Искусственная вентиляция легких при ушибе

В период борьбы с коронавирусом мы часто слышим о применении докторами искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Правда ли, что если человека перевели на ИВЛ, то его шансы выжить минимальны? Правда ли, что после ИВЛ мало кто начинает дышать самостоятельно? На вопросы «КП» отвечает врач-кардиолог, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова Симон Мацкеплишвили.

— В обществе существует не совсем верное представление об ИВЛ. По-английски ИВЛ называется «Mechanical ventilation» – «Механическая вентиляция», а сам аппарат – «Ventilator» (вентилятор), поэтому у многих может сложиться представление, что ИВЛ – это простое надувание легких человека воздухом или кислородом. На самом деле, аппарат для проведения Искусственной вентиляции легких – это сложнейшее, высокотехнологичное и, естественно, дорогостоящее медицинское оборудование, которое позволяет управлять практически всеми параметрами вентиляции и газообмена, — говорит Симон Мацкеплишвили. – И как любым сложным медицинским устройством, нужно уметь правильно им пользоваться. Поэтому важно иметь не только современные аппараты ИВЛ, но и, главное, грамотных врачей анестезиологов-реаниматологов, которые устанавливают параметры вентиляции в зависимости от состояния пациента. При таком сочетании большинство пациентов, пройдя через это неприятное и непростое лечение, остаются живы и выздоравливают, более того, многие из них не имеют никаких неблагоприятных отдаленных последствий.

Врач-кардиолог напомнил, что Острый респираторный дистресс-синдром, который является основной причиной перевода пациентов с COVID-19 на искусственную вентиляцию легких, — это крайне тяжелое состояние (оно, кстати, вызывается не только коронавирусной инфекцией). Смертность при ОРДС высокая и достигает от 15 до 30 % во всем мире. И выживаемость, во многом, зависит от того, насколько вовремя и правильно проведена искусственная вентиляция легких.

— Бывает, что ИВЛ стараются начать раньше, чем это действительно необходимо, другие врачи ждут, пока пациенту не станет совсем плохо, — и то, и другое негативно влияет на результаты лечения, — пояснил Симон Мацкеплишвили. – Самое важное – правильно выбрать время начала искусственной вентиляции легких, и, безусловно, правильно ее провести. Большое значение имеет заболевание, вызвавшее ОРДС, а также и состояние пациента в целом. Если у пациента тяжелая дыхательная недостаточность развилась на фоне сепсиса или острого панкреатита, осложненного перитонитом или острой почечной недостаточностью, то он может умереть вовсе не от того, что ИВЛ не эффективна. Если же мы говорим про инфекционное заболевание преимущественно дыхательной системы, как в случае с COVID-19, то шансы перенести его и выйти без серьезных последствий, в том числе и отдаленных, очень высоки. В России, как я думаю, довольно современный парк аппаратов ИВЛ. У нас прекрасная российская школа врачей анестезиологов-реаниматологов. Это внушает большую надежду и оптимизм.

— Но все-таки случается и так, что ИВЛ не проходит для человека бесследно?

— Конечно. Бывают последствия, связанные как с неправильно проведенной искусственной вентиляцией легких, так и последствия, вызванные перенесенным заболеванием. Тяжелая пневмония, даже без необходимости использования ИВЛ, нередко оставляет в легких «следы», которые мы видим на рентгене или на КТ через 15 – 20 лет. У кого-то таких «следов» больше, у кого-то меньше, способность к восстановлению поврежденной легочной ткани у людей разная.

Но, безусловно, могут быть последствия и от самой неправильно проведенной вентиляции легких. Это может быть травма верхних дыхательных путей во время интубации трахеи или осложнения при несвоевременном переходе на трахеостомическую трубку, это могут быть серьезные повреждения легких. Если дыхательную смесь из аппарата подавать под неправильным давлением или с избыточным объемом – будет травма легких. Поэтому ИВЛ, как, впрочем, и все, что мы делаем, может вызвать неблагоприятные последствия при неправильном использовании.

Но надо понимать, что когда мы переводим пациента с ОРДС на ИВЛ, то речь идет о жизни и смерти. И в ситуации, когда наша первая и главная задача у такого пациента – спасти его от смерти, ИВЛ – это жизнеспасающая технология. Хотя, гораздо чаще мы применяем ИВЛ при плановых хирургических вмешательствах, выполняющихся под общей анестезией, когда она проводится в операционной в процессе проведения наркоза. Это делает хирургическое вмешательство более удобным для хирурга и безопасным для пациента. Потом еще какое-то время пациент продолжает оставаться на ИВЛ в отделении реанимации.

Именно поэтому, а не в качестве спасительной технологии при эпидемиях, аппараты ИВЛ есть в наличии во многих медицинских центрах. Сегодня искусственная вентиляция легких спасает много жизней, как я говорил, у нас в России довольно хороший парк этих машин, прекрасные врачи, так что это внушает мне уверенность в том, что ИВЛ будет сделана вовремя, и будет сделана правильно.

К сожалению, среди людей бытует мнение, что если человек попал на ИВЛ, то снять его с аппарата уже невозможно. Или появилась неверная информация, что при COVID-19 смертность при необходимости использования ИВЛ достигает 80 %. Это совсем не так! Искусственная вентиляция позволяет пациенту пережить критическое состояние, минимизировать его энергетические затраты, направить все силы организма на борьбу с инфекцией. Когда состояние легких улучшается и человек начинает самостоятельно дышать, аппарат ИВЛ переводится во вспомогательный режим, а затем и вовсе становится ненужным. Обычно некоторое время после этого пациент нуждается в наблюдении в обычной палате, а потом, выздоровевший, выписывается домой.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Каждый четвертый россиянин считает меры самоизоляции недостаточными

Проведенный «Ромир» опрос показал: 65% респондентов готовы поддержать власти в случае введения жесткого карантина [видео]

Швеция может достигнуть коллективного иммунитета через несколько недель

Тогда смертность и число зараженных резко сократится и страна станет единственным в Европе островом экономической свободы (подробности)

Показания

Показания к ИВЛ у больных с травмой груди перечислены в табл. 15-1. Ни одно из них не является абсолютным, и решение в каждом случае определяется степенью дыхательной недостаточности. Флотирующий перелом ребер с парадоксальными движениями грудной стенки раньше считали абсолютным показанием к ИВЛ под положительным давлением. Однако в настоящее время.многие случаи флотирую­щих переломов ребер эффективно лечат без интубации трахеи и искусственной вен­тиляции легких. Частым осложнением грудной травмы является ОРДС, который может развиться и и без сопутствующего ушиба легких. Если течение травмы груди осложнилось ОРДС, то его лечение не отличается от лечения ОРДС, вызванного любой иной причиной. Одной иа главных задач в лечении больных с грудной трав­мой является устранение боли. Если для устранения боли используются большие дозы наркотических анальгетиков, то может развиться угнетение дыхания, требую­щее проведения ИВЛ. Для того чтобы избежать угнетения дыхания на фоне лече? ния боли, используют эпидуральное введение наркотических анальгетиков, аналь­гезию, управляемую больным, а также блокаду межреберных нервов.

Показания к ИВЛ у больных с грудной травмой

• флотирующие переломы грудной (Слетки с парадоксальным движением грудной стен­ки, тахипноэ, гипоксемией, гиперкарбией
• Ушиб легких с тахипноэ и тяжелой гипоксемией (Ра^ < 60 мм рт. ст.) при дыхании 100 %-м кислородом
• Переломы ребер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, требующим для купирования больших доз наркотических анальгетиков
• Послеоперационный период после торакотомии
• Гемодинамические расстройства, особенно при низком дыхательном резерве (напри­мер, при гипоксемии и тахипноэ)
• Тяжелые сопутствующие поражения (например, травма сердца)

Параметры вентиляции

Рекомендации по настройке стартовых параметров вентиляции у больных с трав­мой груди перечислены в табл. 15-2. Сначала используется принудительная ИВЛ, управляемая по объему или подавлению. Поддержка вдохов давлением в качестве исходного метода вентиляции обычно не применяется. На начальном этапе вентиляции многим больным показана седация, а некоторым требуется тотальная миорелаксация.

Алгоритм искусственной вентиляции легких при травме грудной

Уровень оксигенации зависит от Fi02, ПДКВ и степени легочной дисфункции. Вначале Fi02 устанавливают равной 1,0, а затем под контролем пульсоксиметрии титруют до того минимального уровня, при котором поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови. Стартовый уровень ПДКВ устанавливают равным 5 см вод. ст. Если у больного имеет место значительная баротравма (например, под­кожная эмфизема, пневмоторакс, поступление воздуха по плевральным дренажам), то начальное значение ПДКВ устанавливают на уровне 0 см вод. ст. Если у больного присутствует значительный легочный шунт, можно попробовать немно­го увеличить ПДКВ. Однако у больных с травмой груди надо соблюдать известную осторожность, повышая давление в дыхательных путях, так как возможно развитие баротравмы. На фоне повышенного ПДКВ кровопотеря часто сопровождается рез­ким ухудшением гемодинамических показателей. Кроме того, у больных с сопут­ствующей черепно-мозговой травмой повышение ПДКВ может привести к росту внутричерепного давления. При одностороннем ушибе легкого повышать уровень

ПДКВ также следует с осторожностью. В таких случаях высокое давление в конце выдоха может привести к перераспределению крови из участков с высокой растя­жимостью в участки с низкой растяжимостью, то есть в невентилируемые альвеолы, что увеличивает фракцию шунта и углубляет гипоксемию. При одностороннем ле­гочном поражении положение на боку (здоровое легкое внизу) может принести боль­ному больше пользы, чем увеличение ПДКВ.

При ИВЛ, управляемой как по давлению, так и по объему, давление плато следует удерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. У больных с грудной травмой при удовлет­ворительной растяжимости легких (например, после торакотомии) и пиковом альвео­лярном давлении ниже 30 см вод. ст. можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг. Больным с ушибом легких и ОРД С для поддержания пикового альвеоляр­ного давления меньше 30 см вод. ст. может потребоваться дыхательный объем 4— 8 мл/кг. Часто адекватной оказывается частота вентиляции от 10 до 20 в 1 мин. Для достижения желаемого уровня РаСо2 можно увеличивать частоту дыхания, но при этом возможно нарастание ауто-ПДКВ. Больные с грудной травмой обычно неплохо пере­носят пермиссивную гиперкапнию при отсутствии сопутствующей черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. При ИВЛ, управляемой по объему, как правило, задают инспираторный поток, обеспечивающий время вдоха не более 1 с. При ИВЛ, управляемой по давлению, обычно задают время вдоха, равное 1 с. Для улучшения распределения вдыхаемого газа в легких, если это возможно, выбирается убывающий поток вдоха (нисходящая форма кривой потока).

Показания

Показания к ИВЛ у больных с травмой груди перечислены в табл. 15-1. Ни одно из них не является абсолютным, и решение в каждом случае определяется степенью дыхательной недостаточности. Флотирующий перелом ребер с парадоксальными движениями грудной стенки раньше считали абсолютным показанием к ИВЛ под положительным давлением. Однако в настоящее время.многие случаи флотирую­щих переломов ребер эффективно лечат без интубации трахеи и искусственной вен­тиляции легких. Частым осложнением грудной травмы является ОРДС, который может развиться и и без сопутствующего ушиба легких. Если течение травмы груди осложнилось ОРДС, то его лечение не отличается от лечения ОРДС, вызванного любой иной причиной. Одной иа главных задач в лечении больных с грудной трав­мой является устранение боли. Если для устранения боли используются большие дозы наркотических анальгетиков, то может развиться угнетение дыхания, требую­щее проведения ИВЛ. Для того чтобы избежать угнетения дыхания на фоне лече? ния боли, используют эпидуральное введение наркотических анальгетиков, аналь­гезию, управляемую больным, а также блокаду межреберных нервов.

Показания к ИВЛ у больных с грудной травмой

• флотирующие переломы грудной (Слетки с парадоксальным движением грудной стен­ки, тахипноэ, гипоксемией, гиперкарбией
• Ушиб легких с тахипноэ и тяжелой гипоксемией (Ра^ < 60 мм рт. ст.) при дыхании 100 %-м кислородом
• Переломы ребер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, требующим для купирования больших доз наркотических анальгетиков
• Послеоперационный период после торакотомии
• Гемодинамические расстройства, особенно при низком дыхательном резерве (напри­мер, при гипоксемии и тахипноэ)
• Тяжелые сопутствующие поражения (например, травма сердца)

Параметры вентиляции

Рекомендации по настройке стартовых параметров вентиляции у больных с трав­мой груди перечислены в табл. 15-2. Сначала используется принудительная ИВЛ, управляемая по объему или подавлению. Поддержка вдохов давлением в качестве исходного метода вентиляции обычно не применяется. На начальном этапе вентиляции многим больным показана седация, а некоторым требуется тотальная миорелаксация.

Алгоритм искусственной вентиляции легких при травме грудной

Уровень оксигенации зависит от Fi02, ПДКВ и степени легочной дисфункции. Вначале Fi02 устанавливают равной 1,0, а затем под контролем пульсоксиметрии титруют до того минимального уровня, при котором поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови. Стартовый уровень ПДКВ устанавливают равным 5 см вод. ст. Если у больного имеет место значительная баротравма (например, под­кожная эмфизема, пневмоторакс, поступление воздуха по плевральным дренажам), то начальное значение ПДКВ устанавливают на уровне 0 см вод. ст. Если у больного присутствует значительный легочный шунт, можно попробовать немно­го увеличить ПДКВ. Однако у больных с травмой груди надо соблюдать известную осторожность, повышая давление в дыхательных путях, так как возможно развитие баротравмы. На фоне повышенного ПДКВ кровопотеря часто сопровождается рез­ким ухудшением гемодинамических показателей. Кроме того, у больных с сопут­ствующей черепно-мозговой травмой повышение ПДКВ может привести к росту внутричерепного давления. При одностороннем ушибе легкого повышать уровень

ПДКВ также следует с осторожностью. В таких случаях высокое давление в конце выдоха может привести к перераспределению крови из участков с высокой растя­жимостью в участки с низкой растяжимостью, то есть в невентилируемые альвеолы, что увеличивает фракцию шунта и углубляет гипоксемию. При одностороннем ле­гочном поражении положение на боку (здоровое легкое внизу) может принести боль­ному больше пользы, чем увеличение ПДКВ.

При ИВЛ, управляемой как по давлению, так и по объему, давление плато следует удерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. У больных с грудной травмой при удовлет­ворительной растяжимости легких (например, после торакотомии) и пиковом альвео­лярном давлении ниже 30 см вод. ст. можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг. Больным с ушибом легких и ОРД С для поддержания пикового альвеоляр­ного давления меньше 30 см вод. ст. может потребоваться дыхательный объем 4— 8 мл/кг. Часто адекватной оказывается частота вентиляции от 10 до 20 в 1 мин. Для достижения желаемого уровня РаСо2 можно увеличивать частоту дыхания, но при этом возможно нарастание ауто-ПДКВ. Больные с грудной травмой обычно неплохо пере­носят пермиссивную гиперкапнию при отсутствии сопутствующей черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. При ИВЛ, управляемой по объему, как правило, задают инспираторный поток, обеспечивающий время вдоха не более 1 с. При ИВЛ, управляемой по давлению, обычно задают время вдоха, равное 1 с. Для улучшения распределения вдыхаемого газа в легких, если это возможно, выбирается убывающий поток вдоха (нисходящая форма кривой потока).