История болезни перелом бедра со смещением остеосинтез
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови — III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник
История болезни — Перелом шейки бедра
САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. Н.В. Корнилов
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО
ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ
ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И
ДЛИНЕ.
КУРАТОР: студентка 539 группы
V курса лечебного факультета
Шагровой
Татьяны Ивановны
Санкт —
Петербург
2001
Фамилия, имя, отчество | Привольнов Сергей Николаевич |
Возраст | 59 лет (1941 г. р.) |
Пол | Мужской |
Место жительства | Ул. Учительская ,дом 3 ,кв. 36 |
Место работы | Пенсионер |
Профессия | — |
Дата поступления | 24 февраля 2001 |
Дата начала курации | 16 апреля 2001 |
ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА
Больной предъявляет жалобы на
вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью,
не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном
суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.
При дополнительном опросе по системам и органам
жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Со слов больного травма в быту 24
февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно
беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой
помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно.
Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.
ANAMNESIS VITAE
Родился
в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба
давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности
слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение
двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по
специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же
специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3
года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается
регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной
квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп,
скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени
(было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом
бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту
жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с
опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный
анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм,
венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает.
Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический
анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий
не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние
удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное.
Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы
обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка
развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы
нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной,
нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.
STATUS LOCALIS
Левая
нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи.
Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют.
Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через
бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На
скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет.
Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов
бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не
иррадиирующая, мягкие ткани нормальной
консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены,
определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.
Данные измерения:
Длина | Окружность | |||
В/3 | С/3 | Н/3 | ||
Правое | 44 | 40 | 41 | 37 |
Левое бедро | 42 | 41 | Определить | |
Правая | 44 | 29 | 34 | 25 |
Левая | 43.5 | Определить | ||
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.
Общий
анализ крови.
2.
Клинический
анализ крови.
3.
Рентгенография
левого бедра в прямой и боковой проекции.
4.
Общий анализ
мочи.
5.
Биохимический
анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+,
Са2+.
7.
Rh
8.
МР-реакция.
9.
ЭКГ.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Группа крови I
Резус-принадлежность Rh+
Общий анализ крови:
26/II-01: Эр 4,24×1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95,
Лей 9.0×109/л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%,
Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч
свертываемость 4 мин. 15 сек.
7/III-01: Эр 4,5×1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей
7.4×109/л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ –
25 мм/ч.
20/III-
01: Эр 4,6×1012/л,
Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×109/л,
Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч
3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи :
26/II – 2001.
цвет соломенно-желтый
прозрачность: прозрачная
реакция:
кислая
объем 50.0 мл
плотность 1017
белок —
нет
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Ley 1-2 в поле зрения
Эр 1-2 в поле зрения
Слизь +
Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.
Соли (оксалаты) ++
15/III – 2001.
цвет соломенно-желтый
прозрачность: прозрачная
реакция:
кислая
объем 50.0 мл
плотность 1012
белок —
нет
эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Ley 1-2 в поле зрения
Эр 1-2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.
Соли (оксалаты) +
Биохимический анализ крови:
26/II-01: биллирубин 8.0
ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К+ 3.7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.
10/III-01: билирубин 10.0
ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л,
краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.
Кровь на сахар:
12/III-01: 5,2 ммоль/л
МР-реакция: отрицательная.
Rg-графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется
чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков
по длине, ширине.
Rg-графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01
левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения.
Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.
ЭКГ: 26/II — 01.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75
удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО
СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на острую боль в области
тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при
незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;
анамнеза
болезни: травма
в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог,
особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада
скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила
постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено
скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.
данных
объективного обследования: положение тела вынужденное;
данных локального
обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7
кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в
верхней трети, патологическая подвижность.
данных инструментального исследования: На
рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого
бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине, ширине.
ЛЕЧЕНИЕ
·
Режим постельный
·
Диета №15
·
Кетонал 2.0 в/м при болях.
В/м х 3 раза в день.
После лечения
наблюдение в течение двух лет в диспансере.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
16.04.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.
Со слов больного аппетит хороший.
Стул, диурез в норме.
Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36.8°С.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт.
ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение
исправно.
17.IV.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное.
Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД
120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при
пальпации — мягкий, безболезненный.
Скелетное
вытяжение исправно.
18.IV.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит
хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без
особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД
120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий,
безболезненный.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Привольнов С.Н., 1941 года
рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: “Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине и ширине”. При поступлении произведена блокада
места перелома, наложено скелетное вытяжение с
грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения,
функциональная ось правильная.
Лабораторные данные: общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый,
прозрачность: прозрачная, реакция: кислая
объем 50.0 мл, плотность 1017, белок — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в
поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле
зрения, Соли (оксалаты) ++.
Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.
ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные
метаболические нарушения миокарда.
Необходимо продолжить лечение,
возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности
относительно благоприятный; для
профессии не благоприятный.
Рекомендации:
1.
Массаж н/конечностей.
2.
Лечебная гимнастика.
3.
Ограничение физической нагрузки до
6 месяцев.
4.
Рентгенологический контроль через
1 – 2 месяца.
Литература:
1.Учебник по
травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2.
Учебник по
военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА
имени Кирова, 1994.
Источник
История болезни — Перелом шейки бедра
САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. Н.В. Корнилов
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО
ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ
ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И
ДЛИНЕ.
КУРАТОР: студентка 539 группы
V курса лечебного факультета
Шагровой
Татьяны Ивановны
Санкт —
Петербург
2001
Фамилия, имя, отчество | Привольнов Сергей Николаевич |
Возраст | 59 лет (1941 г. р.) |
Пол | Мужской |
Место жительства | Ул. Учительская ,дом 3 ,кв. 36 |
Место работы | Пенсионер |
Профессия | — |
Дата поступления | 24 февраля 2001 |
Дата начала курации | 16 апреля 2001 |
ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА
Больной предъявляет жалобы на
вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью,
не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном
суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.
При дополнительном опросе по системам и органам
жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Со слов больного травма в быту 24
февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно
беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой
помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно.
Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.
ANAMNESIS VITAE
Родился
в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба
давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности
слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение
двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по
специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же
специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3
года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается
регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной
квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп,
скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени
(было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом
бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту
жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с
опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный
анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм,
венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает.
Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический
анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий
не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние
удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное.
Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы
обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка
развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы
нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной,
нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.
STATUS LOCALIS
Левая
нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи.
Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют.
Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через
бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На
скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет.
Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов
бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не
иррадиирующая, мягкие ткани нормальной
консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены,
определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.
Данные измерения:
Длина | Окружность | |||
В/3 | С/3 | Н/3 | ||
Правое | 44 | 40 | 41 | 37 |
Левое бедро | 42 | 41 | Определить | |
Правая | 44 | 29 | 34 | 25 |
Левая | 43.5 | Определить | ||
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.
Общий
анализ крови.
2.
Клинический
анализ крови.
3.
Рентгенография
левого бедра в прямой и боковой проекции.
4.
Общий анализ
мочи.
5.
Биохимический
анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+,
Са2+.
7.
Rh
8.
МР-реакция.
9.
ЭКГ.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Группа крови I
Резус-принадлежность Rh+
Общий анализ крови:
26/II-01: Эр 4,24×1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95,
Лей 9.0×109/л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%,
Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч
свертываемость 4 мин. 15 сек.
7/III-01: Эр 4,5×1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей
7.4×109/л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ –
25 мм/ч.
20/III-
01: Эр 4,6×1012/л,
Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×109/л,
Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч
3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи :
26/II – 2001.
цвет соломенно-желтый
прозрачность: прозрачная
реакция:
кислая
объем 50.0 мл
плотность 1017
белок —
нет
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Ley 1-2 в поле зрения
Эр 1-2 в поле зрения
Слизь +
Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.
Соли (оксалаты) ++
15/III – 2001.
цвет соломенно-желтый
прозрачность: прозрачная
реакция:
кислая
объем 50.0 мл
плотность 1012
белок —
нет
эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Ley 1-2 в поле зрения
Эр 1-2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.
Соли (оксалаты) +
Биохимический анализ крови:
26/II-01: биллирубин 8.0
ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К+ 3.7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.
10/III-01: билирубин 10.0
ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л,
краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.
Кровь на сахар:
12/III-01: 5,2 ммоль/л
МР-реакция: отрицательная.
Rg-графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется
чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков
по длине, ширине.
Rg-графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01
левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения.
Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.
ЭКГ: 26/II — 01.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75
удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО
СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на острую боль в области
тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при
незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;
анамнеза
болезни: травма
в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог,
особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада
скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила
постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено
скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.
данных
объективного обследования: положение тела вынужденное;
данных локального
обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7
кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в
верхней трети, патологическая подвижность.
данных инструментального исследования: На
рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого
бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине, ширине.
ЛЕЧЕНИЕ
·
Режим постельный
·
Диета №15
·
Кетонал 2.0 в/м при болях.
В/м х 3 раза в день.
После лечения
наблюдение в течение двух лет в диспансере.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
16.04.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.
Со слов больного аппетит хороший.
Стул, диурез в норме.
Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36.8°С.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт.
ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение
исправно.
17.IV.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное.
Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД
120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при
пальпации — мягкий, безболезненный.
Скелетное
вытяжение исправно.
18.IV.2001
Жалобы на вынужденное положение тела,
ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит
хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без
особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД
120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий,
безболезненный.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Привольнов С.Н., 1941 года
рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: “Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине и ширине”. При поступлении произведена блокада
места перелома, наложено скелетное вытяжение с
грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения,
функциональная ось правильная.
Лабораторные данные: общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый,
прозрачность: прозрачная, реакция: кислая
объем 50.0 мл, плотность 1017, белок — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в
поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле
зрения, Соли (оксалаты) ++.
Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.
ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные
метаболические нарушения миокарда.
Необходимо продолжить лечение,
возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности
относительно благоприятный; для
профессии не благоприятный.
Рекомендации:
1.
Массаж н/конечностей.
2.
Лечебная гимнастика.
3.
Ограничение физической нагрузки до
6 месяцев.
4.
Рентгенологический контроль через
1 – 2 месяца.
Литература:
1.Учебник по
травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2.
Учебник по
военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА
имени Кирова, 1994.
Источник