История болезни по травматологии перелом большеберцовой и малоберцовой кости
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò êóðàöèè. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîç: êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óêðàèíû
Õàðüêîâñêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Çàâ. Êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîô. Ãîëêà Ã.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., äîö. Ðÿáîâ Î.Â.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé: Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷, 33 ãîäà
Äèàãíîç: Êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Õàðüêîâ, 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷.
33 ãîäà
Õàðüêîâ, ïð-ò Ë. Ñâîáîäû.
Ðàçíîðàáî÷èé (âðåìåííî áåçðàáîòíûé)
Ïîñòóïèë 19.02.13ã.
Äîñòàâëåí ÌÑÏ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü ïðàâîé ãîëåíè ïîñëå íàãðóçêè. Ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå æàëîâàëñÿ íà áîëü â ïðàâîé ãîëåíè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòüþ è íà åå äåôîðìàöèþ.
Àíàìíåç áîëåçíè
Áîëüíîé 19.02.13 ã. â 11.00 ïîëó÷èë òðàâìó ïðè ðàçãðóçêå ìåòàëëîëîìà. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, îáðóøèëñÿ ìåòàëë è ïîïàë åìó íà íîãó. Ìåõàíèçì òðàâìû ïðÿìîé — ïðÿìîé óäàð ïî ãîëåíè â íèæíåé åå òðåòè. Ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ íå ñðàçó. Íàëîæèâ ïîâÿçêó èç ýëàñòè÷åñêîãî áèíòà, áîëüíîé ïîøåë äîìîé. Ïî äîðîãå áîëü ðåçêî óñèëèëàñü, ðåçêî íàðóøèëàñü ôóíêöèÿ ïðàâîé íîãè, ïîÿâèëàñü äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ãîëåíè. Áîëüíîìó âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü (ïåðâàÿ ïîìîùü — Sol. Analgini 50% — 4,0; Sol. Dimedroli 1% — 1,0 âíóòðèìûøå÷íî), ïîñëå ÷åãî áûë äîñòàâëåí â Õàðüêîâñêóþ áîëüíèöó ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè. Ïîñëå îñìîòðà â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, ãäå áûë óñòàíîâëåí äèàãíîç: «ïåðåëîì êîñòåé ãîëåíè ñïðàâà» è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹1. Áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå â ïîëíîì îáúåìå è ïðîâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå: 25 ìàðòà áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî: íàêîñòíûé ìåòàëëîîñòåîñèíòåç ñ èñïîëüçîâàíèåì ïëàñòèíû è âèíòîâ. Ïîñëå îïåðàöèè íàëîæåíà öèðêóëÿðíàÿ ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà, íàçíà÷åí êóðñ àíòèáèîòèêîâ (öåôòðèàêñîí 1ã 2ð/äåíü â/ì 5 äíåé), îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è îñìîòð øâîâ 2ð/äåíü.
Àíàìíåç æèçíè
Çóåâ À.Â., 1980 ã.ð., ðîäèëñÿ â ã. Õàðüêîâ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå. Îêîí÷èë îáùåîáðàçîâàòåëüíóþ øêîëó (11 êëàññîâ), ïîëó÷èë ñðåäíåå-ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå è ðàáîòàë ðàçíîðàáî÷èì.
Ãåïàòèòîì, òóáåðêóëåçîì, áîëåçíüþ Áîòêèíà íå áîëåë. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÇ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Status preasens objectivus
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ïîëîæåíèå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè âûíóæäåííîå. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó, ðîñò 170 ñì, âåñ 65 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°C.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, òåïëûå, ñóõèå, òóðãîð òêàíåé õîðîøèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ñîñòîÿíèå âîëîñ, íîãòåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ: 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû.
Äàííûå ïàëüïàöèè: ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Äàííûå ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè: â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ íàä îáåèìè ëåãêèìè ïðè ïåðêóññèè ñëûøåí îäèíàêîâûé ëåãî÷íûé çâóê.
Äàííûå àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâ, ðèòìè÷íûé, 74 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
— ïðàâàÿ — ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ;
— ëåâàÿ — íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå;
— âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ðåáðà ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Çóáû ñàíèðîâàíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíàÿ ñåòü íà ïîâåðõíîñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
linea medioclavicularis dextra — 9ñì,
linea mediana anterior — 8 ñì,
ëåâîé ðåáåðíîé äóãå -7 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî : äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðèïóõëîñòè, ãèïåðåìèè, áîëåçíåííîñòè ìûøö â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå âûÿâëåíî.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè ïðàâèëüíî. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðû íå íàðóøåíû. Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ îòñóòñòâóþò. Ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé. Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.
Status lokalis
Îñìîòð. Ïðè îñìîòðå ïëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ïîëîæåíèå ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè âûíóæäåííîå — íàëîæåíà öèðêóëÿðíàÿ ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà ñ îêîøêîì íàä ìåñòîì îïåðàòèâíîãî äîñòóïà. Øâû â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé íåò. Ñâîáîäíûå îò ïîâÿçêè ïàëüöû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå. Ïîäâèæíîñòü è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ñîõðàíåíû. Óêîðî÷åíèÿ êîíå÷íîñòè íå âûÿâëåíî. Îñü êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíàÿ. Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïàëüïàöèÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè áåçáîëåçíåííàÿ. Ìåñòíàÿ êîæíàÿ òåìïåðàòóðà â ïðåäåëàõ íîðìû. Êðåïèòàöèè, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé è êîñòíûõ âûñòóïîâ íå âûÿâëåíî. Êðîâîîáðàùåíèå è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà.
Èçìåðåíèå. Îïîçíàâàòåëüíûå òî÷êè íà íèæíåé êîíå÷íîñòè (ïåðåäíå-âåðõíÿÿ îñòü, âåðøèíà áîëüøîãî âåðòåëà, âíóòðåííÿÿ è íàðóæíàÿ ùåëü êîëåííîãî ñóñòàâà, âåðõíèé è íèæíèé ïîëþñ íàäêîëåííèêà, âíóòðåííÿÿ è íàðóæíàÿ ëîäûæêè) ñèììåòðè÷íû. Äëèíà ïðàâîé è ëåâîé íîã îäèíàêîâûå. Äëèíà ïðàâîé ãîëåíè 33 ñì, D=S.
Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà âîçìîæíû â ïîëíîì îáúåìå. Õîäüáà âîçìîæíà áåç äîïîëíèòåëüíîé îïîðû.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
3. Êîàãóëîãðàììà
4. ÝÊÃ
5. Êðîâü íà ñàõàð
6. Ðåíòãåíîãðàììà ÎÃÊ
7. Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ (ïðÿìàÿ è áîêîâàÿ).
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 19.02.13:
ãåìîãëîáèí — 141 ã/ë
ÖÏ — 0,9
ýðèòðîöèòû — 4,5 õ 1012/ë
ëåéêîöèòû — 5,5 õ 109/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 6%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%
ëèìôîöèòû — 32%
ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç îñîáåííîñòåé.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è 19.02.13:
Öâåò — æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
óä.âåñ 1020
ðÍ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê/ñàõàð íå îáíàðóæåí.
 îñàäêå åäèíè÷íûå êëåòêè ïåðåõîäíîãî ýïèòåëèÿ.
Öèëëèíäðîâ, ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ íåò.
Ñîëè — îêñàëàòû.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
3. Êîàãóëîãðàììà 25.02.13:
Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè — 6 ìèíóò.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
4. ÝÊÃ 20.02.13: áåç ïàòîëîãèè.
5. Êðîâü íà ñàõàð. 20.02.13
Ãëþêîçà 4,5 ììîëü/ë.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
6. Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. 19.02.13
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ãîëåíè:
19.02.13
Êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
25.02.13
Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè — íàêîñòíîãî ìåòàëëîîñòåîñèíòåçà: äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåïîçèöèÿ è óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ôèêñàöèÿ áîëøåáåðöîâîé êîñòè ñ ïîìîùüþ ïëàñòèíû è âèíòîâ.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá , äàííûõ àíàìíåçà áîëåçíè (òðàâìà âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ïðÿìîé ñèëû), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëÿõ è íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ äî è ïîñëå îïåðàöèè) ìîæíî óñòàíîâèòü äèàãíîç: Êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Ëå÷åíèå
Äàííîìó áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ ïåðåëîìà ñ íàêîñòíûì ìåòàëëîîñòåîñèíòåçîì ïëàñòèíîé è âèíòàìè. Äàííûé ìåòîä áûë âûáðàí â ñâÿçè ñ ñêîðåéøåé àêòèâèçàöèåé ïàöèåíòà, ëó÷øåé ðåïîçèöèè è ôèêñàöèè îòëîìêîâ, à òàê æå â ñâÿçè ñ ïîæåëàíèåì áîëüíîãî.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîìó áûëà íàçíà÷åíà àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ ïîñòîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹10
S.: 1ã ðàñòâîðèòü â 2 ìë ëèäîêàèíà, â/ì 2ð/äåíü â òå÷åíèè 5 äíåé.
Áîëüíîìó íàçíà÷åíà îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû 2 ð/äåíü éîäîì.
Òàê êàê îïåðàòèâíûé ìåòîä ïîäðàçóìåâàåò ñêîðåéøóþ àêòèâèçàöèþ ïàöèåíòà, ïîêàçàíû äîçèðîâàííûå íàãðóçêè íà ïîâðåæäåííóþ íîãó, ãèìíàñòèêà.
Ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåâûõ îùóùåíèé ïîêàçàí àíàëüãåòèê:
Rp.: Analgini 0,5
D.t.d. ¹10
S.: ïî 1 òàáëåòêå ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåé.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèé
ïåðåëîì áîëüøåáåðöîâûé êîñòü ëå÷åíèå
Äàòà | Ñîäåðæàíèå äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
25.02.13 | Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííûå áîëè â ïðàâîé ãîëåíè âå÷åðîì ïîñëå íàãðóçêè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïóëüñ — 70 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ ÀÄ — 120/80. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñîñòîÿíèå øâîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îñü êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíàÿ. Àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé íåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. ¹10 S.: 1ã ðàñòâîðèòü â 2 ìë ëèäîêàèíà, â/ì 2ð/äåíü â òå÷åíèè 5 äíåé. Rp.: Analgini 0,5 D.t.d. ¹10 S.: ïî 1 òàáëåòêå ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåé. |
5.03.13 | Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ãîëåíè âå÷åðîì ïîñëå íàãðóçêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïóëüñ — 70 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ ÀÄ — 120/80. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñîñòîÿíèå øâîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îñü êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíàÿ. Àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé íåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Òå æå. |
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷, 1980 ã.ð., 19.02.13ã áûë äîñòàâëåí â áîëüíèöó ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè ÌÑÏ, â ñâÿçè ñ ïîëó÷åííîé òðàâìîé ñ äèàãíîçîì: «ïåðåëîì ãîëåíè» è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹1. Áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî íåîáõîäèìîå îáñëåäîâàíèå â ïîëíîì îáúåìå:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 19.02.13:
ãåìîãëîáèí — 141 ã/ë
ÖÏ — 0,9
ýðèòðîöèòû — 4,5 õ 1012/ë
ëåéêîöèòû — 5,5 õ 109/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 6%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%
ëèìôîöèòû — 32%
ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç îñîáåííîñòåé.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è 19.02.13:
Öâåò — æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
óä.âåñ 1020
ðÍ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê/ñàõàð íå îáíàðóæåí.
 îñàäêå åäèíè÷íûå êëåòêè ïåðåõîäíîãî ýïèòåëèÿ.
Öèëëèíäðîâ, ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ íåò.
Ñîëè — îêñàëàòû.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
3. Êîàãóëîãðàììà 25.02.13:
Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè — 6 ìèíóò.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
4. ÝÊÃ: áåç ïàòîëîãèè.
5. Êðîâü íà ñàõàð. 20.02.13
Ãëþêîçà 4,5 ììîëü/ë.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
6. Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. 19.02.13
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.
Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ãîëåíè:
19.02.13
Êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
25.02.13
Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè — íàêîñòíîãî ìåòàëëîîñòåîñèíòåçà: äîñòèãíóòà ïîëíàÿ ðåïîçèöèÿ è óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ôèêñàöèÿ áîëøåáåðöîâîé êîñòè ñ ïîìîùüþ ïëàñòèíû è âèíòîâ.
Áûë óñòàíîâëåí äèàãíîç: Êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Áîëüíîìó áûëî íàçíà÷åíî íåîáõîäèìîå àäåêâàòíîå ëå÷åíèå:
îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ ïåðåëîìà ñ íàêîñòíûì ìåòàëëîîñòåîñèíòåçîì ïëàñòèíîé è âèíòàìè (ñîãëàñèå ïàöèåíòà ïîëó÷åíî);
àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ ïîñòîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹10
S.: 1ã ðàñòâîðèòü â 2 ìë ëèäîêàèíà, â/ì 2ð/äåíü â òå÷åíèè 5 äíåé.;
Áîëüíîìó íàçíà÷åíà îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû 2 ð/äåíü éîäîì;
äîçèðîâàííûå íàãðóçêè íà ïîâðåæäåííóþ íîãó, ãèìíàñòèêà;
Ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåâûõ îùóùåíèé ïîêàçàí àíàëüãåòèê:
Rp.: Analgini 0,5
D.t.d. ¹10
S.: ïî 1 òàáëåòêå ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåé.
Âûïèñàí 10.03.13ã ñ óëó÷øåíèåì.
Ðåêîìåíäàöèè: íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ ðåæèìà íàãðóçîê, âûïîëíÿòü ãèìíàñòèêó. Ïîêàçàíî äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå â òå÷åíèè 6 ìåñ.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Ñ.È. Êèðè÷åê «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ» — Ìèíñê, 2007 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.
Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.
Преподаватель: Меркулов С. А.
Куратор: студент 413 гр. Ткаченко Е. В..
История болезни
Больной:_________
Клинический диагноз:
Открытый фрагментарный перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети. Перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Рваная рана передней поверхности правой голени
Барнаул 2008 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.:______
Возраст: 59 лет.
Пол: мужской.
Место жительства:_______
Место работы: ПКФ, стропальщик, комбинат панельного домостроения.
Дата поступления в больницу: 18.03.08.
Жалобы
На момент поступления: На боли в обеих голенях, ран на голенях, невозможность самостоятельно передвигаться.
На момент курации больной предъявляет жалобы на:
не постоянные боли в области обеих голеней, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при движении, без иррадиации.
Аnamnesismorbi
Травма произошла 18.03.08 около 9-00 на работе, когда обе голени придавило бетонной плитой. Время нахождения конечностей в придавленном состоянии около 10 минут. Был доставлен скорой помощью. Госпитализирован в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1. Произведена блокада мест перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл,
Были сделаны рентгеновские снимки поврежденных конечностей в двух проекциях. Проведен ряд операций, включающих ПХО, репозицию костных отломков аппаратом Илизарова и восстановление целостности кожных покровов.
Аnamnesisvitae
Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является работником Алтайского ПКФ, стропальщик, комбината панельного домостроения. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное, кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности. Сознание ясное, выражение лица обычное. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 13080.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы — (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые), не увеличены, безболезненны.
Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Печень по правой реберной дуге. Симптом пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук
Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения:
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Нервная и эндокринная системы:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Statuslocalis
При осмотре правой и левой голени определяется незначительный отек мягких тканей. Кожные покровы естественной окраски. Отмечается небольшая гиперемия в области швов в подколенной области левой ноги. Температура при пальпации правой и левой голеней одинаковая. На правую и левую голень наложен аппарат Илизарова.
В области перелома выраженной деформации не выявляется, угол конечности не изменен. При пальпации крепитации и патологической подвижности не определяется.
Ось правой и левой голеней на момент осмотра без отклонений, в связи с хорошей репозицией костных отломков. Пациент в состоянии самостоятельно передвигаться, чувствительность (тактильная, температурная) на обеих нижних конечностях хорошая, симметричная. Тонус мышц на обеих конечностях снижен.Длина конечностей одинакова.
План дополнительных методов исследования
1) Рентгенограмма обеих голеней
2) Общий анализ мочи.
3) Общий анализ крови.
Результаты исследования
1. Рентгенограмма:
Заключение: На рентгенограмме левой голени определяется фрагментарный перелом большеберцовой кости в средней трети, перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением, на рентгенограмме правой голени оскольчатый перелом обеих правых костей в средней трети со смещением.
2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):
Удельный вес — 1014
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
3. Общий анализ крови (20.04.06.):
Гемоглобин- 147 г/л
Лейкоциты- 6,0*109/л
СОЭ- 8 мм/ч
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: на боли в обеих голенях, ран на голенях, невозможность самостоятельно передвигаться можно предположить, что имеется травма костей голеней. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил производственную травму в результате падения плиты. На основании рентгенологического исследования костей голеней, проведенного сразу после травмы 18.03.2008 года, выявлен фрагментарный перелом на большеберцовой кости в средней трети, перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением, на правой голени оскольчатый перелом обеих правых костей в средней трети со смещением. Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Открытый фрагментарный перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети. Перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Рваная рана передней поверхности правой голени. Рвано-ушибленная рана левой подколенной области с отслойкой кожного лоскута.
План лечения и реабилитации
· Клинический осмотр.
· Рентгенография.
· Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
· Рентгенконтроль.
· Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой — 14 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.
· После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) — поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 — 1,5 месяцев.
· Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.
· В расчетные сроки сращения — рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.
· При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине — демонтаж аппарата.
· Ходьба на костылях с нагрузкой 14 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.
· Через 1 месяц — рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.
· Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1-1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.
· Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3-6 месяцев.
· Общая длительность лечения и реабилитации — 7-7,5 месяцев.
Прогноз
1. Для жизни — благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.
2. Для здоровья — благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.
3. Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3-6 месяцев).
Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А. А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.
2. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.
3. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997.
4. «Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004 г.
Источник