История болезни сотрясение ушиб

Õàðàêòåðèñòèêà àíàìíåçà æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå îáúåêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îñíîâíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

1. Æàëîáû áîëüíîãî

Ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü.

2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morvi)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî çà 4 ÷àñà äî ïîñòóïëåíèÿ ïîëó÷èë òðàâìó óïàë ñ ëîøàäè. Äîñòàâëåí ðîäñòâåííèêîì â ïðèåìíûé ïîêîé ÀÎÁ ¹2, îñìîòðåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå õèðóðãèè.

3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)

Áîëåçíü Áîòêèíà, áðóöåëëåç, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ïåðàöèè, òðàâìû íå áûëî. Íåïåðåíàñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå èìååò.

4. Îáúåêòèâíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ (status praesens objectivus)

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåí íåâðîëîãè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Â ñîçíàíèè, àäåêâàòåí. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Äûõàíèå ïðîñëóøèâàåòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ= 18. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ. ×ÑÑ =86. ÀÄ 100/60. t òåëà 36,0C. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïðàâèëüíîé ôîðìû íå âçäóò. Ïðèòóïëåíèé â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå àäåêâàòíîå.

5. Status localis

Çðà÷êè D=S. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Â ïîçó Ðîìáåðãà øàòêîñòü.

6. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ìèêðàðåàêöèÿ, êîàãóëîãðàììà, ïå÷åíî÷íûå ïðîáû, ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ ôàêòîð, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ, îñìîòð òåðàïåâòà, ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà íà äâóõ ïðîåêöèÿõ, ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîíñóëüòàöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.

7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ç×ÌÒ. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.

8. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ¹1

2. Ñòîë ¹15

3. Êåòàòîï 2.0 x 3 ð â/ì.ì

4. Äèìåäðîë 1% — 1 ìë õ 3 ð â/ì

5. Ïèðàöåòàì 20% — 5,0 õ 2 ð â/â

6. Ýóôèëëèí 2,4%- 5,0 õ 2 ð â/â

7. Ôóðîñåìèä 20 ìã â/ì

8. Âèòàìèíû

9. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå

9. Äíåâíèê

àíàìíåç êëèíè÷åñêèé îáñëåäîâàíèå ïàöèåíò

22.11.2014 ã. Æàëîáû íà ïóëüñèðóþùèå áîëè â ãîëîâå. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí, ñî÷ òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ßçûê ÷èñòûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé,íå óâèëè÷åí. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôà óçëû íå óâåëè÷åíû. Îòåêîâ íåò. Äèàãíîç áûòîâàÿ ÷åðåïíî ìîçãîâàÿ òðàâìà. Â äàííûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ïàòîëîãèè íåò.

23.11.2014 ã. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòó,îáùóþ ñëàáîñòü. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå àäåêâàòíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.

Ëîêàëüíî çðà÷êè D=S. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Â ïîçó Ðîìáåðãà øàòêîñòü.

24.11.2014 ã. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå â äèíàìèêå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 20.Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, íåçíà÷èëüíî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ õîðîøî. Ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

25.11.2014 ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå â äèíàìèêå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 20.Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ õîðîøî. Ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

26.11.2014 ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå â äèíàìèêå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 20.Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ õîðîøî. Ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

27.11.2014 ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå â äèíàìèêå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 20.Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ õîðîøî. Ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

28.11.2014 ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå â äèíàìèêå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå, îðèåíòèðîâàí. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 20.Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàåòñÿ õîðîøî. Ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

29.11.2014 ã. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó, ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÄÄ 18, ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê. Êîæíûå ïîêðîâû, âèäèìûå ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Äûõàíèå ïðîñëóøèâàåòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Ïðè ïàëüïàöèé æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Ñáîð àíàìíåçà áîëåçíè, îáùèé îñìîòð îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåì. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ. Ëå÷åíèå çàêðûòîãî ïåðåëîìà ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì, ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáà ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé âèñî÷íîé äîëè.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

«Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì»

1. Æàëîáû

Íà äåíü êóðàöèè (íà 6 äåíü áîëåçíè): áîëü â ïðàâîé êëþ÷è÷íîé îáëàñòè ïðè äâèæåíèè.

2. Anamnesismorbi

17 ìàÿ îêîëî 6 ÷àñîâ âå÷åðà ïåðåõîäèë óë. Àëìà-Àòèíñêóþ âïåðåäè ñòîÿùåãî àâòîáóñà è áûë ñáèò ïðîåçæàþùèì ëåãêîâûì àâòîìîáèëåì. Ìîìåíò óäàðà è ìåñòî óäàðà íå ïîìíèò. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå (íà êàêîå âðåìÿ íå ïîìíèò), íî âñêîðå î÷íóëñÿ. Ïðîõîäèâøèå ìèìî ñâèäåòåëè ÄÒÏ ïîñàäèëè áîëüíîãî íà îñòàíîâêó è âûçâàëè ÑÌÏ è ìèëèöèþ. Òîãäà îí ïî÷óâñòâîâàë áîëü â ïðàâîì íàäïëå÷üå è íåâîçìîæíîñòü ïîäíÿòü ðóêó èç-çà áîëè. Ïðèáûâøåé ÑÌÏ íà êàòàëêå áûë îòâåç¸í â ÃÊÁ ¹ 7. Êàêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðîâîäèëà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, áîëüíîé íå ïîìíèò. Â ïðè¸ìíîì îòäåëåíèè áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë òîøíîòó è ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó. Áûëà ïðîèçâåäåíà îáåçáîëèâàþùàÿ è ïðîòèâîðâîòíàÿ òåðàïèÿ. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïîäòâåðäèëà äèàãíîç: ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì. Òàì æå áûëà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà Äåçî, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ãäå íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 6 äíåé ïðîâîäèëàñü îáåçáîëèâàþùàÿ è ñîñóäèñòàÿ òåðàïèÿ.

3. Anamnesisvitae

Ðîäèëñÿ ]]â ã. Ìîñêâå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íå îòìå÷àåò.

4. Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: îêðàñêà êîæè áëåäíî-ðîçîâàÿ, îòìå÷àåòñÿ ãåìàòîìà æåëòîâàòîãî öâåòà â ïðàâîé âèñî÷íîé è ïåðèîðáèòàëüíîé îáëàñòÿõ. Îêðàñêà êîíúþíêòèâû âåê è ñêëåð íîðìàëüíàÿ. Ðóáöîâ íåò. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ. Âîëîñû è íîãòè áåç èçìåíåíèé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà íîðìàëüíî. Îò¸êîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè îñìîòðå íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ë/ó ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôîóçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

5. Îðãàíû äûõàíèÿ

Æàëîá ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû íå ïðåäúÿâëÿåò.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íåò. Îáîíÿíèå áåç èçìåíåíèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåìè ïîëÿìè ë¸ãêèõ.

Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

6. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû íà ó÷àù¸ííîå ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà (îïðåäåëåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè): ïåðåëîì ñìåùåíèå ñîòðÿñåíèå óøèá

-ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

-ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

-âåðõíÿÿ íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ ñëåâà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 84 óä/ìèí. Øóìîâ â ñåðäöå íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 84 óä/ìèí.

7. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Æàëîá íåò.

ßçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàë¸òîì.

Æèâîò ïðè îñìîòðå ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ñîîòâåòñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ñîîòâåòñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå.

8. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî è ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûå.

9. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò.

10. Status localis

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, êîíå÷íîñòü èììîáèëèçîâàíà ãèïñîâîé ïîâÿçêîé Äåçî. Êîæíûå ïîêðîâû ïîâðåæä¸ííîé êîíå÷íîñòè îáû÷íîé îêðàñêè. Îòìå÷àåòñÿ ãåìàòîìà æåëòîâàòîãî öâåòà â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Òàê æå îòìå÷àåòñÿ ñãëàæåííîñòü ïðàâîé íàäêëþ÷è÷íîé ÿìêè. Â ïðàâîé êëþ÷è÷íîé îáëàñòè îòìå÷àåòñÿ âèäèìàÿ è ïàëüïèðóåìàÿ ñòóïåíåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü â ïàëüöàõ ïðàâîé êèñòè ñîõðàíåíà. Êîíå÷íîñòü ò¸ïëàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Îòìå÷àåòñÿ îò¸÷íîñòü ïðàâîãî ëó÷å-çàïÿñòíîãî ñóñòàâà (îêðóæíîñòü 17 ñì), îêðóæíîñòü íåïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè â îáëàñòè ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà 16 ñì. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì ëîêòåâîì è ëó÷å-çàïÿñòíîì ñóñòàâàõ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Àáñîëþòíûå äëèíû ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè: îò âåðõóøêè áîëüøîãî áóãîðêà ïëå÷åâîé êîñòè äî íàðóæíîãî ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè 29 ñì; îò âåðõóøêè ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëó÷åâîé êîñòè 27 ñì. Àáñîëþòíûå äëèíû ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè: îò âåðõóøêè áîëüøîãî áóãîðêà ïëå÷åâîé êîñòè äî íàðóæíîãî ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè 29 ñì; îò âåðõóøêè ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëó÷åâîé êîñòè 27 ñì.

11. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè. Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.

12. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

2. Îáùèé àíàëèç êðîâè

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

4. Èññëåäîâàíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé

5. ÝÊÃ

13. Ïðîâåä¸ííûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè (18.05.08 ã.)

WBC7.1 *109 /l (4.0*109 /l -9.0*109 /l)

RBC4.76 *1012 /l(3.8*1012 /l -5.8*1012 /l)

HGB144 g/l(120 g/l -160 g/l)

HCT0.401 l/l(0.360 L l/l -0.480 L l/l)

PLT0.198 *109 /l (150*109 /l -400*109 /l)

MCV84 fl(75 fl-95 fl)

MCHC358 g/l(300 g/l -380 g/l)

RDW12.9% (11.5- 14.5)

MPW8.1 fl (7.4 — 10.4)

PDW13.5 % (10.0- 20.0)

COÝ11 mm/H (4-12 mm/H)

LYM 19.4 % (19.0-37.0)

MON 7.7 % (3.0-11.0)

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (18.05.08 ã.)

Öâåò á/æåëòûé(ñîëîìåííî- æåëòûé)

Ïðîçðà÷íîñòüïðîçðà÷íàÿ(ïðîçðà÷íàÿ)

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1020(1018-1022)

Ðåàêöèÿíåéòðàëüíàÿ (íåéòðàëüíàÿ)

Áåëîêîòñ(îòñóòñòâóåò)

Ãëþêîçàîòñ (îòñóòñòâóåò)

Áàêòåðèè îòñ (îòñóòñòâóþò)

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (17.05.08 ã.)

Èññëåäîâàíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé (18.05.08 ã.)

ÂÈ×-îòð, RW-îòð, HBs-Ag îòð.

14. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè.

Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.

15. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Îáåçáîëèâàíèå è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ êëþ÷èöû ñ ïðèïîäíèìàíèåì íàðóæíîãî îòëîìêà è îòâåäåíèåì ïëå÷à íàçàä, çàòåì ôèêñàöèÿ â òàêîì ïîëîæåíèè ðàìêîé ×èæèíà íà ñðîê äî 4 íåäåëü.

2. Â 1 ïåðèîäå ïðèìåíÿþò óïðàæíåíèÿ äëÿ êèñòè, ïàëüöåâ, ïðåäïëå÷üÿ; â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå — îòâåäåíèå ðóêè. Ýòè äâèæåíèÿ ñî÷åòàþò ñ îáùåóêðåïëÿþùèìè, óïðàæíåíèÿìè íà ðàññëàáëåíèå è äûõàòåëüíûìè. Âî 2 ïåðèîäå äîáàâëÿþò óïðàæíåíèÿ äëÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Â 3 ïåðèîäå âêëþ÷àþò óïðàæíåíèÿ ñ ñîïðîòèâëåíèåì, îòÿãîùåíèåì, ñ ïðåäìåòàìè.

3. Îáåçáîëèâàþùàÿ òåðàïèÿ (áàðàëãèí, ïåíòàëãèí)

4. Ñîñóäèñòàÿ òåðàïèÿ (êàâèíòîí, òðåíòàë)

5. Ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû (ïóñòûðíèê, âàëåðèàíà)

6. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïîëíîãî ñîïîñòàâëåíèÿ îòëîìêîâ ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ïðè ïîìîùè ïëàñòèíû. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ôèêñàöèÿ ïîâÿçêîé Äåçî íà 4-5 íåäåëü.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé, ïîñòóïèâøåé ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè. Àíàìíåç; îñìîòð äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì; ëàáîðàòîðíûå äàííûå. Ïðåäâàðèòåëüíûé è êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà; ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè, ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Òàøêåíò 2005-2006 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. õõõ õõõ õõõ

Ïîë æåí.

Âîçðàñò: 1944 ã. (61ãîä)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ; 3/11-05ã. 11.00

Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà

Ïîñòóïëåíèå ïî ñêîðîé ïîìîùè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïðè âûïèñêå: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Æàëîáû: Ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîðáîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Anamnesis vitae

Ïàöèåíòêà Äàâèäåíêî Â.È. 1944ã.ð. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèèèé àíàìíåç

Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû æàëîá íåò, âèäèìûå äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà.

Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî, ðåáðà ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì íàïðàâëåíû óìåðåííî êîñî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû íå ðåçêî, ïëå÷è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì ê íåé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ.

Ìûøöû õîðîøî ðàçâèòû, òîíóñ èõ íåìíîãî ñíèæåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ æàëîá íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ðîâíîå, ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 ðàç â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíêè ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä ëåãêèìè ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíàÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ëèíèè Ñïðàâà Ñëåâà

Îêîëîãðóäíàÿ ïî âåðõíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 4 ðåáðà

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ïî íèæíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 6 ðåáðà

Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 7 ðåáðî 7 ðåáðî

Ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 8 ðåáðî 8 ðåáðî

Çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 9 ðåáðî 9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ 10 ðåáðî 10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ íà óðîâíå îòðîñòêà îñòèñòîãî 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ãðàíèöû Ïðàâîå ëåãêîå Ëåâîå ëåãêîå

Ñïåðåäè íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

Íà âäîõå 2ñì

Íà âûäîõå 2ñì

Ïîëÿ êðåíèãà:

Ñïðàâà 5ñì

Ñëåâà 6 ñì

Àñêóëüòàöèÿ

Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá ñî ñòîðîíû ÑÑÑ íåò

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé íåò. Ïóëüñàöèÿ ñîííîé àðòåðèè. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îòåêîâ â íîãàõ íåò. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé àìïëèòóäû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì. âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: Ëåâûé êðàé ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì ñìåùåíà êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå

ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ïèùåâàðèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æèâîòà îòñóòñòâóåò. Íà êîæå æèâîòà ðèñóíêîâ íåò.

Îñìîòð ðòà. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïü è ÿçâû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí íåæíûì áåëûì íàëåòîì,

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ìî÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå îòå÷íîñòè ëèöà, âåê íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê âûÿâèòü ïðèïóõëîñòè íå óäàëîñü.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèîííî ïî÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèé îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàâíîìåðíî ðàñïîëîæåíà íà âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà

Status localis

Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis morbi. Ñî ñëîâ áîëüíîãî 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîð. Áîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà.

Íà îñíîâàíèè ýïèä. àíàìíåçà. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî ïàññèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè Status Localis. Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí. Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Ðåàêöèè íà ñâåò îæèâëåíû. Îïòè÷åñêèå ñðåäû áåç èçìåíåíèé. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà îêðóãëîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Â çàäíåì ïîëþñå ãëàçà îâàë æåëòîâàòîãî îòòåêà — æåëòîå ïÿòíî. Ðåôëåêñû +

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã.

NormÏîêàçàòåëè

Ãåìîãëîáèí120-140 ã/ë80 ã/ë

Ýðèòðîöèòû3,9-4,7*1012/ë2,4*1012/ëèòð

ÖÏ0,85-1,0 1,0

Ëåéêîöèòû4,0-9,0*109/ë8,8*109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå1-6%2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 47-72%70%

Ëèìôîöèòû10-37%27%

Ìîíîöèòû3-11%1%

Àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã.NormÏîêàçàòåëè

Êîëè÷åñòâî20,0 ìë

Öâåò ñîëîì. æåëò. ñâåò-æåëò., ïðîçðà÷í.

Áåëîê absabs

Ãëþêîçà absabs

Ëåéêîöèòû1-33-4

Ïëîñêèé ýïèòåëèéåäèíèöû5-6

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã.

— áåç îñîáåííîñòåé

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå: íà ðåíòãåíîãðàììå èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Ýõîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 07/XI — 05ã.

Èç ðåçóëüòàòîâ ýõîãðàôèè:

Ïå÷åíü. Ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå. Åñòü ïðèçíàêè óïëîòíåíèÿ ïå÷åíè

Æåë÷íûé ïóçûðü. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò

Ïî÷êè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò è ìî÷åêèñëûé äèàòåç (ñîëè äî 3 ìì). Ïåñîê ñ äâóõ ñòîðîí. Ïèëîýõîýêòàçèÿ ñëåâà.

Ñåëåçåíêà. Â íîðìå 9,2 íà 4,4 ñì.

Ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïóñòîé.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

àíàìíåç äèàãíîç ñîòðÿñåíèå ìîçã

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05 ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ýòèîëîãè÷åñêîãî, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

2. Õîëîä íà ãîëîâó

3. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

3. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

5. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

6. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

7. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

8. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Îáîñíîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ íàçíà÷åíèé:

Ñ öåëüþ äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

3. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ è ïðîôèëàêòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïíåâìîíèè:

1. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

2. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

1. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

2. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Äíåâíèê

7.11-05 ã

Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó.

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü — íèæíèé êðàé îñòðûé, ðîâíûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç è ñòóë ñòàáèëüíûå

Ýïèêðèç

Õõõ õõõ õõõ 1944 ã.ð. ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè 3.11.05 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, øóì â óøàõ.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó îíà ìûëà îêíî, çàêðóæèëàñü ãîëîâà, óïàëà ñî ñòóëà, óäàðèëàñü ãîëîâîé è ñïèíîé, ïîòåðÿëà ñîçíàíèå íà êîðîòêîå âðåìÿ. Ñ âûøåóêàçàííûìè æàëîáàìè áûëà äîñòàâëåíà íà ñêîðîé ïîìîùè â 17 áîëüíèöó è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæà áëåäíàÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñíèæåíû. Ãîëîâîêðóæåíèå. Â ïîçå Ðîìáåðãà íå óñòîé÷èâà.

Status localis

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà: èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà

Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Ïðîãíîç:

Ïðè ñîáëþäåíèè âûøåóêàçàííîãî ëå÷åíèÿ ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. ïðîäîëæàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì

2. íå ïåðåãðóæàòü íåðâíóþ ñèñòåìó

3. âñòàòü íà ó÷åò ê íåâðîïàòîëîãó

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник