История болезни перелом лицевых костей
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì». Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíñêèé îðäåíà Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé, ïðîôåññîð ×óäàêîâ
Àññèñòåíò
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Èñòîðèÿ ¹3142/42
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò: 35 ëåò
Ïîë: ìóæ.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.Ðîêîññîâñêîãî 158-78
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: òðåñò ÃÄÌ, âîäèòåëü
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.05.1999 ã.
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Æàëîáû ïàöèåíòà
Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì
Ñî ñòîðîíû ñåðäöà, ë¸ãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé è ìî÷åïîëîâîé ñèñòåì — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 25.05.99 îêîëî 22.00 íà óë. Øèðîêîé â ðåçóëüòàòå íàïàäåíèÿ íåèçâåñòíûõ áûëà ïîëó÷åíà òðàâìà íèæíåé ÷åëþñòè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûðàæåííûìè áîëÿìè â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè.  òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå îáðàòèëñÿ.
Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíèå ðå÷è è ïðè¸ì ïèùè.  ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîçíàíèÿ íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Îáðàòèëñÿ â 23 ïîëèêëèíèêó. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè.  ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå ¯ ïðè÷èíû ñìåðòåé íå èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè.  äåòñòâå ïåðåí¸ñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî.  1988 ã. èìåë ìåñòî ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.
Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ.
Âåñ 74 êã, ðîñò 171 ñì.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé õîðîøèå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà.
 êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî- ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïîäâèæíà, íå ñïàÿíà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ãëàäêàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷åí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, îãðàíè÷åí. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííà, ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó ãðàíèöû íå óâåëè÷åíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé 1 ðàç â ñóòêè, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.  ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü èõ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííî.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Ñîí ñïîêîéíûé. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé ÷àñòè ëèöà. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà ãóá îáû÷íû.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè. ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ: Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå. Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.
Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.
Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé îò 27.05.99:
ýðèòðîöèòû — 4,8 õ 1012/ë
ãåìîãëîáèí — 131 ã/ë
Òðîìáîöèòû — 260 õ 109/ë
ëåéêîöèòû — 8,5 õ 109/ë
ýîçèíîôèëû — 1%
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 9%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 49%
ëèìôîöèòû — 33%
ìîíîöèòû — 8%
áàçîôèëû — 1%
ÑÎÝ — 1 ìì/÷àñ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 27.05.99:
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ — 1020
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
áåëîê — íåò
ñàõàð — íåò
ýïèòåëèé — ïëîñêèé â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ñëèçü +
áàêòåðèè — ++
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 27.05.99:
Îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 27.05.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 7, 8, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî ÷åðåïà.
Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû, ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò óêàçûâàåò íà íàëè÷èå òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè: àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà, ÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè 8.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì
òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòü øåÿ
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîòðîïíûì ôàêòîðîì â äàííîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî ãðóáîå ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå — óäàð. Ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (áîëåâûõ è òàêòèëüíûõ), à òàêæå íåðâíûõ ñòâîëîâ, ïðîõîäÿùèõ â ïîâðåæäåííûõ òêàíÿõ. Îùóùåíèå áîëè, îáóñëîâëåííîå àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèåé èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ, ïîñëóæèëî ñèãíàëîì äëÿ âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ àâàðèéíîé ðåãóëÿöèè è ñðî÷íûõ çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé.
Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèåì èõ öåëîñòíîñòè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ìàññèâíîìó ïðîíèêíîâåíèþ ýëåìåíòîâ êðîâè â ìÿãêèå òêàíè, à òàêæå ïîâûøåíèþ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâèëñÿ îò¸ê.
Ëå÷åíèå
Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ
Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè ïåðåëîìà
Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
28.05 Øèíèðîâàíèå.
Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.
Ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà, îáðàáîòàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà. Äëÿ
ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè
ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Ëóíêà 8 çàøèòà âèêðèëîì 2,0. Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Ôðàãìåíòû ïðèâåäåíû â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå.Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ øèí
Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)
ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü
Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå
Äíåâíèê
28.05Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ
68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.
Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.
1.06 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ òå æå.
Ýïèêðèç
X ïîñòóïèë 26.05.1999 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè 9-îé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ïî ïîâîäó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè.
 îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:
îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ, ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.
Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ðåêîìåíäàöèè
Òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè, çäîðîâûé îáðàç æèçíè.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.
Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.
Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.
Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993
Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.
Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.
Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì è ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ðåïîçèöèè ñêóëîâîé êîñòè ó áîëüíîãî. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ïîëó÷åííûõ àíàëèçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ôåäåðàëüíîãî àãåíñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Àññèñòåíò
Êóðàòîð
Íîâîñèáèðñê 2012 ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ áîëüíîãî ÕÕÕÕ
Âîçðàñò 50 ëåò
Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïðîòðóçèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû
Ïîë ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî ðàáîòû ôåëüäøåð âûåçäíîé áðèãàäû
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ÕÕÕÕ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 22.02.12
Ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå â ýêñòðåííîì ðåæèìå
Êåì íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Äèàãíîç íàïðàâëÿþùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Îïåðàöèÿ — ðåïîçèöèÿ ñêóëîâîé êîñòè, ïðîâåäåíà 22 ôåâðàëÿ 2012ã.
Èñõîä áîëåçíè — âûçäîðîâëåíèå
Æàëîáû
Íà ïîñòîÿííóþ íîþùóþ òóïóþ áîëü â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè îòêðûòèè ðòà è ïðèåìå ïèùè, íà ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìó â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, íà äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè ðàáîòå ñ ãàçîâûì êëþ÷îì, ïðè íåëîâêîì äâèæåíèè êëþ÷ îòñêî÷èë â ëåâóþ ñêóëîâóþ îáëàñòü. Ñîçíàíèå íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìà â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó. 22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà îáðàòèëñÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â ÃÍÎÊÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
ñêóëà êîñòü ïåðåëîì áîëüíîé
Ðîäèëñÿ 1961 ãîäà â ÕÕÕÕ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, çàíèìàëñÿ ëåãêîé àòëåòèêîé. Äåòñêèå áîëåçíè — âåòðÿíêà, ïàðîòèò, êîðü, ÷àñòî áîëåë àíãèíîé. Æåíèëñÿ â 19 ëåò. Ñ 18 ëåò õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ îáîñòðåíèÿìè ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â ãîä, õðîíè÷åñêèé îòèò, îñòåîõîíäðîç. 10 ëåò íàçàä îïåðèðîâàëñÿ ïî ïîâîäó ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Èìååò 3 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 7 ðàç èìåë òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âðåäíàÿ ïðèâû÷êà — êóðåíèå, ñ 18 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç äîáðîæåëàòåëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëà êîæà òåëåñíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè îñìîòðå âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, âîëîñû ãóñòûå, êàøòàíîâûå, áëåñòÿùèå.
Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, Ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ïðè ïàëüïàöèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.
Èñêðèâëåíèé, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, êîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ìåíüøå 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó.Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäåíå-êëþ÷èíîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, îñëàáëåíèÿ, óñèëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 82 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/70.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íå ñòðàäàåò áåññîííèöåé,, ãîëîâîêðóæåíèé, îáìîðîêîâ íåò.
Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äèïëîïèÿ ëåâîãî ãëàçà.Íàðóøåíèé âêóñà íåò.
Status localis
Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà èçìåíåíà çà ñ÷åò ïðèïóõëîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñòóïåíüêà.
Ïàëüïàöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè ðåçêî áîëåçíåííà.
Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ãåìàòîìû äèàìåòðîì ïðèìåðíî 3 ñì, íåãëóáîêèõ ññàäèí.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, 4 ñì ìåæäó ðåæóùèìè êðàÿìè öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ.
Êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, óâëàæíåíà.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Ïðèêóñ: îðòîãíàòè÷åñêèé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
-îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ÝÊÃ
-îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ
-îñìîòð îôòàëüìîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè: (îò 22.02.12)
Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 5.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ëèìôîöèòû 19
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 64
Ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ — 4 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è: (22.02.12)
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, áåç çàïàõà, óäåëüíûé âåñ
1015. Áåëîê, ñàõàð êðîâè, æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÝÊÃ: (12.02.12)
Ðèòì ñèíóñîâûé. Èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íåò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: (22.02.12)
Íà ïðåäñòàâëåííûõ îáçîðíûõ ðåíòãåíîñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå îòëîìêà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïåðåëîìà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis, ïîäòâåðæäåííûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå: ðåïîçèöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà áîëüíîìó ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol.Novocaini 2%-15 ml áûëà ïðîâåäåíà ðåïîçèöèÿ ïðàâîé ñêóëîâîé êîñòè êðþ÷êîì Ëèìáåðãà, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, íàëîæåíèå ïîâÿçêè.
Äíåâíèê
24.02.12
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
25.02.12
Æàëîáû áåç äèíàìèêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
27.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
28.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áåëü÷åíêî Â.À. ×åðåïíî-ëèöåâàÿ õèðóðãèÿ. ÌÈÀ, 2006.
2. Áåëü÷åíêî Â.À. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðàåâ è ñòåíîê ãëàçíèöû ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîîôòàëüìîëîãèè. Ì., 2001; 36-8.
3. Áåðíàäñêèé Þ.È. Òðàâìàòîëîãèÿ è âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Ì., 1999.
4. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â. Íåîòëîæíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.
5. Îãëåçíåâ Ê.ß., ×àâòóð À.Ã. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÷åðåïà, îðáèòû è âåðõíèõ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ì., 1981.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник