История болезни по лор болезням перелом костей носа

Перелом костей носа

Перелом костей носа – нарушение целостности костно-хрящевой структуры носа в результате механической травмы. Проявляется интенсивной болью, нарушением формы носа, кровотечением и слизистыми выделениями из носовых ходов, затруднением носового дыхания, отечностью и синюшностью близлежащих мягких тканей. Диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и пальпации, передней риноскопии, рентгенографии костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение – репозиция, тампонада, антибиотики, сосудосуживающие средства, физиотерапия. При тяжелых переломах показана ринопластика.

Общие сведения

Перелом костей носа – часто встречающееся повреждение в оториноларингологии, что обусловлено выстоянием органа и хрупкостью его костно-хрящевой основы. Занимает первое место по распространенности среди травм лицевого отдела черепа. Чаще диагностируется у мальчиков и мужчин молодого возраста. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 3:1. У детей пик травматизма приходится на возраст 7-12 лет. В 20% случаев перелом сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Существенных сезонных колебаний не выявлено, количество бытовых повреждений у детей и криминальных травм у взрослых несколько увеличивается в летний период.

Перелом костей носа

Причины

Перелом костей носа возникает вследствие прямого, реже бокового удара. Возможно повреждение при падении лицом на твердую поверхность. Самыми распространенными причинами являются:

Спортивная травма. Обычно переломы диагностируются у боксеров, спортсменов, занимающихся иными единоборствами и подвижными травмоопасными видами спорта с высокой вероятностью падений.
Бытовая травма. К данной группе относятся криминальные переломы (полученные в драке), повреждения при падении в результате потери сознания, эпилептического припадка или выраженного алкогольного опьянения. У детей причиной травматизма нередко становится падение во время активных игр, особенно на площадках с твердым покрытием (асфальт и пр.).
ДТП. Переломы костей носа развиваются при ударе о стекло или переднюю панель вследствие столкновения с препятствием либо другим транспортным средством, часто сочетаются с ЧМТ и переломами иных костей лицевого черепа, выявляются в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Повреждения на производстве. Обычно являются следствием нарушений правил техники безопасности. Чаще выявляются у строителей, работников сельского хозяйства (например, в результате удара копытом животного). Могут возникать при ударе отлетевшей деталью во время работы на станке.
Военные травмы. Диагностируются у военных, принимающих участие в учениях или боевых действиях.

Патогенез

При ударе возможен перелом носовых костей и/или перегородки. Травматическое воздействие высокой интенсивности может сопровождаться нарушением целостности стенок пазух и лобных отростков верхнечелюстных костей, реже – сошника, носовых раковин, стенок орбиты, решетчатой кости. В последнем случае существует риск обильного кровотечения, обусловленного повреждением решетчатой артерии. Характерной особенностью переломов костей носа является формирование большого количества отломков. Типичное направление смещения фрагментов – кзади, кнаружи и кнутри. При прямом ударе в нижнюю часть органа иногда определяется изолированное повреждение хряща перегородки. В первые годы жизни переломы костей носа встречаются редко, что обусловлено эластичностью твердой основы данной области. У детей старшей возрастной группы может наблюдаться расхождение швов между костями.

Классификация

С учетом наличия либо отсутствия повреждения кожи различают открытые и закрытые переломы. Для оценки характера травмы российские отоларингологи используют классификацию Волкова, согласно которой выделяют следующие типы переломов костей носа:

Без смещения. Считаются самыми легкими переломами, не сопровождаются изменением формы носа в отдаленном периоде.
Со смещением. Возникают при интенсивных травматических воздействиях. При отсутствии репозиции исходом перелома становится деформация носа различной степени выраженности.
Повреждение носовой перегородки. Может быть изолированным либо сочетаться с переломом носовых костей и соседних структур.

Симптомы

В момент травмы появляется острая боль, некоторые больные слышат хруст. Отмечается кровотечение различной интенсивности. При смещении отломков форма носа нарушается. В последующем присоединяется быстро нарастающий отек в области носа и нижних век, позже в перечисленных зонах возникает синюшность. При разрыве слизистой носа может выявляться подкожная эмфизема. В последующем болевой синдром сохраняется, при прикосновении и попытке пальпации боль резко усиливается. Возможно продолжение кровотечения, появление слизистых выделений. При одновременном переломе костей основания черепа наблюдается ликворея. Перелом костей носа сопровождается нарастающими расстройствами носового дыхания вследствие отека и изменения соотношения структур носа. Некоторые пациенты жалуются на тошноту и головокружение, что должно стать поводом для исключения сотрясения головного мозга.

Осложнения

В первые часы после травмы возможно обильное кровотечение, особенно при тяжелых повреждениях с нарушением целостности решетчатой кости. К осложнениям раннего периода относятся гематомы, абсцессы, нагноение мягких тканей. При тяжелых открытых переломах существует опасность распространения гнойного процесса на кости, в том числе – формирующие переднюю черепную ямку. После сращения при отсутствии вправления может выявляться эстетический дефект. Часто наблюдается искривление носовой перегородки, сопровождающееся расстройством носового дыхания, при этом повышается вероятность развития синусита и ринита. Реже дыхание через нос полностью блокируется.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики проводятся следующие диагностические мероприятия:

Консультация отоларинголога. Включает выяснение жалоб, уточнение механизма и давности травмы, внешний осмотр и пальпацию. В ходе осмотра отмечается значительный отек области носа с распространением на нижние веки, могут выявляться кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, при открытых переломах видны повреждения кожи. При ощупывании может определяться боль, деформация, костный хруст, иногда пальпируются края отломков.
Передняя риноскопия. Исследование позволяет уточнить локализацию источника кровотечения, выявить разрывы слизистой, нарушение формы носовой перегородки, повреждение раковин.
Рентгенография костей носа. Производится в прямой и боковой проекциях. Назначается для подтверждения перелома, определения его вида и локализации, оценки направления и выраженности смещения фрагментов.

КТ головы. Перелом костей носа со смещением отломков влево

Лечение

При легких травмах лечение осуществляют амбулаторно, при тяжелых переломах больных госпитализируют в отоларингологическое отделение. Пациентам с переломами без смещения производят обработку ран, назначают антибиотики, выдают направление на физиолечение. При наличии смещения выполняют репозицию костей носа в день поступления. Больным с переломами основания черепа и ликвореей вправление проводят через 2-3 недели после травмы. Боковое смещение устраняют давлением пальца со стороны, противоположной искривлению. Коррекцию смещения отломков кзади производят с использованием узкого элеватора.

Для удержания фрагментов в правильном положении репозицию завершают тампонадой среднего и верхнего носовых ходов, в нижние ходы устанавливают резиновые трубки для дыхания. При необходимости применяют наружную фиксацию отломков валиками, прикрепленными с помощью лейкопластыря, или коллодиевой повязкой. Иногда фиксация не требуется. При тяжелых многооскольчатых переломах, невозможности консервативной репозиции и повторном смещении показана ринопластика, которая в случае повреждения перегородки сочетается с септопластикой. Для удержания костей в правильном положении накладывают повязку сроком на две недели.

Прогноз и профилактика

Прогноз при изолированных переломах в случае своевременного квалифицированного лечения обычно благоприятный. При неправильном сращении фрагментов возникает косметический дефект, отмечаются нарушения носового дыхания, что может потребовать проведения пластических хирургических вмешательств. У больных с разрывами и значительным отеком слизистой иногда образуются рубцы и синехии полости носа, которые становятся причиной нарушений обоняния и дыхания. При сочетанных повреждениях исход в значительной степени зависит от тяжести других травм (чаще черепно-мозговых).

Источник

Работа из раздела: «Медицина»

I. Общие сведения.
Хмылёв Сергей Алексеевич, 18 лет, студент Краснодорского
технического колледжа, проживающий по адресу : г. Краснодар ул.
Симферопольская 18 кв. 73/а, 14.09.98 г. поступил в стационар Краснодарской
краевой оториноларингологической больницы с диагнозом при поступлении
:искривление перегородки носа.
Окончательный диагноз: искривление носовой перегородки.

II. Жалобы больного.
Больной жалуется на затруднение носового дыхания через левую половину
носа.
Жалоб со стороны других систем и органов не предъявляет.

III. Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Родился в срок от второй, нормально протекавшей беременности.
Врождённой патологии не имеет. Растёт и развивается в соответствии с полом
и возрастом. Из детских инфекций перенёс ветряную оспу.
Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и
родственников отрицает.
Аллергических реакций не было.
Наследственный анамнез не отягощён.
В контакте с инфекционными больными не был.
Социальный анамнез благополучный.

III. Анамнез настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным с сентября 1997 г., когда получил травму во
время тренировки в секции бокса. В результате удара появились отёк,
гиперемия, болезненность в области носа, которые наблюдались в течение
примерно 5 дней. Лечение не проводил. После этого стал отмечать затруднение
носового дыхания в ночное время суток и в несколько лёгкой степени днём. За
медицинской помощью не обращался. Состояние не ухудшалось.
Обратился за помощью в городскую поликлинику ( 17, откуда был
направлен на консультацию в ЛОР центр. В последнем больному было
рекомендовано оперативное лечение. 14.09.98 г. госпитализирован в
стационар Краснодарской краевой оториноларингологической больницы с
диагнозом: искривление носовой перегородки.

V. Общее исследование.
Status praesens objectivus.
А. ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного удовлетворительное . Положение
активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение
правильное. Рост 175 см , вес 60 кг . Кожные покровы и видимые слизистые
чистые , матового цвета , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена
. Лимфатические узлы не видны . Пальпации доступны поднижнечелюстные,
подмышечные , паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины,
безболезненные, не спаянны с окружающими тканями. Мускулатура развита
хорошо. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено . Деформаций ,
асимметричности , болезненности при пальпации лицевого, за исключением
носовой перегородки (см. st. localis) , мозгового черепа нет . Форма
грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет . Патологических
искривлений позвоночника , деформации костей таза нет . Суставы
безболезненны при активных и пассивных движениях , конфигурация их не
изменена .

Б. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД
22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при
пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких
:

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.
Поперечник сердца — 11 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Частота
сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не
выслушиваются .
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения , 72 удара в
минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст.

Г. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ЖКТ

Осмотр. Язык влажный, чистый . Слизистая оболочка внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные
коллатерали отсутствуют .
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий ,
безболезненный , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения
мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно
расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга
отрицательный .

Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см ,
поперечник — 5 см .

Д. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Е. ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не
видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно .

Патологии по результатам объективного исследования не выявленно .

VI. Специальное исследование.
Status specialis.
НОС. Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто
неизменённой кожей с мелкими волосками.
Передняя риноскопия. Слизистая оболочка полости носа розовая,
влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние
носовые раковины. Под ними имеются щелевидные пространства – нижние и
средние носовые ходы – свободные, отделяемого в них нет. Носовая
перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её
длины. Дыхание через левую половину носа затруднено.
ПОЛОСТЬ РТА.

87654321(12345678
87654321(12345678
ДЁСНЫ. Полотно охватывает шейки зубов, бледно – розового цвета,
компактные.
ЯЗЫК. Чистый влажный. Твёрдое небо пологой формы, покрыто
неизменённой слизистой оболочкой.
РОТОГЛОТКА. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по
средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними,
компактные. Из лакун миндалин содержимого не получено. Слизистая оболочка
задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные
лимфоузлы не увеличены.
НОСОГЛОТКА. Свод носоглотки куполообразной формы. Покрыт неизменённой
слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально. По обе стороны от него
видны хоаны, а в них неизменённые задние концы верхних, средних и нижних
носовых раковин. Набоковых стенках носоглотки на уровне нижних носовых
раковин имеется устья слуховых труб.
ГОРТАНЬ. При наружном осмотре и пальпации скелета гортани
патологических изменений нет.
Ларингоскопия. Надгортанник имеет вид развёрнутого лепестка розового
цвета. Истинные голосовые связки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации
они плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании
расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними и латерально
расположены ложные голосовые связки. Они имеют вид валиков розового цвета.
При дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе
половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый, дыхание свободное.
УШИ.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток
покрыт неизменённой кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в
хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово –
серого цвета с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя
складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Шёпотную
речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток
покрыт неизменённой кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в
хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово –
серого цвета с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя
складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Шёпотную
речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

VII. Лабораторные исследования.

А. Общий анализ крови 8.09.98 г.
|Эритроциты | 4.8 Т/л|
|Гемоглобин | 144 г/л|
|Цветной показатель | 0.9 |
|Тромбоциты | 300000 |
|Лейкоциты | 5.2 Г/л|
|Базофилы | — |
|Эозинофилы | 2 % |
|Нейтрофилы : Миэлоц . | — |
| Юные | — |
| | 2 % |
|Палочкоядерные | |
| | 65 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 27 % |
|Моноциты | 4% |
|СОЭ | 2 мм/час |

Б. Общий анализ мочи 8.09.98 г.

цвет светло жёлтый
реакция щелочная
удельный вес 1014
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
желчные пигменты 7 ед
уробилин – соли фосфаты

В. МОР 8.09.98 г. отрицательная

Г. Кал на яйца глистов 8.09.98 г.

яйца глистов не обнаружены

В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не
было.

VIII. Предварительный диагноз
На основании жалоб – на затруднение носового дыхания через левую
половину носа; анамнеза данного заболевания – заболел в сентябре 1997 г. ,
когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал
отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько
лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не
ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую
оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был
госпитализирован; результатов специального исследования (передняя
риноскопия) — носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде
гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа
затруднено – можно поставить предварительный диагноз: искривление носовой
перегородки.

IX. Дифференциальный диагноз.
Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать с
гематомой носовой перегородки. Общими признаками этих патологических
состояний являются происхождение – травматическое, и жалобы больных на
затруднение носового дыхания. Однако следует учитывать давность травмы,
послужившей причиной заболевания – 1 год, что не характерно для течения
гематомы. Кроме того, при передней риноскопии гематома представляется в
виде локального полукруглого флюктуирующего образования, а искривление в
данном случае присутствует с утолщением в виде гребня по всей длине
перегородки. При гематоме часто наружная часть носа гиперемирована,
припухшая, чувствительна при надавливании на кончик носа, чего не будет
наблюдаться при искривлении. При пункции гематомы обнаруживается кровь.
Ещё одним состоянием, с которым необходимо дифференцировать
искривление носовой перегородки, является абсцесс перегородки носа, при
котором также наблюдается непроходимость полости носа, в результате чего
больные жалуются на затруднение носового дыхания. Тем не менее, образование
абсцесса, как правило, из гематомы, обычно сопровождается повышением
температуры тела, головными болями и другими признаками общей интоксикации
организма, не присутствующими при искривлении. В области носа при абсцессе
больные испытывают незначительную боль. Данные передней риноскопии при
абсцессе сходны с таковыми при гематоме и, следовательно, являются
дифференциальным признаком, отличающем абсцесс от искривления. В пунктате
при абсцессе обнаруживается гной.

Х. Клинический диагноз.
На основании предварительного диагноза (жалобы больного, анамнез
данного заболевания, данные специального исследования) и проведённого
дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический
диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI. Течение болезни и лечение.

15.09.98 г. Премедикация.
Sol. Promedoli 2% — 1.0
Sol. Atropini 0.1% — 1.0

Sol. Dimedroli 2% — 1.0

ОПЕРАЦИЯ.
Под местным обезболиванием (Sol. Novocaini 1% — 20.0 + премедикация)
произведена подслизистая резекция носовой перегородки. Выполнили разрез
слизистой оболочки и надхрящницы в области limen nasi со стороны большего
искривления хряща слева, затем распатором отслоили слизистую оболочку и
надхрящницу от хряща, надкостницу от кости в области искривления. Далее
разрезали хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую
оболочку с противоположной стороны. Их также отсепаровывают сначала острым,
а затем тупым распатором. Освобожденный хрящ в месте искривления охватывают
браншами носового зеркала и иссекли качающимся ножом Белленжера. Остатки
искривленного хряща удаляли щипцами. Костный гребень убрали с помощью
долота и молотка. После этого листки слизистой оболочки и надхрящницы с
обеих сторон сблизили по средней линии, в обе половины носа ввели марлевые
тампоны – передняя двусторонняя тампонада носа, смоченные вазелиновым
маслом, в котором растворен один из сульфаниламидных препаратов или
антибиотиков. Тампоны способствуют фиксации перегородки в новом, приданном
ей после операции положении, препятствуют образованию гематомы перегородки
носа; их удаляют через 24—48 ч. Наложили пращевидную повязку.
Дневник .
|17.09.98 г. |Состояние : |Лечение: |
|t 36,7оС |удовлетворительное |Пенталгин 1т 3 р в |
|АД 120/70 |Жалобы на : |день |
|мм.рт.ст. |боль в области носа |Удалили тампоны из |
|Р 70 уд в / | |полости носа |
|ЧДД 20 в / | |Анемизация слизистой |
|18.09.98 г. |Состояние : |Лечение: |
|t 36,5оС |удовлетворительное. |Анемизация слизистой |
|АД 120/75 |Жалобы на : |Туалет полости носа – |
|мм.рт.ст. |дискомфорт в области |удаление корок |
|Р 72 уд в / |носа |Пенталгин 1т на ночь |
|ЧДД 21 в / | | |

XII. Прогноз.
При исключении повторной травмы носа прогноз для жизни и здоровья
благоприятный.
XIII. Эпикриз.
Больной Хмылёв С.А., 18 лет, поступил в ККОБ 14.09.98 г. с жалобой на
затруднение носового дыхания.
Учитывая жалобы больного на затруднение носового дыхания через левую
половину носа; анамнез данного заболевания — заболел в сентябре 1997 г. ,
когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал
отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько
лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не
ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую
оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был
госпитализирован; результаты специального исследования (передней
риноскопии) — носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде
гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа
затруднено; и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен
окончательный клинический диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

Было проведено хирургическое лечение – подслизистая резекция носовой
перегородки. Состояние больного улучшилось — носовое дыхание
восстановилось.
Рекомендовано :
1. Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков,
растительного масла, овощей , фруктов .
1. Уход за полостью носа
1. Временное прекращение занятиями спортом

Наблюдение за больным прекращается в связи с окончанием курации.

ДАТА 17.09.98 г. Подпись куратора

Источник