Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Эти повреждения относятся к редко встречающимся перело­мам, но они возникают чаще, чем изолированные переломы диафиза локтевой кости. Переломы чаще происходят в средней и дистальной части предплечья в результате непрямого или прямого приложения травмирующей силы. При непрямой травме причиной перелома чаще всего бывает падение на разогнутую кисть при некотором сгибании предплечья в локтевом суставе.

Диагностика перелома лучевой кости более слож­на, чем перелома локтевой. Лучевая кость, особенно в верхней и средней третях, прикрыта мышечным массивом, поэтому деформация предплечья менее выражена. Однако, учитывая характер травмы, резкую локализованную болезненность, иногда ощущаемую при пальпации крепитацию отломков, можно заподозрить наличие перелома. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены, но пронация и супинация не­возможны; при попытке активно или пассивно произвести эти движения возникает резкая боль. Дистальная часть предплечья и кисть находятся в положении пронации. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить локализацию и характер перелома (рис. 36).

Вследствие ретракции мышц и на­правления действующей силы при пря­мой травме отломки могут смещаться во всех направлениях, но не по длине, поскольку целая локтевая кость явля­ется как бы распоркой. В связи с сокра­щением определенных мышц, прикреп­ляющихся к проксимальному и дистальному отломкам, при смещении фрагментов выявляются определен­ные закономерности, которые следует учитывать при репозиции отломков.

Рис. 36.  Изолированный перелом диафиза лучевой кости.

При переломах в верхней трети лучевой кости проксимальный отломок в результате сокращения двугла­вой мышцы плеча и малого супинатора смещается кпереди, принимает поло­жение крайней супинации и немного отводится в сторону. Дистальный отломок при сокращении круглого и ква­дратного пронаторов находится в по­ложении резкой пронации и смещен кпереди и в ульнарную сторону. Таким образом, отломки ротированы в раз­ных направлениях, при этом угол сме­щения открыт кнаружи.

При переломах в нижней трети на проксимальный отломок действуют сократившаяся двуглавая мышца, малый супинатор и круглый пронатор. Поскольку при этом двуглавая мышца и ма­лый супинатор преобладают над круглым пронатором, проксимальный отломок смещается кпереди и принимает поло­жение супинации. Дистальный отломок под действием сокра­тившегося квадратного пронатора смешается в локтевую сто­рону и пронируется, При переломе в нижней трети отломки также находятся в положении ротации в разных направлениях и смешаются под углом, открытым кнаружи. В обоих положе­ниях смещение фрагментов крайне неблагоприятно влияет на последующую функцию предплечья. Неправильное положение фрагментов усугубляется тем, что они находятся под влиянием действия сократившихся мышц, удерживающих их в разных направлениях, и репозиция их консервативными методами не только крайне затруднена, но иногда невозможна. При изоли­рованных переломах диафиза лучевой кости часто приходится прибегать к оперативному лечению.

С точки зрения прогноза и возможности сопоставления отломков изолированные диафизарные переломы лучевой кос­ти можно разделить на две группы. К первой относятся по­вреждения с относительно благоприятным смещением фраг­ментов, когда они соприкасаются, образуя угол, открытый в локтевую сторону и кнутри. Вторую группу составляют пере­ломы с неблагоприятными, описанными выше смещени­ями.

При переломах первой группы с помощью консервативных методов почти всегда можно сопоставить отломки в выгодном для функции положении, в то время как при переломах второй группы это удается не всегда.

Репозицию следует проводить под наркозом, так как только при полностью расслабленной мускулатуре можно воз­действовать на фрагменты.

Сопоставлять отломки лучше ручным способом (рис. 37) с помощью двух помощников. Больного укладывают на стол. После того как мускулатура расслабится, первый помощник отводит и фиксирует руку. Врач разгибает предплечье; захва­тывает кисть больного и супинирует дистальную часть пред­плечья, стараясь произвести полную супинацию. Затем он сгибает предплечье до прямого угла и в таком положении передает кисть второму помощнику, а сам надавливает на луче­вую кость в направлении снаружи внутрь и сзади наперед. Второй помощник в это время производит отведение и тыльное сгибание кисти. Давление на лучевую кость должно быть плавным’и осторожным, чтобы отломки не сместились под углом, открытым кнаружи. После рентгенологического исследования, если отломки хорошо сопоставлены, накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечье должно находиться в положении полной супинации и согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

Рис. 37. Ручная репозиция при переломе костей предплечья.

При репозиции отломков с менее благоприятным смещени­ем после наступления расслабления мышц один из помощни­ков удерживает руку за плечо. Хирург захватывает кисть больного и разгибает предплечье. Кисть он сгибает, придает ей положение ульнарной девиации и в таком положении передает второму помощнику. При ульнарном отклонении кисти напря­гаются связки лучезапястного сустава и дистапьный отломок смещается кнаружи. Хирург нащупывает проксимальный отло­мок и старается сместить его также кнаружи и кзади. После рентгенологического контроля (обязательно в двух проекциях), если отломки находятся в правильном положении, наклады­вают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечье должно находиться под прямым углом, а кисть — в положении сгибания и локтевого отведения.

Как уже отмечалось, небольшим угловым смещением от­ломков, когда угол между отломками открыт в локтевую сторону, можно пренебречь, так как при этом пронация и супи­нация предплечья не нарушены. Вместе с тем даже небольшое смещение отломков под углом, открытым в лучевую сторону, оставлять нельзя, потому что при этом будут затруднены весьма важные для функции предплечья супинационные и пронационные движения. Вправление фрагментов с помощью ап­паратов не позволяет воздействовать на отломки, находящиеся в неправильном положении. Если произвести репозицию не удается, то больного следует направить в стационар для оперативного лечения.

После наложения гипсовой повязки больной должен яв­ляться к врачу ежедневно в течение 5—7 дней для проверки положения отломков и состояния руки, так как после спадения отека весьма часто наступает вторичное смещение фрагментов под гипсовой повязкой. При вторичном смещении отломков больного необходимо направить на оперативное лечение.

Если отломки под гипсовой повязкой находятся в придан­ном им положении, то с первых дней рекомендуется произво­дить активные движения пальцами и в плечевом суставе. Цир­кулярную гипсовую повязку накладывают не менее чем на 4—5 нед. После этого ее следует снять, сделать контрольную рентгенограмму и, если сращение недостаточно хорошее, наложить заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Если сращение протекает нор­мально, то через 6 нед можно 2—3 раза в день на 10—15 мин вынимать руку из лонгеты и производить ею движения вначале только сгибательные и разгибательные, а затем легкие пронационные и супинационные. При нормальном мозолеобразовании функция предплечья восстанавливается спустя 8—9 нед, а трудоспособность в зависимости от выполняемой работы — через 9—10 нед.

Наблюдение за больным и последующее лечение в амбула­торных условиях в послеоперационном периоде зависят от характера вмешательства и способа фиксации фрагментов. Если произведена только открытая репозиция без дополни­тельной фиксации фрагментов, то послеоперационное ведение больного ничем не отличается от консервативного лечения. Если же отломки фиксированы металлическим или каким-либо другим фиксатором, который прочно удерживает фрагменты в правильном положении, то продолжительность фиксации гип­совой повязкой может быть уменьшена. Однако снимать повязку следует только после того, как хирург при рентгеноло­гическом исследовании убедится в хорошей консолидации отломков.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи)