Хирургическое лечение оскольчатых переломов позвоночника

Хирургическое лечение оскольчастых переломов тел позвонков нежнегрудного и поясничного отделов позвоночника

На протяжении последних лет травматические повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника остаются на стабильно высоком уровне с тенденцией к постоянному росту. Одно из первых мест занимают оскольчатые переломы тел позвонков. Отсутствие единого подхода к вопросам оценки состояния поврежденного сегмента, выбору методов консервативного и оперативного лечения ставят данную проблему в разряд актуальных. Целью работы явилась оценка хирургических приемов у пациентов с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материал и методы исследования

За период с 2004 по 2005 гг. в клинике травматологии, ортопедии прооперировано 10 пациентов с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки поступления больных составили от нескольких часов до двух суток. В одном случае пациент поступил в плановом порядке через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга, переднего межтелового корпородеза на уровне Тh11- L1 аутотрансплантатом для второго этапа стабилизации. При поступлении всем пациентам в приемном покое применялся клиниконеврологический метод обследования, а также рентгенография позвоночника в стандартных 2 проекциях.

При установлении диагноза пользовались международной классификацией по F. Denis, Frankel (1983), основанной на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений переднего, среднего и заднего позвоночных столбов. После поступления пациентов в стационар проводили дополнительные исследования: КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография). В зависимости от диагностических данных больным выставлялись показания к тому или иному виду оперативного лечения. Во всех случаях выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа. При проведенном анализе распределение повреждений позвоночника по сегментам произошло в следующем порядке: Тh 12 – 3 случая, L1 – 4 случая, L2 – 2 случая, сочетанное повреждение L2, L5 – 1 случай.

Неврологические нарушения имели место в 6 случаях и проявлялись: в двух случаях по типу нижних, односторонних парезов конечностей с нарушением функции тазовых органов, в одном случае имел место парез стопы, в трех случаях имели место парастезии в нижних конечностях. При МРТ обследовании данных пациентов до оперативного лечения в трех случаях выявлено и подтверждено нарушение целостности задней продольной связки.

Оперативное лечение применено у всех 10 пациентов. У двух выполнялась заднебоковая декомпрессия спинного мозга с удалением костных фрагментов тела поврежденного позвонка, интраоперационной репозицией с одновременной фиксацией поврежденного сегмента ТПФ (транспедикулярным фиксатором). У трех пациентов выполнялась задняя декомпрессия спинного мозга в виде гемиламинэктомии, интраоперационной репозиции с одновременной фиксацией ТПФ. У четырех выполялась репозиционная декомпрессия спинного с последующей транспедикулярной фиксацией. У одного пациента через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга на уровне Тh12, переднего корпородеза аутотрансплантатом развилась нестабильность и кифотическая деформация. Данному пациенту выполнен второй этап стабилизирующего лечения из заднего доступа в виде одномоментной репозиции и транспедикулярной фиксации.

Во всех оперативных лечениях применялся универсальный фиксатор ТПФ. Репозиция осуществлялась за счет лигаментотаксиса. Первоначально при укладке больного на операционном столе выполнялась гиперэкстензия с тракцией по оси. Второй этап репозиции осуществлялся за счет транспедикулярных репозиционных устройств. Этапы введения винтов ТПФ и репозиции интраоперационно контролировались рентгенологически.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные в сроки от 2-х месяцев до одного года:

• Хорошие результаты лечения сопровождались полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника.
• Удовлетворительные результаты характеризовались положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функции, остаточной кифотической деформацией позвоночника до 15°, умеренным болевым синдромом.
• Неудовлетворительные — характеризовались отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, кифотической деформацией более 15°, нестабильностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом.

Анализ результатов лечения достоверно выявил преобладание хороших исходов в 8 случаях. Удовлетворительные результаты получены в двух случаях, неудовлетворительных нет.

Клинический пример: пациентка Ц. 34 лет получила в ДТП компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст., L2 – 1 ст. с передним сдавлением дурального мешка. Поступила в отделение травматологии ч/з 1час после травмы. При Р-графическом исследовании н/грудного, поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях имел место компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст. и компрессионный перелом тела L2 – 1 ст., а также имела место кифотическая деформация на этом уровне. Неврологически имели место парастезии н/конечностей. При поступлении в стационар пациентка уложена на щит с реклинирующим валиком в поясничную область, назначена консервативная терапия. При МРТ исследовании у пациентки отмечалось переднее сдавление дурального мешка осколком тела L1 позвонка до 0,6 см.

Через 10 дней, учитывая нестабильный характер перелома больной выполнено оперативное лечение – репозиционная декомпрессия спинного мозга, транспедикулярная фиксация на уровне Тh12-L2 с введением промежуточного винта в тело L1. П/операционный период без особенностей, больная вертикализипрована на 10 сутки, швы сняты на 14 сутки, рана зажила первично. Парастезии исчезли. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась съемным жестким тораколюмбальным ортопедическим корсетом. Результаты эффективности оперативного лечения подтверждены МРТ исследованием: сдавления дурального мешка на уровне L1 и кифотической деформации позвоночника не наблюдается, винты ТПФ стоят корректно, а также Р-графически:

• до операции размеры позвонков по переднему контуру составляли: Тh12 – 30 мм, L1 – 10 мм, L2 – 28 мм, L3 – 35 мм;
• после операции: Тh12 – 30 мм, L1 – 30 мм, L2 – 29 мм, L3 – 35 мм.

В определении способа хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков нижнегрудного и поясничного отдела должна входить необходимая, максимально полная методика обследования пациента. Хирургическое лечение, в свою очередь, должно быть направлено на устранение стеноза позвоночного канала, исправление деформации позвоночника при достаточно прочной фиксации.

Заключение

Проведенный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволил сформулировавть следующие выводы:

1. Использование современных, высокоинформативных методов исследования (клинико-неврологического, рентгенологического, КТ, МРТ) позволяет выявить повреждение позвоночника, установить степень тяжести и характер, что дает основание для определения тактики и объема оперативного вмешательства.
2. Выполнение задне-боковой декомпрессии спинного мозга с удалением костных фрагментов тела не оправдана, так как технически сложна и имеет высокий риск вторичного повреждения спинного мозга.
3. Объем задней декомпрессии спинного мозга должен соответствовать характеру повреждения и сдавления содержимого позвоночного канала.
4. Для прочной фиксации и разгрузки стабилизированных сегментов целесообразно применение транспедикулярных фиксаторов. Этот фиксатор позволяет выполнить интраоперационную многоплоскостную репозицию с устранением травматического стеноза позвоночного канала и восстановлением опороспособности позвоночника.

Похожие статьи: Механические повреждения позвонков. Переломы | Физическая реабилитация при переломах позвоночника

Ж. Сегюэла

Животное доставили с переломом поясничного позвонка. В статье обсуждаются диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ), показания к хирургической операции и методы её проведения.

В клинику поступила восьмимесячная помесная такса, сука, с множественным переломом таза в результате несчастного случая на улице за неделю до поступления.

Анамнез

В первую очередь терапевтом было назначено консервативное лечение. Оно включало обезболивание (мелоксикам — 0,1 мг/кг/сутки в течение семи дней п/к, затем перорально), инфузионную терапию и ограничение движения.

На этой стадии заболевания у собаки отмечались болевой синдром и парез тазовых конечностей. Собака не перемещалась и не мочилась, однако подвижность и чувствительность хвоста были сохранены. В дальнейшем в связи с ограничением подвижности отмечалась отрицательная неврологическая динамика (потеря мобильности хвоста), которая была выявлена при повторном осмотре через неделю после первого обследования.

Фото 1. Рентгенограмма позвоночного столба в боковой проекции. Перелом тела позвонка L5 в сочетании с вывихом в месте сочленения L5–L6

Клинический осмотр

Животное весит четыре килограмма, общее состояние удовлетворительное. Жизненно важные константы в норме, сердечно-легочная деятельность не нарушена. При пальпации хорошо определяется мочевой пузырь.

Установлено, что животное может стоять, но не перемещается. Обнаружены асимметрия рельефа костей таза и дорсовентральное смещение позвонков в виде ступеньки в области поясничного отдела позвоночного столба. При пальпации отмечается болевая реакция.

Во время неврологического обследования собака беспокойна. Выявлен парез тазовых конечностей (снижена проприоцептивная чувствительность, болевая реакция при нажатии отсутствует). Спинномозговые рефлексы (коленный, большеберцовый, сгибательный и перинеальный) в норме.

Констатируется отсутствие подвижности и чувствительности хвоста. Подобные нарушения отмечаются при синдроме конского хвоста (нарушение функции периферических нервов). Причиной пареза тазовых конечностей признаны ортопедические, а не неврологические нарушения: повреждение поясничного позвонка в сочетании с переломом таза.

Дополнительные методы исследования

В день поступления животного в клинику были выполнены рентгенограммы грудной клетки и позвоночного столба в боковой проекции без релаксации. Обнаружен перелом тела пятого поясничного позвонка (L5) с вывихом (фото 1).

После рентгенографии под общей анестезией было проведено томоденситометрическое (КТ) исследование каудальной части поясничного отдела позвоночного столба (L3–L7) и таза. Выявлен оскольчатый перелом каудальной части тела L5 с краниовентральным смещением влево, вызывающим сдавление спинного мозга. Интрамедуллярного проникновения контрастного вещества, а также переломов концевой части левого поперечного отростка L6 и правой суставной фасетки L6 не выявлено. Межпозвоночные диски целы; костных осколков внутри спинномозгового канала не обнаружено (фото 2а, 2б и 3). Томоденситометрическое исследование таза свидетельствует о множественных переломах без повреждения суставов: левых крыльев подвздошной и крестцовой костей, плоской части седалищных и ветвей лонных костей (фото 4). Просвет таза сузился на 10–20% вследствие медиального смещения его левой половины.

Отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови не выявлено.

Лечение

Исходя из результатов исследования, решено провести стабилизацию перелома позвонка. Множественный перелом таза признан второстепенной проблемой. Животное иммобилизовали, уложив на твердую поверхность (деревянную доску), назначили поддерживающую анестезию и перенесли в операционный блок, соблюдая предосторожности, чтобы не нарушить временную стабильность перелома.

Через дорсальный доступ к позвоночнику была проведена репозиция с последующей фиксацией:

– двумя спицами, проведенными трансартикулярно через суставные фасетки L5–L6;

– ортопедическими винтами диаметром 2,7 мм, проведенными бикортикально через тело позвонков L4, L5, L6 (фото 6).

Диаметр, длину, угол наклона и точки введения имплантатов определяли визуально по поперечным срезам на томограмме (фото 6). Два специально смоделированных цементирующихся цилиндра из полиметилметакрилата (ПММА) аккуратно, не затрагивая место выхода корешков спинного мозга, поместили дорсолатерально по отношению к дужкам позвонков L4, L5 и L6, чтобы зафиксировать головки ортопедических винтов (фото 7). Зону наложения цилиндров обильно орошали физиологическим раствором (Versol) для уменьшения негативного воздействия высокой температуры на ткани животного во время цементирования ПММА путем полимеризации. Закрытие оперированного участка осуществляли обычным способом.

Послеоперационный период

После операции для обезболивания были назначены мелоксикам из расчета 0,1 мг/кг перорально и трамадол в дозе 2 мг/кг перорально. Поддерживался строгий покой. Хирургического лечения переломов таза не проводили.

Неврологический статус сразу после операции был идентичен предоперационному. Через три дня после хирургического вмешательства сохранялся умеренный парез, но отмечались спонтанные движения конечностей с нормальной амплитудой. На пятнадцатый день начали восстанавливаться подвижность и чувствительность хвоста.

Через 120 дней после операции отмечается отсутствие боли при мобильности таза и позвоночного столба, неврологическое состояние соответствует норме. На контрольной рентгенограмме визуализируется полная регенерация перелома позвонка, положение фиксирующей конструкции не изменилось (фото 8). Переломы таза также восстановились, но крыло подвздошной кости, как и прежде, смещено медиально (фото 9).

Обсуждение

Рентгенография и томоденситометрия

Дополнительное клиническое обследование при повреждениях позвоночника включает обзорную рентгенографию. Она дает возможность обнаружить переломы позвонков, а в 20–26% случаев визуализируются сопутствующие нарушения (W.D. Turner, 1987). Тем не менее рентгенография имеет некоторые ограничения:

– слабая корреляция данных рентгенографического и неврологического исследований;

– низкая прогностическая ценность в плане восстановления ноцицепции у собаки (C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989);

– в 41% случаев нестабильность сочленения, возникающая при поражении более одного уровня позвонка, рентгенографически не визуализируется (про уровни позвонка — см. приложение и рис.);

– чувствительность рентгенографии для определения включения костного фрагмента в канал позвоночного столба составляет 57,5%.

Чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении переломов в ветеринарной медицине не известна, тогда как в гуманитарной этот показатель равен 97–100%. КТ позволяет оценить сужение спинномозгового канала, охарактеризовать смещение и идентифицировать состояние уровней поврежденного позвонка, что дает объективное представление о патологии. Кроме того, с помощью КТ удается определить место для введения имплантатов. По данным литературы, традиционно угол введения винта или спицы, образуемый вертикальной осью остистого отростка пораженного позвонка и осью введения имплантата, широко варьируется в диапазоне 30°–60°. Точка введения имплантата находится в месте соединения поперечного отростка и педикулярной части дужки позвонка (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989; W.T. Wong, S.G. Emms, 1992). С помощью КТ удается более точно определить угол имплантации (приблизительно 40°, как в нашем случае), а также диаметр и длину винта.

Хирургическое лечение

По данным метанализа (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989; N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003), положительный результат в целом (отсутствие неврологического нарушения, улучшение моторной функции в сопоставлении с начальным состоянием) при лечении переломов поясничных позвонков у собаки получен в 69% (49/71) случаев после консервативного лечения и в 76% (69/89) после хирургического. Однако конкретные результаты консервативного лечения, которое применяется в основном при незначительных нарушениях нервной системы, существенно различаются.

У собаки и человека показания к хирургическому лечению перелома позвонка основываются как на анатомических (данные визуальной диагностики), так и на клинических критериях оценки состояния опорно-двигательного аппарата. Таким образом, хирургическое вмешательство осуществляют при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

– смещение позвонка (или костного фрагмента), вызывающее сужение спинномозгового канала (нет данных в отношении собаки);

– компрессия спинного мозга;

– нестабильность позвонка при поражении более одного уровня. Иногда бывает трудно оценить нестабильность позвонка. В этом случае возможно проведение рентгенографии под общей анестезией в состояниях легкой экстензии или флексии, но этот метод чреват большим риском и потому вызывает разногласия;

– выраженное поражение нервной системы (парез, животное не перемещается) или отрицательная неврологическая динамика, даже при отсутствии видимого нарушения на обзорной рентгенограмме (A.Shores, 1992).

Диагностика контузии спинного мозга основывается на миелографическом или томоденситометрическом исследованиях.

В нашем случае имелись множественные показания к операции. Кроме того, наличие ноцицепции (единый критерий объективной оценки, используемой для установления прогноза перелома позвонка у собаки) при отсутствии недержания позволило прогнозировать восстановление функции каудальной части опорно-двигательного аппарата (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors и колл., 2000).

Методы хирургического лечения

Цель хирургического вмешательства заключается в устранении перелома, надежной стабилизации позвонка, снятии компрессии спинного мозга, если она присутствует, и обеспечении быстрого восстановления (R.R. Selcer, W.J. Bubb, T.L. Walker, 1991). Существует несколько методов фиксации при переломе поясничных позвонков (табл.).

Некоторые методы стабилизации дорсального уровня позвонка (дорсальные спинальные пластины, спинальные скобы или их модификации) не требуют применения цементирующего материала. Однако в связи со слабостью анатомических структур дорсального уровня (остистые отростки, суставные отростки), на которые опираются укрепляющие конструкции, стабильность обеспечивается не в полной мере. В связи с этим разработан ряд методов дополнительной стабилизации на вентральном уровне позвонка. Основные ограничения этих методов обусловлены анатомической локализацией и типом перелома. Например, накладывать дорсолатеральную пластину каудальнее L4 не следует, потому что возникает необходимость проведения радикулэктомии корешков спинного мозга, участвующих в формировании бедренного и седалищного нервов.

Сочетание винтов (кортикальный, спонгиозный, наконечниковый, заякоривающийся и моно- или бикортикальный) и цементирующегося материала — ПММА (применяли в нашем случае) для лечения переломов поясничных позвонков описано лишь в двух клинических случаях (N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003). Винты редко мигрируют и великолепно фиксируются с помощью ПММА, но, вероятно, более чувствительны к деформации и перелому на границе с костью и, в отличие от спиц или штифтов, менее устойчивы к флексии (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; J.N.P. Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994).

Обычно винты, имплантированные с обеих сторон позвоночного столба, входят в один общий блок из ПММА, располагающийся дорсальнее остистых отростков. В представленном случае применялся новаторский метод: две не соединяющиеся между собой штанги из ПММА накладывали с двух сторон позвоночника. Насколько известно, в настоящее время нет данных сравнительного анализа минимальной и максимальной устойчивости этих двух методик (C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003; W.T. Wong, S.G. Emms, 1992). Монтирование, использованное в нашем случае, обеспечивает стабильность дорсального уровня позвонка, предохраняя межостистые связки и, благодаря малому объему конструкции, позволяет без избыточного натяжения накладывать швы на рану.

Количество и пространственная ориентация имплантатов остается предметом обсуждения. В условиях in vitro было показано, что конструкция будет более прочной, если имплантаты, введенные в соседние позвонки (по два в каждый), ориентированы вентрально по отношению к сломанному позвонку (Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994). Помимо этого, рекомендуется вводить имплантаты перпендикулярно продольной оси позвоночника, что позволяет увеличить их количество в каждом прилегающем сегменте (три вместо двух) и таким образом усилить прочность конструкции (Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994). В нашем случае было также увеличено число винтов (шесть вместо четырех). Дополнительные винты имплантировались не в прилегающие L6–L7, а в краниальный фрагмент L5 (сломанного позвонка).

Травмированный таз лечили консервативно, добившись его полного восстановления. Такой же результат достигается у 75% животных
(в сравнении с 78% особей, получавших хирургическое лечение) (A.Shores, 1992).

Перелом подвздошной кости не стабилизировали по нескольким причинам:

– стоимость необходимых перед операцией дополнительных исследований и достигнутая стабилизация позвонков послужили причиной отказа владельцев от повторной операции;

– сужение просвета таза было слабо выраженным;

– отсутствовали неврологические нарушения, связанные с переломом подвздошной кости (не были затронуты периферические мотонейроны седалищного нерва);

– клиническое состояние собаки после проведения хирургической операции быстро улучшилось (мобильность восстановилась через 72 часа).

Принятие решения о лечении перелома позвонка хирургическим или консервативным способом базируется на клинических и/или точных рентгенографических исследованиях. Критериями выбора хирургического подхода являются наличие нестабильности позвонков (повреждение более одного уровня), смещение, вызывающее компрессию спинного мозга, и наличие выраженных нарушений (тяжелое повреждение спинного мозга). Наличие любого из этих критериев делает хирургическое лечение более предпочтительным.

Основные положения

• При переломе таза необходимо искать сопутствующие повреждения позвонков.
• Приоритетными методами для выявления переломов позвонков и сопутствующих нарушений являются обзорная рентгенография позвоночника и томоденситометрия.
• Повреждение более одного уровня позвонка требует проведения оперативной стабилизации позвонков.

Фото 8. Рентгенограмма места перелома поясничного позвонка L5 на 120-й день после операции (боковая проекция)

Фото 9. Рентгенограмма таза на 120-й день после операции (прямая проекция)

Три уровня и стабильность позвонков Позвонок можно разделить на три уровня (классификация, описанная для человека и адаптированная для собаки): вентральный уровень: 2/3 нижней части тела позвонка, вентральная продольная связка, нижняя часть фиброзного кольца; средний уровень: дорсальная часть фиброзного кольца, 1/3 дорсальной части тела позвонка, дорсальная продольная связка; дорсальный уровень: суставные фасетки, суставные капсулы, дужка позвонка, дорсальный остистый отросток, межостистая связка. Позвоночный столб считается нестабильным, когда имеется повреждение минимум на двух уровнях.

Таблица. Результаты применения методов стабилизации позвонков

СВМ № 6/2010