История болезни закрытый перелом шейки правой бедренной кости
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови — III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû
V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû
Ñàíêò — Ïåòåðáóðã
2001
| Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî | Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ |
| Âîçðàñò | 59 ëåò (1941 ã. ð.) |
| Ïîë | Ìóæñêîé |
| Ìåñòî æèòåëüñòâà | Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36 |
| Ìåñòî ðàáîòû | Ïåíñèîíåð |
| Ïðîôåññèÿ | — |
| Äàòà ïîñòóïëåíèÿ | 24 ôåâðàëÿ 2001 |
| Äàòà íà÷àëà êóðàöèè | 16 àïðåëÿ 2001 |
ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ANAMNESIS MORBI
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü — ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 — ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 43.5 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
6. Êðîâü íà ñàõàð.
7. Rh
8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè I
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.
20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷
3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è :
26/II 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1017
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) ++
15/III 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1012
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) +
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
12/III-01: 5,2 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;
àíàìíåçà áîëåçíè
: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.
äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;
äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
16.04.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
17.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
18.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå
.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê — íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
ÝÊÃ
:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.
Ëèòåðàòóðà
:
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.
Источник
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëåãî÷íîé òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè. Ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Èçìåðåíèå äëèíû âåðõíåé êîíå÷íîñòè è åå ñåãìåíòîâ. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Ïðåäâàðèòåëüíûé, êëèíè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.:
Âîçðàñò:
Îáðàçîâàíèå:
Ïðîôåññèÿ — ïðîãðàììèñò ÝÂÌ.
Äàòà òðàâìû: Ïîñòóïèë: â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Òðàâìà: áûòîâàÿ.
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåîïîðíîñòü íà ïðàâóþ íîãó, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíû â çíà÷èòåëüíîì îáúåìå è ðåçêî áîëåçíåííû.
2. Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìó ïîëó÷èëà 10.10.06.ã. â 16:00, êîãäà, ïðè âîçíèêíîâåíèè ãîëîâîêðóæåíèè, óïàëà íà ïðàâîå áåäðî, ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ íå ñìîãëà, îùóòèëà ïîìóòíåíèå ñîçíàíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Ïîÿâèëèñü íåñòåðïèìûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, äâèæåíèå â ñóñòàâå áûëî îãðàíè÷åíî. Áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü — ïðîâîäèëîñü îáåçáîëèâàíèå. ÑÌÏ áûëî ïðîâåäåíî îáåçáîëèâàíèå è òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ è äîñòàâëåíà â ïðèåìíîå îòäåëåíèå Ãà¹1 â 18:00 16.10.06.ã.
3. Anamnesis vitae
Âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — õîëåöèñòîýêòîìèÿ â 2002 ãîäó.
Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèò, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.
4. Status praesens communis
Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòåí, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå (ëåæà).
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Ðîñò — 152 ñì, âåñ — 56 êã, îêðóæíîñòü ãðóäè ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè 71 ñì, ïðè ãëóáîêîì âäîõå — 83 ñì, ïðè ãëóáîêîì âûäîõå — 75 ñì.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òóðãîð êîæè â íîðìå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ñëàáîãî ðàçâèòèÿ.
Ðóáåö îò õîëåöèñòîýêòîìèè.
Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.
5. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò.
Îõðèïëîñòè ãîëîñà è àôîíèè íåò.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 18 â ìèí., äûõàíèå áðþøíîå.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ; ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñëàáîå, â ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè ëåãêèõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Òàáë. 1
ñïðàâà | Ñëåâà | |
âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Ñïåðåäè | Íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
Ñçàäè | Íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 5 ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 11 ðåáðî | 11 ðåáðî |
øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 7 ñì | 7 ñì |
äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 6 ñì | 6 ñì |
Ïðè àóñêóëüòàöèè â ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå; áðîíõîôîíèÿ ÿñíî íå âûñëóøèâàåòñÿ; ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ñëûøåí.
7. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé.
×àñòîòà ïóëüñà 72 óäàðà/ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120 è 70 ìì.ðò.ñò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå, øèðèíà — 2 ñì, íå ðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ëèíèè, ñâåðõó — 3 ðåáðî; àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñïðàâà — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, ñëåâà — íà 4 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñâåðõó — 4 ðåáðî. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 10-11 ñì, øèðèíà àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 4-5 ñì, øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5-6 ñì. îïðåäåëÿåòñÿ. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
 êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II — ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Àêöåíòèðîâàíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàñùåïëåíèé è ðàçäâîåíèé òîíîâ íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñïðàâà — íà 0,5 ñì ëàòåðàëüíåå îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, ñëåâà — íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé.
8. Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àêòû æåâàíèÿ, ãëîòàíèÿ è ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íå íàðóøåíû. Ñòóë íå èçìåíåí.
ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ íàáîëüøèì áåëûì íàëåòîì. Ñîñî÷êîâûé ñëîé ñîõðàíåí. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî, çåâ áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, íå îòå÷íûå, áåç èçúÿçâëåíèé. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå ïðîÿâëÿþòñÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé, æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè — ðóáåö ïîñëå àïïåíäåêòîìèè. Ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà — ðóáåö ïîñëå ñðåäíå-ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — òóïîé çâóê. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè — æèâîò ìÿãêèé, ñïîêîéíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ïîâåðõíîñòíûå îïóõîëè è ãðûæè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 12, 11, 9 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Êóðâóàçüå, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: ïðîäîëüíûé ðàçìåð — 8 ñì, ïîïåðå÷íûé — 4 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
9. Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû
Ïðèïóõëîñòè, ãèïåðåìèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî. Íàáóõàíèÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî.
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
10. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëîâàòûå îáðàçîâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
11. ÖÍÑ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, ðàññòðîéñòâ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îáíàðóæåíî.
12. Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå (ëåæà).
Èçìåðåíèå îñåé êîíå÷íîñòåé. Îñè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, êàê ïðàâîé, òàê è ëåâîé ðóêè, — â íîðìå (ïðîõîäÿò ÷åðåç ãîëîâêè ïëå÷åâîé, ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòè).
Îñè ïðàâîé è ëåâîé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîîòâåòñòâóþò íîðìå, ïðîõîäèò ÷åðåç ïåðåäíåâåðõíþþ îñü òàçà, âíóòðåííèé êðàé íàäêîëåííèêà è I ïàëåö ñòîïû.
Ïàëüïàöèÿ. Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà îäèíàêîâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ïàëüïàòîðíîå èññëåäîâàíèå êîñòíî-ñóñòàâíîãî àïïàðàòà íàðóøåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé íå âûÿâèëî. Õðóñòà, ôëþêòóàöèé, êðåïèòàöèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ íà îáåèõ ðóêàõ ëèíèÿ Ãþòåðà (â ðàçîãíóòîì ïîëîæåíèè ïðåäïëå÷üÿ íà ïðÿìîé ëèíèè ðàñïîëàãàþòñÿ íàäìûùåëêè ïëå÷åâîé êîñòè, è óãîë ëîêòåâîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè). Òðåóãîëüíèê Ãþòåðà (ïðè ñãèáàíèè ïðåäïëå÷üÿ òðè êîñòíûõ âûñòóïà îáðàçóþò ðàâíîáåäðåííûé òðåóãîëüíèê), ëèíèÿ íàäìûùåëêîâ Ìàðêñà (äëèííàÿ îñü ïëå÷à ïåðïåíäèêóëÿðíà ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàäìûùåëêè ïëå÷åâîé êîñòè, è äåëèò ýòó ëèíèþ ïîïîëàì) — â íîðìå.
Ïðè ïàëüïàöèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñëåâà áîëüøîé âåðòåë áåäðà íàõîäèòñÿ âûøå ëèíèè Ðîçåðà-Íåëàòîíà.
Ïóëüñàöèÿ íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ñòîï áåç ïàòîëîãèè. Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïîñòðàäàâøåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Çâóêîïðîâîäèìîñòü íà âñåõ êîíå÷íîñòÿõ îäèíàêîâàÿ.
Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Èçìåðåíèÿ.
Âåðõíèå êîíå÷íîñòè.
Òàáë. 2. Èçìåðåíèå äëèíû âåðõíåé êîíå÷íîñòè è åå ñåãìåíòîâ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |||
Îòí. | Àáñ. | Îòí. | Àáñ. | |
Äëèíà ðóêè (ñì) | 77 | 64 | 77 | 64 |
Äëèíà ïëå÷à (ñì) | — | 33 | — | 33 |
Äëèíà ïðåäïëå÷üÿ (ñì) | — | 31 | — | 31 |
Òàáë. 3. Îáúåì äâèæåíèé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 90 | 90 |
Ðàçãèáàíèå | 45 | 45 |
Ïðèâåäåíèå | 10 | 10 |
Îòâåäåíèå | 90 | 90 |
Ðîòàöèÿ êíàðóæè | 60 | 60 |
Ðîòàöèÿ âíóòðü | 90 | 90 |
Òàáë. 4. Îáúåì äâèæåíèé â ëîêòåâîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 150 | 150 |
Ðàçãèáàíèå | ||
Ïðîíàöèÿ | 80 | 80 |
Ñóïèíàöèÿ | 80 | 80 |
Òàáë. 5. Îáúåì äâèæåíèé â ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 70 | 70 |
Ðàçãèáàíèå | 60 | 60 |
Îòâåäåíèå | 25 | 25 |
Ïðèâåäåíèå | 30 | 30 |
Òàáë.6. Îáúåì äâèæåíèé â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 90 | 90 |
Ðàçãèáàíèå | 25 | 25 |
Òàáë. 7. Îáúåì äâèæåíèé â ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 120 | 120 |
Ðàçãèáàíèå |
Òàáë. 8. Îáúåì äâèæåíèé â äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 80 | 80 |
Ðàçãèáàíèå |
Òàáë. 9. Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè (â ñì)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Âåðõíÿÿ òðåòü ïëå÷à | 35 | 35 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü ïëå÷à | 34 | 33 |
Íèæíÿÿ òðåòü ïëå÷à | 32 | 32 |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ | 27 | 27 |
Âåðõíÿÿ òðåòü ïðåäïëå÷üÿ | 30 | 30 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü ïðåäïëå÷üÿ | 26 | 26 |
Íèæíÿÿ òðåòü ïðåäïëå÷üÿ | 19 | 19 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ | 18 | 18 |
Òàáë. 10. Èçìåðåíèå äëèíû íèæíåé êîíå÷íîñòè è åå ñåãìåíòîâ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |||
Îòí. | Àáñ. | Îòí. | Àáñ. | |
Äëèíà íîãè (ñì) | 96 | 93 | 96 | 93 |
Äëèíà áåäðà (ñì) | — | 49 | — | 49 |
Äëèíà ãîëåíè (ñì) | — | 44 | — | 44 |
Òàáë. 11. Îáúåì äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 90 — 10 50 30 20 | 20 |
Ðàçãèáàíèå | — | |
Ïðèâåäåíèå | 10 | |
Îòâåäåíèå | 30 | |
Ðîòàöèÿ êíàðóæè | 30 | |
Ðîòàöèÿ âíóòðü | 20 |
Òàáë. 12. Îáúåì äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 130 15 | 130 |
Ðàçãèáàíèå | 15 |
Òàáë. 13. Îáúåì äâèæåíèé â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñãèáàíèå | 45 20 | 45 |
Ðàçãèáàíèå | 20 |
Òàáë. 14. Îáúåì äâèæåíèé â òàðàííî-ïÿòî÷íî-ëàäüåâèäíîì ñóñòàâå (â ãðàäóñàõ)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ïðîíàöèÿ | 20 | 20 |
Ñóïèíàöèÿ | 30 | 30 |
Òàáë. 15. Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè (â ñì)
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Âåðõíÿÿ òðåòü áåäðà | 54 | 55 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü áåäðà | 48 | 49 |
Íèæíÿÿ òðåòü áåäðà | 42 | 42 |
Êîëåííûé ñóñòàâ | 38 | 38 |
Âåðõíÿÿ òðåòü ãîëåíè | 35 | 35 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü ãîëåíè | 32 | 34 |
Íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè | 24 | 27 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ | 27 | 28 |
Ìûøå÷íàÿ ñèëà âî âñåõ ãðóïïàõ ìûøö ñîõðàíåíà (5 áàëëîâ).
13. Status localis
Ïîëîæåíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íà ìîìåíò îñìîòðà (21.10.06) âûíóæäåííîå (ëåæà). Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü óâåëè÷åíà íà 1 ñì.. Êîæíûå ïîêðîâû íàä îáëàñüáþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà íå èçìåíåíû. Àìïëèòóäà äâèæåíèé â òàçîáåðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíà (ñãèáàíèå äî 20 , ðàçãèáàíèå 20, îòâåäåíèå 30), äâèæåíèÿ áîëåçíåííû.
Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ïðèëèïøåé ïÿòêè».
Íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Çàêëþ÷åíèå: Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.  äâóõ ïðîåêöèÿõ: Ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè.
Òàáë. 16. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
ÎÀÊ | 13.10.06 |
ýðèòðîöèòû | 3,9 õ 1012 /ë |
ãåìîãëîáèí | 121 ã/ë |
ÖÏ | 0,9 |
ëåéêîöèòû | 11,8 õ 109 /ë |
ýîçèíîôèëû | 2 |
íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå | 54 |
íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå | 64 |
ëèìôîöèòû | 18 |
ìîíîöèòû | 11 |
ÑÎÝ | 6 ìì/÷ |
ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè | 4 ìèí |
Ãð. êðîâè: I (0) ïåðâàÿ, Rh — îòðèöàòåëüíàÿ, ðåçóñ àíòèòåëà îòñóòñòâóþò.
ÝÊÃ: 15.10.06.ã.
Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 63óä. â ìèí. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü îòêëîíåíà âëåâî. Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: 15.10.06.ã.
Çàêëþ÷åíèå: Óïëîòíåíèå àîðòû. Ïðèçíàêè èçìåíåíèÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðïëàçèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè:
· Æàëîá (íà ñèëüíûå áîëè â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, äâèæåíèÿ â ñóñòàâå óìåíüøåíû â çíà÷èòåëüíîì îáúåìå, è ðåçêî áîëåçíåííû)
· Àíàìíåçà óïàëà íà ïðàâîå áåäðî, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïàäåíèÿ íå ñìîãëà ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ.
· Êë?