История болезни по хирургической стоматологии перелом скуловой кости
Ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì è ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ðåïîçèöèè ñêóëîâîé êîñòè ó áîëüíîãî. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ïîëó÷åííûõ àíàëèçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ôåäåðàëüíîãî àãåíñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Àññèñòåíò
Êóðàòîð
Íîâîñèáèðñê 2012 ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ áîëüíîãî ÕÕÕÕ
Âîçðàñò 50 ëåò
Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïðîòðóçèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû
Ïîë ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî ðàáîòû ôåëüäøåð âûåçäíîé áðèãàäû
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ÕÕÕÕ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 22.02.12
Ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå â ýêñòðåííîì ðåæèìå
Êåì íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Äèàãíîç íàïðàâëÿþùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Îïåðàöèÿ — ðåïîçèöèÿ ñêóëîâîé êîñòè, ïðîâåäåíà 22 ôåâðàëÿ 2012ã.
Èñõîä áîëåçíè — âûçäîðîâëåíèå
Æàëîáû
Íà ïîñòîÿííóþ íîþùóþ òóïóþ áîëü â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè îòêðûòèè ðòà è ïðèåìå ïèùè, íà ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìó â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, íà äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè ðàáîòå ñ ãàçîâûì êëþ÷îì, ïðè íåëîâêîì äâèæåíèè êëþ÷ îòñêî÷èë â ëåâóþ ñêóëîâóþ îáëàñòü. Ñîçíàíèå íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìà â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó. 22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà îáðàòèëñÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â ÃÍÎÊÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
ñêóëà êîñòü ïåðåëîì áîëüíîé
Ðîäèëñÿ 1961 ãîäà â ÕÕÕÕ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, çàíèìàëñÿ ëåãêîé àòëåòèêîé. Äåòñêèå áîëåçíè — âåòðÿíêà, ïàðîòèò, êîðü, ÷àñòî áîëåë àíãèíîé. Æåíèëñÿ â 19 ëåò. Ñ 18 ëåò õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ îáîñòðåíèÿìè ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â ãîä, õðîíè÷åñêèé îòèò, îñòåîõîíäðîç. 10 ëåò íàçàä îïåðèðîâàëñÿ ïî ïîâîäó ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Èìååò 3 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 7 ðàç èìåë òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âðåäíàÿ ïðèâû÷êà — êóðåíèå, ñ 18 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç äîáðîæåëàòåëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëà êîæà òåëåñíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè îñìîòðå âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, âîëîñû ãóñòûå, êàøòàíîâûå, áëåñòÿùèå.
Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, Ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ïðè ïàëüïàöèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.
Èñêðèâëåíèé, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, êîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ìåíüøå 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó.Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäåíå-êëþ÷èíîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, îñëàáëåíèÿ, óñèëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 82 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/70.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íå ñòðàäàåò áåññîííèöåé,, ãîëîâîêðóæåíèé, îáìîðîêîâ íåò.
Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äèïëîïèÿ ëåâîãî ãëàçà.Íàðóøåíèé âêóñà íåò.
Status localis
Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà èçìåíåíà çà ñ÷åò ïðèïóõëîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñòóïåíüêà.
Ïàëüïàöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè ðåçêî áîëåçíåííà.
Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ãåìàòîìû äèàìåòðîì ïðèìåðíî 3 ñì, íåãëóáîêèõ ññàäèí.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, 4 ñì ìåæäó ðåæóùèìè êðàÿìè öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ.
Êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, óâëàæíåíà.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Ïðèêóñ: îðòîãíàòè÷åñêèé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
-îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ÝÊÃ
-îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ
-îñìîòð îôòàëüìîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè: (îò 22.02.12)
Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 5.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ëèìôîöèòû 19
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 64
Ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ — 4 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è: (22.02.12)
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, áåç çàïàõà, óäåëüíûé âåñ
1015. Áåëîê, ñàõàð êðîâè, æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÝÊÃ: (12.02.12)
Ðèòì ñèíóñîâûé. Èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íåò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: (22.02.12)
Íà ïðåäñòàâëåííûõ îáçîðíûõ ðåíòãåíîñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå îòëîìêà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïåðåëîìà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis, ïîäòâåðæäåííûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå: ðåïîçèöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà áîëüíîìó ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol.Novocaini 2%-15 ml áûëà ïðîâåäåíà ðåïîçèöèÿ ïðàâîé ñêóëîâîé êîñòè êðþ÷êîì Ëèìáåðãà, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, íàëîæåíèå ïîâÿçêè.
Äíåâíèê
24.02.12
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
25.02.12
Æàëîáû áåç äèíàìèêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
27.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
28.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áåëü÷åíêî Â.À. ×åðåïíî-ëèöåâàÿ õèðóðãèÿ. ÌÈÀ, 2006.
2. Áåëü÷åíêî Â.À. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðàåâ è ñòåíîê ãëàçíèöû ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîîôòàëüìîëîãèè. Ì., 2001; 36-8.
3. Áåðíàäñêèé Þ.È. Òðàâìàòîëîãèÿ è âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Ì., 1999.
4. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â. Íåîòëîæíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.
5. Îãëåçíåâ Ê.ß., ×àâòóð À.Ã. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÷åðåïà, îðáèòû è âåðõíèõ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ì., 1981.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
История болезни
ФИО больного ХХХХ
Возраст 50 лет
Основной клинический диагноз перелом скуловой кости слева со смещением
Сопутствующее заболевание протрузия межпозвоночных дисков, инвалидность 3 группы
Пол мужской
Образование среднее специальное
Место работы фельдшер выездной бригады
Постоянное место жительства ХХХХ
Дата поступления в стационар 22.02.12
Поступление в отделение в экстренном режиме
Кем направлен поликлиникой по месту жительства
Диагноз направляющего учреждения перелом скуловой кости со смещением
Диагноз при поступлении перелом скуловой кости со смещением
Клинический диагноз:
Основное заболевание перелом скуловой кости слева со смещением
Операция — репозиция скуловой кости, проведена 22 февраля 2012г.
Исход болезни — выздоровление
Жалобы
На постоянную ноющую тупую боль в левой подглазничной области, усиливающуюся при открытии рта и приеме пищи, на припухлость и гематому в левой подглазничной области, на двоение в левом глазу.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 21 февраля 2012 года, травму получил при работе с газовым ключом, при неловком движении ключ отскочил в левую скуловую область. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. На следующий день появилась припухлость и гематома в левой скуловой области, двоение в левом глазу. 22 февраля 2012 года обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ГНОКБ.
История жизни больного
скула кость перелом больной
Родился 1961 года в ХХХХ. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет, занимался легкой атлетикой. Детские болезни — ветрянка, паротит, корь, часто болел ангиной. Женился в 19 лет. С 18 лет хронический тонзиллит, язвенная болезнь с обострениями периодичностью 1 раз в год, хронический отит, остеохондроз. 10 лет назад оперировался по поводу грыжи межпозвоночного диска. Имеет 3 группу инвалидности по поводу протрузии межпозвоночного диска. 7 раз имел травмы нижних конечностей.
Вредная привычка — курение, с 18 лет по полпачки в день.
Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Данные объективного исследования
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
При осмотре кожных покровов тела кожа телесного цвета, нормальной влажности, теплая на ощупь, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, Подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.
Органы дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.Аускультативные данные в норме.
Органы кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70.
Органы пищеварения
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. Размеры печени по Курлову в норме.
Мочеполовая система
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Не страдает бессонницей,, головокружений, обмороков нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены слух, обоняние в норме. Диплопия левого глаза.Нарушений вкуса нет.
Status localis
Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей в левой скуловой области, при пальпации определяется характерная ступенька.
Пальпация левой скуловой области резко болезненна.
Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.
Кожные покровы нормального цвета, лимфатические узлы не пальпируются.
Открывание рта свободное, 4 см между режущими краями центральных резцов.
Красная кайма губ бледно розового цвета, увлажнена.
Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.
Прикус: ортогнатический.
Предварительный диагноз на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: перелом левой скуловой кости со смещением.
План обследования больного
- -общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ
- -обзорная рентгенография во фронтальной и боковой проекциях
- -осмотр офтальмолога
Результаты дополнительных методов обследования
Анализ крови: (от 22.02.12)
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 5.17*10^12
Лейкоциты 7.4*10^9
Лимфоциты 19
Палочкоядерные 6
Сегментоядерные 64
Моноциты 4
СОЭ — 4 мм/ч
Анализ мочи: (22.02.12)
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок, сахар крови, желчные пигменты не определяются.
ЭКГ: (12.02.12)
Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.
Рентгенография: (22.02.12)
На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной и боковой проекциях отмечается смещение отломка левой скуловой кости.
Заключение: имеются признаки перелома левой скуловой кости со смещением.
Окончательный диагноз на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis, подтвержденных рентгенографическим исследованием, можно поставить следующий диагноз: перелом левой скуловой кости со смещением.
План лечения
Лечение хирургическое: репозиция левой скуловой кости.
22 февраля 2012 года больному под местной анестезией Sol.Novocaini 2%-15 ml была проведена репозиция правой скуловой кости крючком Лимберга, после чего осуществлен тщательный гемостаз, наложение повязки.
Дневник
24.02.12
Больной жалуется на незначительные боли в левой подглазничной области.
Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший.
Произведена перевязка.
Физиологические отправления в норме.
25.02.12
Жалобы без динамики. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший.
Физиологические отправления в норме.
27.02.12
Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший
Физиологические отправления в норме.
28.02.12
Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, состояние активное. Сердечные тоны ритмичные,72 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Аппетит, сон хороший
Физиологические отправления в норме.
Список литературы
- 1. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. МИА, 2006.
- 2. Бельченко В.А. Реконструкция краев и стенок глазницы у больных с посттравматическими деформациями. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М., 2001; 36-8.
- 3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999.
- 4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.
- 5. Оглезнев К.Я., Чавтур А.Г. Сочетанная травма черепа, орбиты и верхних придаточных пазух носа. М., 1981.
Источник