Гидроторакс легкого при переломе ребер
Гидроторакс (грудная водянка) – скопление жидкости невоспалительного характера и происхождения (транссудата) в плевральных полостях.
Причины возникновения гидроторакса
Гидроторакс может возникнуть при декомпенсации сердечной недостаточности с развитием застоя в большом круге кровообращения; при заболеваниях почек, сопровождающихся развитием нефротического синдрома (гломерулнефрит, амилоидоз почек и другие); при циррозе печени, при микседеме (заболевании, обусловленное недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы); при наличии больших опухолей в средостении (анатомическом пространстве в средних отделах грудной полости, ограниченном спереди грудиной, а сзади позвоночником), сдавливающих верхнюю полую вену и плече-головные вены. Скопление жидкости невоспалительного характера в плевральных полостях в некоторых случаях может наблюдаться при алиментарной дистрофии, обусловленной выраженным недостатком витаминов В и С, а также в связи с нарушением оттока лимфы.
Симптомы гидроторакса
Основные проявления гидроторакса обусловлены динамическим накоплением жидкости в плевральных полостях и сдавлением ею лёгких, а также смещением органов средостения. Начало заболевания, как правило, постепенное. С увеличением количества транссудата в плевральных полостях появляется чувство тяжести в груди, нарастает выраженность субъективного ощущения нехватки воздуха, что сопровождается нарастанием частоты и глубины дыхательных движений. Появляется и усиливается цианоз (синюшная окраска кожи, обусловленная накоплением в крови углекислого газа).
Болевые ощущения в груди не характерны. При значительном скоплении жидкости определяется выпячивание и ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки и отставание её в акте дыхания от здоровой, а также сглаженность межрёберных промежутков на больной стороне. В положении лёжа больному легче находиться на больном боку, так как это не приводит к затруднению дыхания. При очень больших объёмах жидкости пациент старается принять полусидячее положение. Температура тела, как правило, не повышается.
Обследование
Чаще гидроторакс является двусторонним и нередко сопровождается гидроперикардом (скоплением жидкости в околосердечной сумке) и асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости).
В постановке диагноза большое значение имеют рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Рентгенологически гидроторакс проявляется однородным затемнением, занимающим наиболее низко расположенные отделы плевральной полости; это затемнение беспрепятственно смещается при перемене положения тела. При УЗИ обнаруживается свободная жидкость в плевральной полости, возможна более точная оценка её объёма. При КТ возможно обнаружение, помимо свободной жидкости в плевральной полости, некоторых причин, вызвавших развитие гидроторакса (например, опухолей или увеличенных лимфоузлов средостения, сдавливающих верхнюю полую вену).
Лечение гидроторакса
Лечение при гидротораксе сводится к терапевтическим мероприятиям и плевральной пункции.
Терапевтические мероприятия направлены на лечение основного заболевания, вызвавшего развитие гидроторакса.
Так при гидротораксе, обусловленном наличием у больного сердечной недостаточности, рекомендуют больному оптимизацию режима труда и отдыха, исключение психоэмоциональных стрессовых состояний, нормализацию сна. Назначают диету № 10 или № 10а с ограничением приёма воды и поваренной соли, а само питание должно быть дробным (до 5-6 раз в день с употреблением за один приём небольшого количества пищи).
Медикаментозное лечение может быть направлено на усиление сниженной сократительной способности миокарда (назначают сердечные гликозиды, стимуляторы β-адренорецепторов, ингибиторы фофодиэстеразы), диуретики, уменьшение нагрузки на левый желудочек сердца (периферические венозные, артериальные и смешанные сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ).
При значительном скоплении жидкости в плевральной полости, приводящем к сдавлению лёгких и развитию дыхательной недостаточности, прибегают к плевральной пункции с медленным удалением транссудата из плевральной полости. Эта лечебная манипуляция является одновременно и диагностической, так как характер полученной жидкости и результаты её лабораторного исследования позволяют отличить гидроторакс от экссудативного плеврита, гемоторакса, эмпиемы плевры.
При рецидивирующем характере гидроторакса по показаниям прибегают к повторным пункциям плевральной полости, иногда неоднократным.
Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону.
Причины гемотракса
Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.
Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: аневризму аорты, туберкулез легких, рак легкого или плевры, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.
Патогенез гемоторакса
Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.
Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.
Классификация гемоторакса
В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс.
С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:
· малым — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
· средним — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
· субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
· тотальным — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.
Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.
В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.
Симптомы гемоторакса
При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.
При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.
При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.
Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.
При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.
Диагностика гемоторакса
При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.
С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.
Лечение гемоторакса
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга.
С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.
Источник
Гидроторакс легкого представляет собой патологию, характеризующуюся скоплением жидкости в плевральной полости. В связи с этой особенностью в народе это состояние называют грудной водянкой. Самостоятельным заболеванием гидроторакс назвать нельзя, скорее его можно охарактеризовать как сопутствующее состояние, возникающее при других болезнях. В связи с этим существуют определенные правила и принципы лечения. Заранее спрогнозировать курс терапии и его последствия не удастся, так как лечение назначают индивидуально в каждом конкретном случае.
Суть патологии
Вам будет интересно:Глюкозамин сульфат: инструкция по применению, аналоги и отзывы
При рассмотрении гидроторакса легкого нельзя не уделить внимание изучению самой сущности этого состояния. В грудной клетке человека есть три специальных серозных мешка, которые предназначены для каждого легкого в отдельности и для сердца. Легочная оболочка состоит сразу из двух слоев и называется плеврой. Два отдельных слоя — это висцеральная и париетальная плевра. Небольшой щелевидный зазор между ними называется плевральной полостью. У здорового человека этот зазор крайне мал и содержит в себе 1-2 мл плевральной жидкости.
При определенных факторах количество жидкости в плевральной полости резко возрастает и может достигать 1-2 литров. Именно это состояние и называют гидротораксом легкого. Однако возможно и проникновение других жидкостей, в связи с этим меняются и названия: при скоплении крови — гемоторакс, лимфы — хилоторакс, воздуха — пневмоторакс.
Характерной особенностью этого процесса является отсутствие воспалительной природы.
Особенности появления жидкости в плевральной полости
Скопление жидкости (транссудата) в плевральной полости возникает в том случае, если давление внутри плевральных капилляров усиливается до такой степени, что превышает коллоидно-осмотическое плазменное давление. Такие условия вызывают выпотевание большого количества плазмы через стенки капилляров. Накапливается она в полости плевры. Код гидроторакса легкого по МКБ — J94.
Увеличение объема жидкости происходит за счет уменьшения объема легкого, в результате чего объем, участвующий в дыхании, сокращается, развивается смещение внутренних органов.
Локализация
Вам будет интересно:Институт Вишневского в Москве: услуги, врачи, адрес, отзывы пациентов
Этот патологический процесс может протекать в нескольких формах, отличительной чертой при этом является его локализация:
- правосторонний;
- левосторонний гидроторакс легкого;
- двухсторонний.
Чаще всего встречается именно двухсторонний гидроторакс. Объяснить такое явление можно следующим фактом. Наличие основного заболевания вызывает накопление плевральной жидкости сначала в одном легком (правом или левом). Отсутствие ярко выраженных симптомов чаще всего означает отсутствие корректного лечения, а значит, со временем аналогичный процесс развивается и во втором легком.
При каких заболеваниях возникает гидроторакс
В медицине описано сразу несколько заболеваний, которые могут сопровождаться скоплением плевральной жидкости в легком. При этом основной причиной становится резкое повышение артериального давления.
- Цирроз печени. Согласно медицинской статистике, в 80% таких случаев развивается именно правосторонний гидроторакс легкого.
- Опухоли, расположенные в органах и тканях грудной клетки.
- Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы или врожденные пороки сердца. В списке таких патологий хроническая сердечная недостаточность (известна под аббревиатурой ХСН). При таких показателях в различных участках тела возникают застои крови, провоцирующие гидростатическое давление. Результатом подобных изменений в организме часто становится переход жидкости в плевральную область.
- Почечные заболевания хронического характера (особенно высок риск у тех людей, которые страдают задержкой вывода жидкости из организма). Скопление жидкости при этом объясняется сниженным уровнем онкотического давления.
- Различные механические повреждения, травмы грудины.
- Синдром нарушения всасывания.
- Микседема.
- Пневмония.
- Анемия.
- Амилоидоз.
- Фибромы яичников.
Разновидности гидроторакса
Помимо локализации, случаи гидроторакса могут различаться объемом транссудата. Различают несколько вариантов:
- малый — такая патология характеризуется небольшим объемом жидкости (до 150 мл);
- тотальный — отличается большим содержанием скопившейся жидкости;
- осумкованный.
Вам будет интересно:Вьюнок полевой: фото, описание, лечебные свойства и противопоказания
В зависимости от особенностей патологии, будет отличаться и клиническая картина. В целом симптомы для всех видов гидроторакса довольно схожи, однако их интенсивность будет варьироваться.
Первые симптомы
Скопление жидкости в плевральной полости происходит постепенно. Именно этим объясняется нарастающий характер симптоматики. Процесс может длиться как несколько дней, так и 2-3 недели. На начальной стадии человек не ощущает болевых или неприятных ощущений, поэтому обращение в больницу обычно откладывает.
- Одним из первых симптомов становится чувство тяжести в грудной клетке. В положении стоя и сидя неприятное ощущение усиливается. Несколько облегчить состояние пациента может положение лежа и именно на той стороне, где находится гидроторакс легкого.
- Частое поверхностное дыхание. Этот симптом объясняется сокращением рабочего объема легкого.
- Ощущение нехватки воздуха. Пациенту кажется, что ему нечем дышать.
- Синий оттенок кожных покровов. Такой признак является последствием длительного кислородного голодания.
- Температура тела остается на обычном уровне или даже немного снижается. Объяснить это можно невоспалительным характером гидроторакса.
Более поздние симптомы
Если на начальном этапе процесса патология не будет выявлена, количество транссудата в плевральной полости увеличится, а это усилит симптомы. Появится:
- Быстрая утомляемость в течение дня даже при полноценном ночном сне.
- Усиливающаяся одышка. Она наблюдается даже в состоянии покоя.
- Чувство распирания и давления в животе и грудине.
- Частые приступы тошноты, они довольно часто заканчиваются рвотой.
Во время осмотра пациента на этой стадии гидроторакса легкого врач может заметить следующие признаки:
- промежутки между ребрами становятся более сглаженными или вовсе выпирают;
- при дыхании одна сторона грудной клетки отстает в движении (это происходит в том случае, если гидроторакс развивается только с одной стороны);
- выпячивание брюшины в области пупка, изменение формы и вздутие брюшной стенки.
Для получения более точной картины болезни врач при осмотре может попросить пациента принять разные положения тела. Так, когда он сидит, брюшина свисает, а если больной лежит на спине, живот растекается и становится плоским. Особенно часто такое состояние вызывает двухсторонний гидроторакс легких.
Наличие таких симптомов значительно осложняет жизнь человеку, поэтому, кроме всего вышеперечисленного, пациенты с подобным диагнозом раздражительны, страдают расстройством сна и аппетита.
Диагностика
После обращения в клинику и первичного осмотра пациента врач назначает ряд аппаратных исследований и лабораторных анализов. Только по визуальному осмотру определить водянку легкого довольно сложно. Причина этому — симптомы, которые характерны для многих заболеваний. Чтобы выявить все сопутствующие осложнения, необходимо провести обследование.
Анализ мочи и крови. При лабораторных исследованиях крови в ней обнаруживается повышенное содержание углекислого газа (такая особенность возникает из-за недостатка кислорода в организме).
Рентген. При подозрении на заболевания легких рентгеновский снимок — один из наиболее эффективных и достоверных способов диагностики. На снимке полости с жидкостью будут окрашены в более темные оттенки.
УЗИ. Ультразвуковое исследование необходимо не только для выявления водянки легкого, но и для определения ее местоположения и размеров.
КТ. При компьютерной томографии удается установить причину появления патологии.
Пункция. Эта процедура представляет собой забор небольшого количества жидкости из легкого для последующего ее анализа в лаборатории. В ходе такого исследования врачам удается выявить химический состав вещества и возможное нахождение в нем атипичных клеток. Этот анализ проводится в случае подозрения гидроторакса легких при онкологии.
Основные принципы лечения
Основная задача врачей — не избавиться от транссудата, а устранить причину его появления, ведь гидроторакс является только следствием патологического состояния организма.
Откачивать жидкость из плевральной полости при любом ее появлении — это не только бесполезное, но и опасное решение. Каждая последующая откачка резко сокращает количество белка в организме. Если концентрация не успевает восстанавливаться, то у пациента возникают серьезные осложнения.
Принцип лечения основывается на особенностях основного заболевания. Для откачки транссудата применяют следующие способы:
- торакоцентез (плевроцентез) — операция, в ходе которой производят прокол грудной полости для получения доступа к плевральной полости с целью откачки транссудата;
- пункция с аспирацией;
- дренаж по Бюлау (процедура дренирования плевральной полости).
Вам будет интересно:»Аркоксиа»: отзывы о препарате, инструкция по применению, состав и аналоги, цена
Лечить гидроторакс легкого народными средствами категорически запрещено. Неправильный выбор лечения может обернуться для больного серьезными осложнениями.
Осложнения при гидротораксе
Наиболее частым осложнением при водянке легких становится острая дыхательная недостаточность. Развивается она по причине сильного сдавливания легкого и сопровождается ярко выраженной болью в грудине и одышкой даже в состоянии покоя.
В некоторых случаях к патологическому состоянию присоединяется инфекция, влекущая за собой поражение плевральных листков (оболочек легкого). Такое состояние носит название эмпиема плевры.
Как лечить гидроторакс легких медикаментами
Возможно и медикаментозное лечение, однако оно показано лишь в тех случаях, когда водянка имеет небольшие размеры.
Если патология связана с сердечной недостаточностью, то пациентам часто назначают мочегонные препараты для естественного отведения транссудата из организма. Среди наиболее распространенных лекарственных препаратов^ “Индапамид”, “Диуретин”, “Диакарб”, “Меркузал”, “Верошпирон”.
Для сокращения потерь белка с мочой подключают внутривенное вливание белковых препаратов.
В случае выявления инфекции в курс лечения гидроторакса легких обязательно включают прием антибиотиков широкого спектра действия.
Важные аспекты лечения
При лечении гидроторакса легких необходимо соблюдать и все предписания врача. Так, на скорость выздоровления влияет сразу несколько аспектов.
Контроль рациона. Питание при такой патологии играет немаловажную роль. Пациент должен отказаться от следующих продуктов:
- соленая пища;
- жареные, жирные и копченые блюда;
- алкогольная продукция;
- кофе;
- большое количество жидкости.
При осложнениях крайне важно соблюдать постельный режим. В этом случае нагрузка на организм значительно сократится, и выздоровление будет идти быстрыми темпами.
По этой же причине нужно добиться стабильного эмоционального фона. Надо избегать стрессовых ситуаций и перенапряжения.
Прогноз
В целом грудная водянка хорошо поддается лечению, и врачи дают оптимистичный прогноз. Гидроторакс легких при онкологии — более сложный случай, здесь важно учитывать степень распространения раковой опухоли, наличие или же отсутствие метастаз, возраст пациента и его общее состояние.
Однако такие показатели возможны лишь в том случае, если патология была вовремя выявлена, а врачи назначили корректное лечение.
Доктора предупреждают: чтобы получить стойкий эффект и предотвратить повторное скопление транссудата, нельзя прерывать лечение сразу после устранения симптомов. Курс терапии нужно закончить. При этом длительность лечения и дозировку всех препаратов контролирует только лечащий врач. В противном случае гидроторакс правого легкого (или левого) приводит к увеличению размеров патологического процесса и провоцирует воспалительные заболевания.
Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что эта патология не столь опасна, как может показаться пациентам с подобным диагнозом. Устранить грудную водянку можно довольно быстро и эффективно путем лечения основного заболевания. Единственным исключением выступают те случаи, когда данное состояние вызвано онкологическими процессами. В этом случае предстоит длительное и сложное лечение.
Источник