелые, срок восстановления после перелома обычно составляет около двух лет.
Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций хотя бы частичного самообслуживания, с помощью технических средств реабилитации.
Пациенты с травмой нижнешейного отдела имеют возможность самостоятельно принимать пищу.
У пациентов с травмой верхнегрудного отдела сохраняется возможность движения в руках, что дает возможность стать полностью независимым в самообслуживании.
Источник
Перелом позвоночника – травма, способная полностью изменить и перечеркнуть привычные будни. Жизнь и здоровье человека, получившего такое повреждение, зависит от вида и уровня перелома, правильности транспортировки в больницу и времени получения квалифицированной помощи.
Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища
Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом
Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:
Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны
Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов
При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.
Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.
Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка
Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка
Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки
Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.
По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.
По локализации
Перелом шейного отдела
Перелом грудного позвоночника
Повреждение поясничного отдела
Перелом крестца или копчика
По количеству затронутых костей
Изолированный перелом одного позвонка
Множественный перелом
По механизму возникновения травмы
Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»
Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц
Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги
По степени выраженности неврологических провалов
Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома
Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов
Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.
При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.
Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.
Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.
Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.
По степени компрессии выделяют три степени:
Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты
Уровень «проседания» составляет от трети до половины
Высота уменьшается больше чем наполовину
При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.
Общие для всех видов нарушения целостности костей:
Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений
Отек окружающих тканей
Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения
Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков
Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой
Специфические признаки перелома позвоночника
Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками
Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг
Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов
Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга — полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами
Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.
Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.
Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок
Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела
Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам
При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок
Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг
Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях
Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы
МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга
Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения
Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами
Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.
Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.
Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния
Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения
После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет
Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы
Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей
Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача
Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:
Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг
Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)
Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.
Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.
Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.
Медицинский центр “Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника
Источник