История болезни закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови — III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник
Жалобы.
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi.
7.04.2001 в состоянии алкогольного опьянения взбирался по лестнице на крышу гаража. Примерно на высоте около 2 метров оступился и упал на землю на правый бок. Почувствовал незначительную боль в области правого бедра, не смог самостоятельно подняться и попросил друзей вызывать скорую. Бригадой скорой помощи был доставлен в 64 городскую больницу с диагнозом закрытый перелом верхней трети правого бедра, который был подтвержден рентгенологическим исследованием. На рентгенограмме – оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением. В приемном отделении под местной анестезией через проксимальный метафиз правой большеберцовой кости проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито и наложено скелетное вытяжение с грузом 8 кг. Больной госпитализирован в отделение травматологии для проведения консервативного лечения.
Anamnesis vitae.
Родился в городе Москве в 1947 году. Рос и развивался нормально.
Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции, перелом правой бедренной кости в 1985 году.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного вынужденной, больной лежит на кровати на спине, правая нога приподнята на шине Веллера.
Нормостенического телосложения.
Температура тела 36,7.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.
Видимые слизистые розовой окраски.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, отеков нет.
Система органов дыхания.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована, голос тихий.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная.
При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения.
При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия границ относительной тупости сердца:
Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,
Левая – 1см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины,
Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости сердца,
Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 в мин
Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 70 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения.
АД 140/90.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт:
Жалобы не предъявляет, диспепсические явления отсутствуют, аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Язык розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Зубы требуют санации.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Система органов мочеотделения.
Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.
При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.
Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Неврологический статус
В сознании, в месте и времени ориентирован. Интеллект соответствует уровню развития.
Менингиальные симптомы отсутствуют.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis
В области перелома выраженной деформации не выявляется, угол конечности не изменен, отека и покраснения нет. При пальпации крепитации и патологической подвижности не определяется.
В проекции проксимального метафиза правой большеберцовой кости перпендикулярно ей проведена спица Кершнера. Окружающие ткани без признаков воспаления.
Лабораторные методы исследования.
На рентгенограмме правой бедренной кости в области большого вертела оскольчатый перелом со смещением отломков. Небольшая угловая деформация кнутри.
Диагноз
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением.
Тактика лечения
Больному проводится консервативное лечение тракционным методом. Показаний для проведения оперативного лечения нет.
Полную версию истории болезни по травматологии вы можете скачать здесь.
Источник
Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф История болезни. Выполнила: студентка МПФ 5 курса , 2 группы Проверил: врач травматолог-ортопед, к.м.н. Гордеев Г.Г. Москва 2011г. Паспортные данные. ФИО: Пол: женский Возраст: 83 года (дата рождения 10.03.1928) Постоянное место жительства: Место работы, профессия, должность: пенсионер, инвалид II Основные жалобы. На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Со слов больной травму получила 13.02.11 в 10.30. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок. Прибывшей через час после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali, sol. NaCl История жизни (Anamnesis vitae). Родилась 10.03.1928 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает. Перенесенные заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия II ст., ЖКБ, Атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст.. Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились. Аллергические реакции на пенициллины, атропин, пыльцу растений. Наследственность не отягощена. Status praesens. Общее состояние. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Центральная нервная система. Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме. Кожные покровы и ПЖК Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Система органов кровообращения. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин. Система органов пищеварения. Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии – тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный. Система органов мочеотделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Status localis. Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено. Предварительный диагноз: Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости. План и результаты обследования. 1. Рентгенография левого тазобедренного сустава 2. Общий анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции 5. Определение группы крови и резус-фактора 6. Биохимический анализ крови 7. Коагулограмма 8. ЭКГ 9. Рентгенография грудной клетки Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков. Общий анализ крови от 14.03.11 Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 13.03.11.отрицательные Коагулограмма от 14.03.11. Протромбиновый индекс 87 % Фибриноген 3,25 г/л Биохимический анализ крови от 14.03.11 Общий белок 67 г/л Билирубин общий 8,2 мкмоль/л Холестерин 7,0 ммоль/л Глюкоза 5,9 ммоль/л Общий анализ мочи от 14.03.11. Цвет – желтый Прозрачность – полная Относительная плотность – 1012 Реакция (рн) – кислая Белок – 0,05 Глюкоза – нет Плоские эпителиальные клетки – немного Слизь – умеренное количество Соли – нет ЭКГ от 13.03.11. ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин. Рентгенография грудной клетки от 13.03.11 Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена. Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с: 1. закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела – линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения. 2. изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела – сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела – отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла. 3. передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности. 4. переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины,при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости. 5. переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без,в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Окончательный диагноз возможен только после проведения рентгенологического исследования костей таза и тазобедренного сустава. План лечения. Режим – постельный Диета – ОВД. Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день Ketoroli 1,0 в/м при болях В связи с пожилым возрастом пациентки (83 года), наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN). Эпикриз. Пациентка:., 83 года, пенсионер, инвалид II группы. Клинический диагноз. Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Сопутствующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст. Пациентка 13.03.11. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №7 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе, На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков. В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг, конечность уложена на шину Белера. При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч. В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений. Прогноз. После проведения операции активизация на 2-3 сутки – ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес. Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе |
Источник