История болезни компрессионный перелом позвоночника

История болезни — травматология (закрытый перелом костей таза)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы —
Дата поступления 8.04.97.
Место жительства: г. Сланцы

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы.
Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог
подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько
секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи
поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и
ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов
средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания — перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996
году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и
брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез —
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем
не злоупотребляет.
Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной
протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|
|5 |
| межреберье |

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.
Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.
Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере,
патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.
Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого
тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и
нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Плечо | | |34 см |34см |
|Предплечье | | |28 см |28 см |
|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Бедро | | | 46 см |46 см |
|Голень | | |44 см |44 см |
|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней
конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном
суставе 80

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50
Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20

Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома.
Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 140 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 4,5х10^9/л

палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53,3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АЛТ 0,92 ммоль/л

( амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

К+ 4,8 ммоль/л

Са++ 2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется
разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением
отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без
смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств
травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного
исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется
гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в
тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на
основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей
таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый
перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит
в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят
физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель.
Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с
обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При
смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления
прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю
половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть
позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не
удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно
скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы
которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом
сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака
перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в
противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между
ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на
концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение
половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после
травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во
время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов
сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют
циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных
отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В
послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в
течение 6 недель.

Дневник курации.

Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы
8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе
при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был
поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом
верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх
и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние
улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных
суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.
1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева,
Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
1. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой:  к.м.н., доцент Толстик А. Н.

Преподаватель: профессор Никольский М.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О: Крестовникова Карина Владимировна

Возраст: 12.07.1994 ( 20 лет )

Клинический диагноз: Закрытый компрессионный клиновидный неосложненный перелом тела Th XII 1 степени

Выполнила:

Студентка 5 курса 24 группы

Лечебного факультета

Метелица Марина Алексеевна

Витебск, 2015

ПАСПОРТАНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Крестовникова Карина Владимировна

Возраст: 12.07.1994 ( 20 лет )

Дата, час и минуты поступления в клинику: 16.02.2015 в 16.00

Пол: женский;

Национальность: белоруска;

Место постоянного жительства: г. Витебск, ул. М. Горького д. 33, кв. 5

Профессия: руководитель

Место работы: отдел культуры « Ольговский сельский дом культуры»

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

• Жалобы на момент поступления:

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, неиррадиирующие. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась в положении стоя и при ходьбе. Со слов пациентки потери сознания, онемения рук и ног не было. Головная боль, тошнота и рвота не беспокоили.

• Жалобы на момент курации:

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, неиррадиирующие.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

• Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
• Туберкулез, венерические, гепатит, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
• Перенесенные оперативные вмешательства: не было.
• Травм, перелом, ранений не было. В процессе трудовой деятельности отмечались ушибы.
• Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
• Наследственный анамнез не отягощен.
• Социально-бытовой анамнез: пациентка проживает с матерью в двухкомнатной квартире, со всеми удобствами, санитарные условия жилища – удовлетворительные. Алкоголь не употребляет, курение отрицает.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки выяснено: травма получена 16.02.2015 примерно в 16 – 00. Пациентка упала на спину с высоты собственного роста во время занятий танцами. (Механизм повреждения сгибательный. Ломающая сила тратится на преодоление сопротивления разгибательных мышц туловища и на перелом тела позвонка. При этом передний столб сдавливается, тогда как задний отдел остается интактным. Так как при сгибательном механизме анатомические структуры заднего опорного комплекса чаще остаются целыми этот вид повреждения позвоночника относится к числу стабильных).

После падения пациентка почувствовала интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника, встала самостоятельно. Пациентка обратилась в травмпункт БСМП в 17.20. В травпункте пациентка ожидала в очереди на прием к врачу сидя, затем было проведено рентгенографическое обследование в двух проекциях, и пациентка доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: “Закрытый компрессионный перелом Th XII ”.

В отделении проведено обезболивание 50% раствором анальгина 2 мл в/м, пациентку уложили на кровать со щитом, запретили вставать и садиться. Выбран консервативный метод лечения.
Были допущены следующие ошибки:

• Пациентка пришла самостоятельно

• В травпункте пациентка ожидала в очереди на прием к врачу сидя.

Правильная тактика
Компрессионный перелом позвоночника – очень распространенное повреждение, при котором сдавливаются один или несколько позвонков. Это серьезная травма, которую нельзя игнорировать, так как повреждается позвоночный канал и в дальнейшем может повредиться спинной мозг.

1. Обезболивание проводят 50% раствором анальгина 2 мл в/м
2. Транспортная иммобилизация

Транспортная иммобилизация является важнейшим мероприятием первой помощи, обеспечивая во многих случаях спасение жизни пострадавшего.

Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника.

Обеспечение неподвижности костных отломков и мышц в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможны также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах. Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей к развитию в месте повреждения раневой инфекции.

Транспортная иммобилизация должна выполняться качественно и обеспечивать полный покой поврежденной части тела или ее сегмента. Все действия должны быть продуманными и исполняться в определенной последовательности.

Основные правила при выполнении транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы в максимально ранние сроки после ранения или повреждения. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше дополнительное травмирование области повреждения.

Перед проведением транспортной иммобилизации необходимо ввести пострадавшему обезболивающее средство (анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м; трамадол 5%-2,0 в/м). При этом следует учитывать, что действие обезболивающего препарата наступает только через 5-10 мин. Транспортную иммобилизацию на этапах первой и доврачебной помощи выполняют поверх обуви и одежды, так как раздевание пострадавшего является дополнительным травмирующим фактором.

Поврежденную конечность иммобилизируют в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом 90°, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на поверхность шины, пальцы кисти полусогнуты, нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90°.

Гибкие шины необходимо предварительно смоделировать в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела (на себе).

Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) ватно-марлевыми салфетками. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней.

При наличии раны на нее накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Противопоказаны наложение повязки и укрепление шины одним и тем же бинтом.

В случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед транспортной иммобилизацией выполняются его остановка (жгут, давящая повязка), обезболивание, рана укрывается стерильной повязкой.

Металлические шины предварительного обертывают ватой и бинтами с целью профилактики пролежней от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение.

Перед транспортировкой в холодное время конечность с наложенной шиной необходимо утеплить, обернув теплой одеждой,одеялом или термопленкой. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку.

Соблюдение перечисленных общих правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации.

Таким образом, своевременная и качественная транспортная иммобилизация предупреждает:

• развитие травматического и ожогового шока;

• ухудшение состояния пострадавшего;

• превращение закрытого перелома в открытый;

• возобновление кровотечения в ране;

• повреждение крупных кровеносных сосудов и нервных стволов;

• распространение и развитие инфекции в области повреждения.
Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

Целью иммобилизации при повреждениях позвоночника является предупреждение смещения сломанных позвонков, чтобы не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, а также повреждения сосудов спинно-мозгового канала и образования там гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении его умеренного разгибания. Напротив сгибание позвоночника на мягких провисающих носилках способствует смещению поврежденных позвонков и сдавлению спинного мозга.

Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения.

Признаки повреждения позвоночника: боли в области позвоночника, усиливающиеся при движениях; онемение участков кожи на туловище или конечностях; пострадавший не может самостоятельно двигать руками или ногами.

Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).

Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным способом могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают пострадавшего.

Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и другие средства укладывают и прочно связывают между собой (рис. 16). Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его.