Экг при ушибе грудной клетки
Клиника, диагностика тупой травмы сердца. ЭКГТупое повреждение сердца включает целый спектр процессов; поэтому клиническое проявление у пациентов с тупым повреждением сердца может колебаться от полной гемоди-намической неустойчивости до кардиопульмонального шока. Эти пациенты могут также иметь классический синдром тампонады перикарда. Последовательные, но не обязательно специфические для тупого повреждения сердца симптомы включают болезненность и боль по передней грудной стенке. Боль в груди, испытываемая некоторыми из этих пациентов, и ее иррадиация может быть неотличимой от классической боли при инфаркте миокарда. Физикальные данные могут включать боль и болезненность по передней грудной стенке, ушиб, кровоподтек, передний перелом ребер и даже центральный болтающийся фрагмент грудной клетки. Методы диагностики тупого повреждения сердца включают рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, холтеровское мониторирование, измерение уровней кардиальных ферментов, трансторакальную (ТТЕ) и чреспищеводную (TEE) эхокардиографию, ядерные медицинские методики, включая радионуклидную ангиографию (RNA), таллий 201, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (SPECT), и сканирование многопроходным методом (MUGA). При рентгенографии органов грудной клетки, которая обычно выполняется всем травмированным пациентам, может быть выявлен перелом ребер, флотирующая грудная клетка и, в редких случаях, шаровидная форма сердца; однако находки при тяжелой тупой травме груди, такие как множественные переломы ребер, часто пропускаются при обзорной рентгенографии, более детальная визуализация может быть достигнута при компьютерной томографии (КТ). ЭКГ была одной из первых методик диагностики тупых повреждений сердца.
Этот метод традиционно использовался для скрининга пациентов и обнаружения нарушений проведения. Однако нет никаких патогномоничных показателей, позволяющих достоверно установить диагноз тупого повреждения сердца. Согласно Tenzer, ЭКГ — ненадежный инструмент для диагностики тупых повреждений сердца, отражающий изменения в основном левого, а не правого желудочка, который, учитывая его более переднее расположение, является камерой, чаще подверженной тупым повреждениям. Электрокардиографические отклонения при ЭКГ, могут колебаться от синусовой тахикардии, наиболее часто встречаемой аритмии, до наджелудочковых аритмий, таких как трепетание и фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, преждевременные желудочковые сокращения, фибрилляция желудочков, блокада правой ножки пучка Гиса, сопровождаемая блокадой сердца первой степени, блокада правой ножки с гемиблоком и блокадой сердца третьей степени, а также патологические волны Т и сегмент ST. Все это можно наблюдать у больных с тупым повреждением сердца, хотя многие из этих находок встречаются нечасто. Блокада правой ножки пучка Гиса или любой тип блокады при тупой травме груди, особенно когда она связана с прямым ударом в грудину, являются показанием к дальнейшему обследованию для выявления тупого повреждения сердца. ЭКГ все еще продолжает использоваться в качестве простого способа сортировки пациентов, у которых подозревается скрытая тупая травма сердца. Наличие нормальной ЭКГ у гемодинамически устойчивого пациента не исключает дальнейшее обследование. В настоящее время авторы используют ЭКГ как инструмент сортировки и продолжают выполнять дальнейшие исследования только при наличии значительных электрических нарушений.
— Также рекомендуем «Ферменты и тропонин при ушибе сердца. Динамика» Оглавление темы «Травмы сердца»:
|
Источник
Ушиб (контузия) сердца считается наиболее частым повреждением сердца при тупой травме. Ушиб сердца обычно не сопровождается существенными симптомами и часто может пройти незамеченным. Могут возникать субэпикардиальные и субэндокардиальные петехии, экхимозы, гематомы, рваные раны и трансмуральное повреждение с последующим развитием некроза, фиброза и формированием аневризмы.
Ключевым симптомом является боль в прекордиальной области, напоминающая боль при ИМ, но не облегчающаяся нитратами. Другое место приложения повреждающей силы (отличное от прекордиальной области) может ввести в заблуждение относительно причины боли, однако в отличие от боли, связанной с повреждением грудной клетки, боль, обусловленная ушибом сердца, не изменяется при дыхании. Может отмечаться необъяснимая тахикардия, ритм галопа и шум трения перикарда.
На ЭКГ в зависимости от обширности повреждения могут регистрироваться неспецифические изменения ST-T, признаки перикардита, снижение амплитуды зубца R и даже патологические зубцы Q. Локализованное повреждение проводящей системы сердца может сопровождаться появлением АВ-блокады различной степени, внутрижелудочковых нарушений проводимости или блокады ножки пучка Гиса. Также могут обнаруживаться суправентрикулярные тахикардии, ФП, предсердная и желудочковая эктопическая активность, ЖТ и ФЖ.
Для подтверждения диагноза ушиба сердца можно использовать биохимические маркеры повреждения миокарда (такие как активность МВ-фракции креатинфосфокиназы или уровень сердечных тропонинов). При трансторакальной ЭхоКГ иногда удается обнаружить выпот в полости перикарда, нарушения локальной сократимости, признаки клапанной дисфункции и расширение камер сердца.
а — непроникающее повреждение сердца в виде ушиба, полученное во время дорожно-транспортного происшествия. Обратите внимание на неспецифические изменения ST-T.
Инверсию зубца Т можно видеть в отведении III, уплощение — в отведениях II и aVF. В грудных отведениях V3-V6 обнаруживается зазубренность зубца Т.
б — на повторной ЭКГ, зарегистрированной через несколько недель, можно видеть исчезновение изменений представленных на ЭКГ при поступлении выше.
У некоторых больных (до 25% случаев) не удается добиться удовлетворительной визуализации при помощи трансторакальной ЭхоКГ; в таких случаях предпочтительной альтернативой является чреспищеводная ЭхоКГ.
Тактика лечения ушиба сердца, за исключением антикоагулянтной и тромболитической терапии, сходна с подходами к лечению пациентов с ОКС. В течение первых 48 часов после травмы возможно развитие аритмии или кардиогенного шока.
В связи с этим при наличии эхокардиографических или выраженных электрокардиографических изменений на начальном этапе лечения пациент нуждается в тщательном кардиомониторинге. Тропонин высвобождается из поврежденных миоцитов раньше, чем это наблюдается при ОКС; поэтому если результат анализа при поступлении отрицательный, уровень тропонина следует проконтролировать через 4-6 ч.
В неосложненных случаях первичное лечение заключается в постельном режиме и обезболивании. Нестероидные противовоспалительные средства применять не рекомендуется, так как это может негативно сказаться на заживлении миокарда. Обычно отмечается полное восстановление, так как пациенты чаще всего молоды и не имеют другой патологии сердца. Поскольку заживление, как и после ИМ, происходит путем фиброза, у некоторых больных отмечается снижение функции ЛЖ.
— Читать далее «Травматический разрыв сердца — клиника, диагностика, лечение»
Оглавление темы «Перикардит. Травма сердца»:
- Тактика при перикардите — как лечить?
- Основные положения диагностики и лечения перикардита
- Варианты непроникающей травмы сердца — последствия
- Ушиб сердца — клиника, диагностика, лечение
- Травматический разрыв сердца — клиника, диагностика, лечение
- Травма перикарда — клиника, диагностика, лечение
- Травма коронарной артерии — клиника, диагностика, лечение
- Commotio cordis — внезапная сердечная смерть после непроникающей травмы
- Проникающая травма сердца — клиника, диагностика, тактика
- Рекомендации по ведению травмы сердца
Источник
S20.2 Ушиб грудной клетки
S22.20 Перелом грудины закрытый
S22.30 Перелом ребра закрытый
S22.40 Множественные переломы
ребер закрытые
S22.5 Западающая грудная клетка
S29.8 Другие уточненные травмы
грудной клетки
Перелом ребра:
Наиболее типичные
признаки переломов рёбер —
локальная боль, усиливающаяся
при движении грудной клетки,
дыхании и кашле;
выраженная локальная болезненность при пальпации
грудной стенки в
местах переломов (на уровне №
ребра, по средней/ задней/ передней подмышечной линии), возможна
костная крепитация, выслушивание
щелчка в месте перелома при аускультации.
Важный симптом для
дифференцирования переломов рёбер
от ушибов грудной стенки —
появление резкой болезненности при сдавливании грудной клетки вдали от
мест локальной болезненности, определяемой при
пальпации (= положительный симптом осевой нагрузки). При попытке сделать
глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок),
вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом
«прерванного вдоха».
Множественный перелом ребер
При
множественных переломах рёбер имеется усиление боли при повороте грудной
клетки, дыхании, кашле, визуальное ограничение экскурсии грудной клетки
слева/справа, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании,
положительный симптом осевой нагрузки, по линии перелома ребер часто
определяется припухлость, гематома, а
при повреждении плевры и лёгкого — подкожная эмфизема, пальпация места
перелома, к примеру, на уровне VI, VII, VIII ребер по задней подмышечной
(заднеаксиллярной) линии резко
болезненна.
Флотирующий (окончатый,
створчатый) перелом
Отставание
повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди,
патологическая подвижность рёберного «окна». Наибольшая подвижность
определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами
ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних
переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной
оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины. Пальпаторно
определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков.
с уплощением грудной клетки на стороне
переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле,
гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной
недостаточностью, шоком.
ПОМОЩЬ:
При
переломах ребер круговое бинтование грудной клетки противопоказано.
Менее 3 ребер:
Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м
или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Тактика
Доставка
в травмпункт при отсутствии признаков внутриплевральных осложнений. При отказе
– актив в ЛПУ.
При множественных (3 ребра и
более):
Ингаляция
кислорода.
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Фентанил 50 — 100 мкг (1-2
мл) в/в.
Пульсоксиметрия.
При флотирующем переломе:
Ингаляция
кислорода.
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Фентанил 50 — 100 мкг в/в.
Фиксирующая
наклейка.
Пульсоксиметрия.
При нарушении дыхания:
Катетеризация
вены или внутрикостный доступ
Перед
интубацией:
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Санация
верхних дыхательных путей.
Интубация
трахеи с применением приема Селлика или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ /
ВВЛ (дых. объем – 6 мл/кг, ЧД – 18 в мин.)
Тактика
Госпитализация.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
Перелом грудины:
Больные
жалуются на боль в области грудины, из-за чего затрудняется глубокое дыхание. В
месте перелома можно обнаружить припухлость и деформацию в виде
«ступеньки» из двух скошенных сегментов грудины. При пальпации
обнаруживают болезненность, крепитацию.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ
Пульсоксиметрия.
Ингаляция
кислорода.
ЭКГ
(ЭКП), ЭКГ-мониторинг
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в
или
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Тактика
Госпитализация.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
Источник
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
Общие сведения
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.
Повреждения грудной клетки
Классификация
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
- Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
- Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
- Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
- Непроникающие.
- Проникающие.
- Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
- С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
- Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
- Без открытого гемоторакса или с его наличием.
- Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
Причины
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.
Переломы ребер и грудины
Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.
Ушибы, сотрясения и сдавления
Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.
Открытые повреждения
При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.
Гемоторакс
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.
Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.
Источник