История болезни зчмт ушиб головного мозга субдуральная гематома

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Амнестический и делириозный синдромы.
РГ ОГК от 19.06.15г: без патологии. Д-0,36мзв
Мужчина, 65 лет
Адрес
паспорт: серия — , номер —
Страх.полис —
СНИЛС—-
Место работы: конструкторское бюро
Инвалидность —
Направлен на госпитализацию перевод из городской больницы
первично
Цель госпитализации: лечение
Проведено — 67 койко-дней
ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Мать умерла от инсульта. Родился средним ребенком в семье. Рос и развивался наравне со сверстниками. Образование средне-специальное — метролог. Работал до пенсии и после по специальности. До травмы и госпитализации работал в конструкторском бюро.
17.05.15г дома при неясных обстоятельствах упал на кафельный пол, ударился головой, но сознание не терял, появилась тошнота. В течение дня был сонным, рано ушел спать, спал долго. На следующий день случился судорожный приступ. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП), был доставлен в городскую больницу.
30.05.2015. было проведено наружное дренирование хронической субдуральной гематомы слева. По согласованию по линии САС для дальнейшего лечения был переведен в НИИ, где находился на лечении с 01.06.2015г. по 18.06.2015г. с диагнозом:»Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Сдавление головного мозна (СГМ) хронической субдуральной гематомой слева. Отёк головного мозга. Дислокационный синдром. Двусторонний диффузный эндобронхит. Острое состояние спутанности сознания. Малый двусторонний гидроторакс. ИБС. ГБ 3 ст.,риск 4. ХСН 1, фк 3. СД 2 типа. Двусторонний мастоидит». По согласованию для дальнейшего лечения и наблюдения был переведен в Специализированную психиатрическую больницу №1. Госпитализирован в 1 отделение.
Перенесенные операции: аппендэктомия.
Аллергологический анамнез: со слов жены, во время лечения в горбольнице, была аллергическая реакция в виде сыпи на неизвестный антибиотик.
Гепатиты, вен. заболевания, теберкулез отрицает.
Страховой анамнез: Работает в конструкторском бюро зам. гл. директора предприятия, нуждается в больничном листе.
Находится на больничном листе с 17.05.15г по 01.06.15г — выдан городской больницей, затем с 02.06.15г по 18.06.15г — выдан НИИ горбольницы, затем с 19.06.15г по 24.08.15г в специализированной психиатрической больнице № 1 — №24564532. Выписан на открытом больничном листе под наблюдение городского психоневрологического диспансера, невролога по месту жительства.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Осмотрен в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находится в пределах постели, мягко фиксирован. Периодически хаотически возбуждается, совершает нецеленаправленные телодвижения. Сознательному продуктивному речевому контакту недоступен. Сонлив. Внимание привлекается с трудом после активной стимуляции больного. Взгляд не фиксирует, бессмысленно озирается по сторонам, тут же засыпает. Полностью дезориентирован в ситуации, во времени. Ни на один вопрос по существу не ответил. Периодически начинает что-то невнятно бормотать. Наличия обмана восприятия не обнаруживает. Критика к себе полностью отсутствует.
В ОТДЕЛЕНИИ Дезориентирован в месте, времени, частично в личности. Продуктивному контакту труднодоступен. На вопросы отвечает не по существу, не все задаваемые вопросы осмысливает. Эмоционально неустойчив, временами эйфоричен. Периоды эйфории и возбуждения сменяются апатией, адинамией. Мышление замедленное, непродуктивное, конфабулирует. Память снижена на текущие события и события недавнего прошлого. Галлюцинаторных переживаний не обнаруживает. Внимание с трудом фиксирует на собеседнике. Наблюдается инверсия сна, смена ритма сон — бодрствование. Критика к своему состоянию отсутствует.
ОБСЛЕДОВАНИЯ —
ТЕРАПЕВТ от 04.08.15г: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф кл. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. ХСН 1 ст фк 3. Сахарный диабет 2 тип субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. ХВН н/к. Хр. токсический гепатит с исходом в цирроз, с-м портальнойгипертензии, с-м спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия.
НЕВРОЛОГ от 8.07.15г: Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.
ЭХО-ЭС от 18.06.15г: Смещения м-эхо нет. Усиление латеральных сигналов слева.
ЭХО-ЭС от 22.06.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 10.07.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ОКУЛИСТ от 18.06.15г: Склеротическая ангиопатия сосудов ОИ.
ЭЭГ от 19.06.15г: выраженные диффузные и очаговые изменения БЭА мозга с продолжительным замедлением ритма в теменно-центральной и левой лобно-височной области. Признаки нарушения корково-подкорковых отношений при вовлечении неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи типичный эпи активности не выявлено.
ЛОР от 18.06.15г: здоров
ЭНДОКРИНОЛОГ от 25.06.15г: двусторонний малый гидроторакс неуточненной этиологии. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, ремиссия. Цирроз печени. Сдр. асцита, спленомегалия, сдр. Портальной гипертензии. МКБ. Камни левой почки. Сахарный диабет 2 тип, суб-декомпенсированный с кетозом.
ФТИЗИАТР от 22.06.15г: данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции не нуждается
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ от 23.06.15г: хронический токсический гепатит с тромбоформацией в цирроз, класс А по Чайлд Пью (портальная гипертензия, асцит, спленомегалия, тромбоцитопения). ЖКБ.
УЗИ ОБП от 20.06.15г: признаки цирроза печени. ЖКБ. Хр. калькулезного холецистита, спленомегалии и асцита
УЗИ ОМС от 20.06.15г: признаки диффузных изменений в паренхиме почек, МКБ мелких конкрементов в левой почке.
УЗИ ОБП от 28.07.15г : признаки цирроза печени, спленомегалия, асцит.
Биохимический анализ крови от 18.08.15г: глюкоза-4,4, мочевина-3,4, аст-27, алт-13, холестерин-3,64, билирубин прямой-10,9, билирубин общий-35,1, альбумин-27,9, белок общий-58,2
ОАК от 18.08.15г.: WBC –4,9; RBC – 4,06; HGB – 133; HCT – 0.390; MCV – 96,1; MCH – 32,8; MCHC – 341; PLT –98
Анализ крови от 06.07.15г: газы крови(370): рН-7,3, рСО2-44,6, рО2-45, температура корректирована(36.60): рН-7,3, рСО2-43,7, рО2-44, гематокрит: Нсt-44%, электролиты/метаболиты: сNa-139, cK-3,99, cCa-96, cCl-96, cGlu-5,6
Результат коагулограммы от 06.07.15г: ПТИ-71,2, МНО-1,85, АЧТВ-31,9, Фибриноген-2,8
НвsAg и анти НСV от 25.06.15г: отрицательно
Аг/Ат от 22.06.15г: не выявлено.
Анализ на ИФА от 20.06.15г-отрицательно
Анализ мочи от 18.08.2015: GLU-, PRO+-10, URO-1+, рН-5,5; S.G. — 1.020; LEU-500 leu/ul
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 23.06.2015 : Результат: не обнаружено;
Анализ кала на я/глист от 22.06.2015: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — тиапридал, цераксон, церепро, экзепам, капотен, димедрол, карсил, гентор, омепразол, эналаприл, верошпирон, фуросемид, аспаркам, натрия хлорид 0,9%, фуросемид, панкреатин, уголь активированный, димедрол, ципрофлоксацин, мазь гепариновая.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписан в сопровождении родных. Спокоен, упорядочен, без острой психотической симптоматики. Психическое состояние определяется амнестической дезориентировкой, когнитивными нарушениями вследствие закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) от 17.05.15г. На руки дана подробная соматическая выписка с рекомендациями. Выдан открытый больничный лист № 23456754 с 19.06.15г по 24.08.15г.
Рекомендовано: наблюдение городского психоневрологического диспансера (ГПД) в консультативно-лечебной группе, продолжить наблюдение и лечение у невролога по месту жительства и решение вопроса о направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) неврологом по месту жительства.
ПРИЕМ:
Капотен 25 мг при АД 150/100 мм/рт. ст
Курсовое лечение ноотропами 1 раз в месяц
Церепро 400мг — 1 кап. Х 3 раза до еды
При выраженном двигательном беспокойстве тиапридал 0,1 в 9ч и 20ч
Манинил 1,75 мг — ½ таб за 30 мин до еды (перед завтраком и ужином)
Омепразол 20мг утром
Верошпирон 100мг утром и вечером
Узодезоксихолиевая кислота 500мг в 18ч длительно
Фуросемид 1т + аспаркам 2т по понедельникам и четвергам
Контроль стула (ежедневный мягкий стул), при отсутствии — дифлюкан 20мл утром.
Уход и наблюдение
ДИАГНОЗ — F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Делирий. Амнестический синдром.
Сопутствующие заболевания — I20, I11, E11, E66, N11: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 стадии функциональный класс 3. Сахарный диабет 2-го типа субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. Хронический токсический гепатит с исходом в цирроз, синдром портальной гипертензии, синдром спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия. Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.

Источник

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé, ïîñòóïèâøåé ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè. Àíàìíåç; îñìîòð äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì; ëàáîðàòîðíûå äàííûå. Ïðåäâàðèòåëüíûé è êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà; ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè, ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Òàøêåíò 2005-2006 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. õõõ õõõ õõõ

Ïîë æåí.

Âîçðàñò: 1944 ã. (61ãîä)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ; 3/11-05ã. 11.00

Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà

Ïîñòóïëåíèå ïî ñêîðîé ïîìîùè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïðè âûïèñêå: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Æàëîáû: Ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîðáîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Anamnesis vitae

Ïàöèåíòêà Äàâèäåíêî Â.È. 1944ã.ð. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèèèé àíàìíåç

Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû æàëîá íåò, âèäèìûå äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà.

Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî, ðåáðà ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì íàïðàâëåíû óìåðåííî êîñî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû íå ðåçêî, ïëå÷è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì ê íåé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ.

Ìûøöû õîðîøî ðàçâèòû, òîíóñ èõ íåìíîãî ñíèæåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ æàëîá íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ðîâíîå, ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 ðàç â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíêè ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä ëåãêèìè ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíàÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ëèíèè Ñïðàâà Ñëåâà

Îêîëîãðóäíàÿ ïî âåðõíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 4 ðåáðà

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ïî íèæíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 6 ðåáðà

Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 7 ðåáðî 7 ðåáðî

Ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 8 ðåáðî 8 ðåáðî

Çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 9 ðåáðî 9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ 10 ðåáðî 10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ íà óðîâíå îòðîñòêà îñòèñòîãî 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ãðàíèöû Ïðàâîå ëåãêîå Ëåâîå ëåãêîå

Ñïåðåäè íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

Íà âäîõå 2ñì

Íà âûäîõå 2ñì

Ïîëÿ êðåíèãà:

Ñïðàâà 5ñì

Ñëåâà 6 ñì

Àñêóëüòàöèÿ

Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá ñî ñòîðîíû ÑÑÑ íåò

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé íåò. Ïóëüñàöèÿ ñîííîé àðòåðèè. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îòåêîâ â íîãàõ íåò. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé àìïëèòóäû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì. âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: Ëåâûé êðàé ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì ñìåùåíà êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå

ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ïèùåâàðèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æèâîòà îòñóòñòâóåò. Íà êîæå æèâîòà ðèñóíêîâ íåò.

Îñìîòð ðòà. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïü è ÿçâû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí íåæíûì áåëûì íàëåòîì,

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ìî÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå îòå÷íîñòè ëèöà, âåê íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê âûÿâèòü ïðèïóõëîñòè íå óäàëîñü.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèîííî ïî÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèé îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàâíîìåðíî ðàñïîëîæåíà íà âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà

Status localis

Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis morbi. Ñî ñëîâ áîëüíîãî 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîð. Áîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà.

Íà îñíîâàíèè ýïèä. àíàìíåçà. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî ïàññèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè Status Localis. Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí. Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Ðåàêöèè íà ñâåò îæèâëåíû. Îïòè÷åñêèå ñðåäû áåç èçìåíåíèé. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà îêðóãëîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Â çàäíåì ïîëþñå ãëàçà îâàë æåëòîâàòîãî îòòåêà — æåëòîå ïÿòíî. Ðåôëåêñû +

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã.

NormÏîêàçàòåëè

Ãåìîãëîáèí120-140 ã/ë80 ã/ë

Ýðèòðîöèòû3,9-4,7*1012/ë2,4*1012/ëèòð

ÖÏ0,85-1,0 1,0

Ëåéêîöèòû4,0-9,0*109/ë8,8*109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå1-6%2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 47-72%70%

Ëèìôîöèòû10-37%27%

Ìîíîöèòû3-11%1%

Àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã.NormÏîêàçàòåëè

Êîëè÷åñòâî20,0 ìë

Öâåò ñîëîì. æåëò. ñâåò-æåëò., ïðîçðà÷í.

Áåëîê absabs

Ãëþêîçà absabs

Ëåéêîöèòû1-33-4

Ïëîñêèé ýïèòåëèéåäèíèöû5-6

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã.

— áåç îñîáåííîñòåé

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå: íà ðåíòãåíîãðàììå èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Ýõîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 07/XI — 05ã.

Èç ðåçóëüòàòîâ ýõîãðàôèè:

Ïå÷åíü. Ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå. Åñòü ïðèçíàêè óïëîòíåíèÿ ïå÷åíè

Æåë÷íûé ïóçûðü. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò

Ïî÷êè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò è ìî÷åêèñëûé äèàòåç (ñîëè äî 3 ìì). Ïåñîê ñ äâóõ ñòîðîí. Ïèëîýõîýêòàçèÿ ñëåâà.

Ñåëåçåíêà. Â íîðìå 9,2 íà 4,4 ñì.

Ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïóñòîé.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

àíàìíåç äèàãíîç ñîòðÿñåíèå ìîçã

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí.

Íà îñíîâàíèè Status praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05 ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ýòèîëîãè÷åñêîãî, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

2. Õîëîä íà ãîëîâó

3. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

3. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

5. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

6. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

7. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

8. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Îáîñíîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ íàçíà÷åíèé:

Ñ öåëüþ äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

3. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ è ïðîôèëàêòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïíåâìîíèè:

1. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

2. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

1. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

2. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Äíåâíèê

7.11-05 ã

Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó.

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü — íèæíèé êðàé îñòðûé, ðîâíûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç è ñòóë ñòàáèëüíûå

Ýïèêðèç

Õõõ õõõ õõõ 1944 ã.ð. ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè 3.11.05 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, øóì â óøàõ.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó îíà ìûëà îêíî, çàêðóæèëàñü ãîëîâà, óïàëà ñî ñòóëà, óäàðèëàñü ãîëîâîé è ñïèíîé, ïîòåðÿëà ñîçíàíèå íà êîðîòêîå âðåìÿ. Ñ âûøåóêàçàííûìè æàëîáàìè áûëà äîñòàâëåíà íà ñêîðîé ïîìîùè â 17 áîëüíèöó è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæà áëåäíàÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñíèæåíû. Ãîëîâîêðóæåíèå. Â ïîçå Ðîìáåðãà íå óñòîé÷èâà.

Status localis

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà: èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà

Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Ïðîãíîç:

Ïðè ñîáëþäåíèè âûøåóêàçàííîãî ëå÷åíèÿ ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. ïðîäîëæàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì

2. íå ïåðåãðóæàòü íåðâíóþ ñèñòåìó

3. âñòàòü íà ó÷åò ê íåâðîïàòîëîãó

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник