Эпифизарный перелом бедренной кости

Среди повреждений аппарата опоры и движения, переломы костей – одна из самых тяжелых травм, сопровождающихся длительной потерей трудоспособности, и являющаяся причиной высокого процента инвалидности.

Человек всю свою жизнь находится под угрозой возникновения переломов. Что же подразумевает понятие «перелом кости»?

Под переломом понимают полное нарушение целости кости с потерей статической и динамической функций.

Но бывают случаи, когда целостность кости не полностью нарушается и функция частично сохраняется. Такие переломы называют трещинами, надломами.

Переломы, трещины, надломы кости возникают чаще всего вследствие внезапного сильного действия внешних физических факторов. Они могут действовать непосредственно и опосредованно. Если перелом возникает на месте действия физического фактора, то такой механизм перелома называют прямым, если травматичный фактор действует на расстоянии от места перелома или как пара сил, то такой механизм перелома называют косвенным (чрезмерное сгибание, разгибание или действие силы на скручивание кости).

Кроме переломов травматического происхождения нередко возникают переломы вследствие поражения кости различными патологическими процессами: остеомиелитом, доброкачественными, злокачественными опухолями, метастазами, дисплазиями и др.. Патологический процесс постепенно разрушает кость и при малейшем напряжении, движении, даже во сне, возникает перелом. Такие переломы называются патологическими.

Травматические и патологические переломы в большинстве случаев бывают монофокальными, т.е. такими, которые возникают в одном месте. При политравмах, метастазах опухолей переломы возникают в двух местах (бифокальные) или трех и более – полифокальные. Переломы наблюдают в разных местах и на разных уровнях кости.

Учитывая анатомическое строение кости, выделяют переломы:

• диафизарные;
• метафизарные;
• эпифизарные.

Наиболее уязвимой зоной длинной кости является метафиз.

Это обусловлено следующими причинами:

Во-первых, метафиз является переходной зоной между диафизом и эпифизом, костная структура его образована спонгиозной тканью, нет такого крепкого кортикальной слоя, как диафиз.

Во-вторых, хотя эпифизы имеют подобную метафизам костную структуру, но они прочнее вследствие большей массы и большего количества костных трабекул. Кроме того, дополнительным укрепляющим фактором является капсула сустава, связки и сухожилия мышц.

Что касается диафиза, то он кроме естественной своей прочности, наличии кортикального слоя, тоже имеет дополнительный защитный фактор – мышцы. Мышцы смягчают, амортизируют удар, а при сокращении становятся еще и значительной преградой травмирующей силе.

В детском возрасте метафиз – это место ростковой зоны, которая легко разрывается при травмах и возникает частичное или полное смещение эпифиза. Такие травматические повреждения называют эпифизеолизами (полными или частичными). Когда при разрыве зоны роста одновременно отламывается фрагмент кости, такие повреждения называют остеоэпифизеолизами.

Эпифизарные переломы бывают преимущественно внутрисуставными. В детском возрасте костная ткань более эластична, упруга, надкостницы значительно толще, прочнее, поэтому переломы со смещением отломков встречаются реже, а чаще наблюдаются переломы по типу зеленой ветки.

Переломы костей могут быть:

• без смещения;
• с незначительным смещением отломков;
• с полным смещением отломков.

Смещение отломков может быть:

• в одной плоскости – фронтальной, сагиттальной или вертикальной;
• в двух плоскостях – фронтальной и сагиттальной;
• в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и вертикальной.

В зависимости от характера смещения выделяют смещение отломков по:

• ширине;
• по длине;
• под углом;
• по периферии.

Смещение отломков и направление смещения их в первую очередь зависит от силы и направления действия травмирующего фактора, а также от биомеханики мышц. При прямом механизме перелома, когда травмирующий фактор действует спереди назад, дистальный отломок смещается в сагиттальной плоскости назад, когда сила действует сзади наперед, дистальный отломок смещается вперед.

Если удар приходится под углом извне заранее, то дистальный отломок смещается внутрь и вперед. Если на сегмент конечности действует пара сил с элементом скручивание внутрь (непрямой механизм), то дистальный отломок смещается по длине, ширине и ротируется внутрь. Такие смещения отломков считают первичными. После прекращения действия травмирующего фактора на смещение отломков действуют мышцы, прикрепляющиеся к отломкам.

Вследствие первичного смещения отломков теряется физиологическое равновесие мышц и происходит их сокращение, эластичная ретракция и эволюционно сильнейшая группа мышц приводит к вторичному смещению отломков.

Таким образом, смещение отломков зависит от направления действия травмирующей силы и сокращения мышц. Эластичная ретракция и рефлекторный травматический гипертонус мышц становится устойчивым и возникает, так сказать, мышечная контрактура отломков.

Учитывая, что смещение отломков чаще всего бывает многоплоскостным, рентгеновское исследование необходимо всегда проводить в двух проекциях, что позволяет объективно изучить соотношение отломков. В зависимости от места перелома и прикрепления к отломкам мышц возникают типичные смещения.

Так, при переломах локтевого отростка сокращения трехглавой мышцы плеча ведет к смещению проксимального отломка кверху; проксимальный отломок надколенника при переломе смещается под действием четырехглавой мышцы проксимально.

При переломах бедра в верхней трети возникает смещение проксимального отломка наружу (ретракция ягодичных мышц) и заранее (ретракция подвздошно-поясничной мышцы), а дистального – внутрь и вверх (ретракция приводящих мышц). В таких случаях типична деформация «галифе».

Для перелома бедренной кости в нижней трети характерно смещение дистального отломка назад вследствие ретракции икроножной мышцы, берет начало с задней поверхности мыщелков бедренной кости, а проксимальный отломок смещается вперед, образуя деформацию с углом, открытым вперед.

При таких переломах часто повреждается подколенная артерия. Для выбора правильной тактики и метода лечения необходимо знать не только механизм перелома, вид смещения отломков, но и характер перелома, то есть особенности направления и поверхности плоскости перелома.

В соответствии с характером плоскостей перелома, диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы разделяют на:

• поперечные;
• поперечно-косые;
• косые;
• винтообразные;
• многооскольчатые;
• разбитые;
• двойные.

Поперечные переломы возникают при прямом внезапном действии (толчок, удар) механического фактора перпендикулярно продольной оси кости. Если травмирующая сила действует под небольшим углом, возникают поперечно-косые переломы. Когда же значительная прямая травмирующая сила действует более продолжительно, то возникают многооскольчатые или осколочные переломы.

В случаях, когда травмирующая сила действует наружу (чрезмерное сгибание, разгибание) при фиксированном одном из концов сегмента конечности или в случае действия пары сил возникают косые переломы. Если же к этому присоединяется еще элемент скручивание сегмента, то возникает винтообразный перелом.

Если травмирующая сила действует по оси сегмента конечности или позвоночника, возникают компрессионные, осколочные переломы.

Таким образом, характер перелома при прямом или косвенном механизме действия травмирующей силы может быть самым разнообразным и зависит он от силы, формы, времени действия травмирующего фактора, анатомических особенностей места перелома, биомеханики мышц и суставов травмированной конечности.

Перелом бедренной кости можно получить не только во время катастрофы, падения с высоты, но и при неосторожном движении у себя дома или на улице.

Самым опасным для жизни человека является перелом шейки бедра. Травма несет в себе угрозу для жизни пожилых людей по причине застойных явлений в крови и легких.

Летальный исход из-за перелома бедренной кости у пожилых происходит в 20 % случаев.

Строение и функции кости бедра

Бедро — самая крупная кость в скелете человека. Оно состоит из нескольких частей: тела кости — диафиза, двух ее краев — эпифизов: верхний и нижний. С верхним эпифизом соединяется тазобедренный сустав, с нижним — колено.

В верхний эпифиз или проксимальную (ближнюю) часть входят:

• головка кости;
• шейка;
• большой вертел — снаружи;
• малый вертел — внутренняя часть.

В нижний эпифиз или дистальную часть входят:

• наружный мыщелок;
• внутренний мыщелок;
• межмыщелковая ямка.

Внутренний надмыщелок крупнее наружного, но под углом бедренной кости они находятся в одной плоскости, поэтому походка человека при движении ровная и плавная.

Все тело кости покрыто слоем надкостницы, которая обеспечивает питание, рост, восстановление после повреждений. Кость бедра имеет форму цилиндра, три грани в поперечном сечении, и она выгнута вперед.

Передняя часть кости — гладкая, задняя шероховатая, к ней крепятся мышцы. Ближний отдел крепления мышц относится к ягодичному бугру, дальний — к малому вертелу.

Бедро выполняет несколько функций:

• на нем крепятся мышцы и связки нижних конечностей;
• служит рычагом;
• является органом кроветворения: содержит красный мозг для стволовых клеток;
• обеспечивает минеральный обмен веществ в костях и восполняет их дефицит.

Причины

Повреждение бедра чаще возникает у женщин пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы:

• низкий тонус мышц;
• остеопороз;
• особенность строения: шейка расположена под острым углом к кости.

Шейка бедра имеет особенность — в ее медиальном участке полностью отсутствует слой надкостницы.

В остальных случаях причины перелома бедренной кости следующие:

• аварии;
• падения;
• спортивные травмы.

В таких случаях часто возникают осложнения, даже если лечение перелома было своевременным. К ним относят: остеомиелит, артроз.

Виды переломов

Внесуставные (латеральные)

Это переломы большого и малого вертелов. Может сломаться как вертел, так и перешеек между ними. Вертельные переломы бывают межвертельными и чрезвертельными, а они в свою очередь — вколоченными и невколоченными.

При вколоченном переломе — кости срастаются быстро, при невколоченном — дольше.

Перелом происходит в результате падения на вертел бедра. Чаще бывает у пожилых людей. Кости незначительно смещаются и быстро срастаются. При резкой нагрузке после лечения возможна деформация верхнего эпифиза.

Внутрисуставные (медиальные)

Сюда входят переломы:

• головки бедра;
• трансцервикальный;
• субкапитальный;
• базальный.

По положению отломков:

• вальгусный (вколоченный) — в положении отведения бедра;
• варусный — в положении приведения бедра.

Диафизарные

К ним относят все повреждения, находящиеся в верхней 2/3 кости, ниже вертелов и выше надмыщелковых костей.

По характеру излома:

• оскольчатые;
• косые;
• винтообразные;
• раздробленные;
• поперечные.

Дистальные

Сюда входят переломы нижней трети бедра. Это тяжелые переломы, при которых мышца смещается вместе с отломком вверх, к большой берцовой кости. Травма имеет множество осложнений, например, артроз коленного сустава.

Заболевание проявляется хроническими болями в колене, ограниченной подвижностью сустава.

Все изломы нижней части классифицируются по следующим категориям:

• Внесуставной надмыщелковый.
• Внутрисуставной межмыщелковый.
• Внутрисуставной мыщелковый.

Классификация

В зависимости от повреждений тканей или их отсутствия выделяют следующие переломы.

Открытые

Относятся к тяжелым травмам, с опасностью попадания инфекции в открытые раны и развитием остеомиелита.

Определяются по отломкам в открытой ране. Костные обломки повреждают мышцу, нервы и сосуды, объем кровоизлияния зависит от размера сосудов. При разрыве крупной вены, этот показатель может достигнуть критической отметки.

У пострадавшего во время перелома могут наблюдаться:

• посттравматический шок;
• сильная боль;
• нарушение дыхания и сердечного ритма.

Из-за сильной боли человек может потерять сознание.

Закрытые

Повреждение тканей при закрытом переломе без смещения не наблюдается. Симптоматика менее выражена, чем в открытом, поэтому больной продолжает наступать на сломанную ногу.

Кость может сломаться в суставе, при этом разрушаются мыщелки большой берцовой кости.

Определить закрытый перелом можно по нескольким параметрам:

• при пальпации возникает хруст;
• боль при попытке поднять ногу;
• выпирание берцовой кости.

Симптомы при переломе бедра

Симптомы зависят от места перелома.
При переломе шейки бедра клиническая картина следующая:

• острая боль в паху и тазобедренном суставе;
• отечность тканей;
• усиление боли при движении;
• отсутствие кровоизлияния. .

При повреждении тазобедренного сустава:

• стопа вывернута наружу;
• боль при постукивании пятки;
• боли при движении стопой;
• укорочение сломанной конечности (по причине сокращения мышц ягодиц);
• положительный симптом «прилипшей пятки», при сохранной возможности поднимать ногу в колене.

В ряде случаев распознать перелом бедра можно по острой, усиливающейся боли, отечности и кровоподтеку в месте излома.

Симптомы зависят и от вида травмы:

• Вколоченный перелом — усиливающаяся боль с кровоизлиянием;
• Внутрисуставной — умеренная боль с нарастанием при движении;
• Со смещением — деформация кости.

Методы диагностики

Перелом бедра определяют по результатам наружного осмотра, опроса пациента, уточнения особенностей и времени получения травмы.

При большой кровопотере назначают анализ крови, при кровоизлиянии в сустав — УЗИ коленного сустава.

Для уточнения вида перелома, его тяжести, наличия смещения делают рентгеноскопию бедренной кости в одной или двух проекциях. Если участок поврежденных тканей обширный — делают МРТ бедра.

Неотложная помощь

Перелом можно определить самостоятельно по внешним признакам и жалобам пострадавшего. Для достоверности можно произвести пяточную пробу, если в ответ на постукивание появились резкие боли — необходимо срочно оказать помощь больному.

Дать обезболивающее средство для снятия боли и устранения травматического шока.

Подойдут: Кеторол, Кетопрофен, Ибупрофен, Нурофен. Для местного обезболивания используется спрей с лидокаином.

Положить человека на твердую поверхность. Не снимать одежду и обувь, так как при движении смещенные обломки могут усилить повреждение тканей.

Для этого требуется наложить шину по длине ноги до подмышек. При этом нужно следить, чтобы раневая поверхность не соприкасалась с шиной. Можно подложить мягкие валики в места плотного прилегания шины.

Если не медицинской шины, можно использовать подручные средства — палки, или просто связать ноги больного.

Если наблюдается кровотечение из открытой раны, нужно наложить жгут выше раны и зафиксировать время. По приезду бригады врачей им нужно сообщить время наложения жгута.

Терапия

Лечение перелома назначается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его возраста, вида травмы, степени тяжести и наличия осложнений или патологий.

Схема лечения определяется после получения всех данных обследования. Выделяют оперативные и консервативные методы лечения перелома бедренной кости.

Консервативный метод

К консервативному методу прибегают, когда у больного имеются противопоказания для проведения операции.

Например: недавно перенесенный инфаркт, инсульт или сахарный диабет.

Результаты терапии — малоэффективны, особенно, если это перелом шейки бедра.

Консервативная терапия назначается в следующих случаях:

• неосложненный закрытый вколоченный перелом;
• у обследуемого в анамнезе — расстройства психики;
• пожилой возраст больного, наличие у него патологий сердечно-сосудистой системы;
• наружный перелом шейки.

Медикаментозная терапия назначается для профилактики инфицирования при открытом типе перелома, для купирования болевого синдрома, ускорения восстановления костей.

Выписывают следующие препараты:

• Обезболивающие: Кеторол, Дексалгин, Кетопрофен, Кеторолак, Диклофенак, инъекции новокаином и дидокаином.
• Гормональные препараты: Дипроспан, Гидрокортизон.
• Антибактериальные средства: Цефатоксим и его производные.
• Препараты кальция: Кальцемин, Витамин Д3, Компливит кальций Д3 и другие.

В традиционное лечение перелома входит предварительная репозиция обломков костей (из-за смещения) и длительная иммобилизация — обеспечение неподвижности конечности при срастании.

Во время лечения чрезвертельного перелома бедренной косточки, обеспечивают длительное по времени скелетное вытяжение. После этого конечность иммобилизуют в гипс для сращения.

При переломе шейки бедра сращение фрагментов происходит долго.

Это происходит по следующим причинам:

• отсутствие надкостницы в шейке;
• повреждения крупных сосудов;
• присутствия синовиальной жидкости на участке излома;
• наличия суставной капсулы вместо мышечной ткани.

Оперативный метод

Невозможность срастания костных отломков в результате их внедрения в мышцы, а также наличие открытого перелома обуславливает применение оперативного вмешательства.

При проведении операции применяются следующие методы.

Открытый остеосинтез

Для этого вскрывают тазобедренный сустав, делают репозицию отломков, фиксируют их металлическими спицами и зашивают рану.

После такой операции сустав часто деформируется, поэтому метод не применяется.

Закрытый остеосинтез

Делают небольшой надрез, в полость кости вставляют стержень, а штифты закрепляются по бокам кости — с блоком или свободно. Для блокировки их фиксируют винтами.

При поперечном и косом переломе штифты неустойчивы, поэтому блокировка ставится обязательно. Ход операции контролируют рентгеном.

Однополюсное эндопротезирование

Для людей преклонного возраста применяют эндопротезирование, где полностью заменяют головку и шейку кости. Протез ставится в случае некроза головки кости или ее раздробления.

Во время операции удаляют головку и шейку, тазовую ямку освобождают от обломков и заливают костным цементом для закрепления протеза. У лиц молодого возраста вместо протеза используется собственная костная ткань.

Полное эндопротезирование

Метод актуален для лечения молодых пациентов с травмой шейки. Фиксация отломков происходит без применения цемента,. Эндопротез вколачивается в кость и, таким образом, фиксируется.

Кость постепенно срастается сквозь поверхность протеза. Для устойчивости основание протеза закрепляется дополнительными винтами.

При чрезвертельном переломе отломки закрепляются угловыми пластинами и подвижными винтами.

Операция проводится под анестезией, общей и местной (зависит от вида травмы). На голени делают надрез и методом вытяжения восстанавливают структуру кости. Обломки соединяются спицами, с сохранением возможности установить подвижный винт.

В кость шейки вводится дополнительный стержень. В послеоперационный этап можно постепенно нагружать сломанную ногу и перемещаться на костылях.

Период реабилитации

Восстановление после перелома шейки бедра занимает длительный промежуток времени. Для быстрого возвращения к привычному образу жизни пациенту необходимо пройти курс реабилитации.

Каждому пациенту составляется индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий.

Лечебная физкультура

Основные задачи ЛФК:

• профилактика атрофии мышц, коксартроза;
• улучшение кровоснабжения и обмена веществ;
• стимуляция заживления тканей;
• постепенное возвращение двигательной активности.

Чем раньше начинается лечебная физкультура, тем быстрее проходит процесс восстановления.

Статические упражнения можно выполнять уже на 2 день после операции.

Главная задача гимнастики: обеспечить профилактику застойных явлений, пролежней, поддержать тонус мышц.

Виды упражнений:

• попеременное напряжение, расслабление мышц оперированной ноги;
• поднятие таза в опоре на голову или пятки;
• сгибание и разгибание пальцев ног, колена.

Частота выполнения — 3 раза в день по 5-6 повторов. Через месяц можно приступать к упражнениям для разрабатывания тазобедренного сустава.

Гимнастика:

• приподнимать травмированную ногу и держать на весу несколько секунд;
• сгибание и разгибание ноги в колене;
• отведение и приведение бедра в положении стоя;
• приседания с опорой на стенку;
• вращение вытянутой ногой в положении стоя.

Число повторов увеличивается до 10. Важно не допускать переутомления.

Со временем больному разрешают осваивать двигательные навыки на костылях.

Сложность физических упражнений увеличивается, полноценная двигательная активность восстанавливается при регулярном выполнении гимнастики.

Другие виды ЛФК:

• ходьба на тренажере, с препятствиями;
• рисование в воздухе фигур ногой;
• наклоны вперед, назад;
• стояние на одной ноге;
• переворачивание на бок, на живот в положении лежа;
• поднимание ноги и сгибание ее в колене.

Длительность зарядки — 40-50 минут, число повторов — 10-15.

Лечебный массаж

Задачи массажа — ускорение кровотока в тканях, профилактика застоя крови. При закрытом переломе бедренной шейки без наложения повязки к массажу приступают уже на 2 сутки.

В гипсе массаж начинается на 5 день после иммобилизации.

В случае открытого перелома, со смещением и без, массаж переносится на второй послеоперационный этап.

Массаж начинают с растирания, вначале со стороны спины, затем переходят на ноги.

Во время процедуры здоровая нога также массируется. В первые дни длительность процедуры составляет — 5 минут.

Важно не допускать появления боли во время разминания, задействованы только участки, свободные от повязки.

В массажный комплекс входят:

• мягкие поглаживания и растирания;
• постукивание ребром ладони;
• пощипывание пальцами.

Чередуются расслабляющие приемы и повышенной интенсивности. Во время процедуры используются лечебные гели, увлажняющие масла.

Постепенно время массирования увеличивается до 30 минут, а воздействие направлено уже на глубокие слои мышц. Массажный комплекс следует выполнять ежедневно.

Для пожилых массаж либо не назначают вовсе, либо проводят в щадящем режиме.

Диета

В рацион необходимо ввести продукты с высоким содержанием кальция, натурального желатина, витамина С.

Для быстрого сращения костей и восстановления организма полезно употреблять:

• мясо птицы;
• рыбу;
• зеленые овощи;
• мясные супы;
• холодец;
• молочные продукты;
• натуральные соки.

Употребление мяса должно увеличиться в 2 раза.

Дополнить диету можно, принимая различные витаминные комплексы на основе кальция: Кальцемин, Кальций Д3, Аквадетрим и т.д.

Исключить из меню:

• кофе;
• соль;
• шоколад;
• газированные напитки;
• алкоголь.

Перечисленные продукты вымывают соли кальция из организма.

Период восстановления

В послеоперационном периоде выделяют 4 этапа.

Ранний — Этот этап длится 3-4 недели после операции, до возвращения домой.

Ближайший — Длится 3 месяца с момента выписки. Реабилитация проходит в домашнем режиме.

Поздний — Происходит спустя полгода после выписки из стационара. Выздоравливающий продолжает выполнять все врачебные предписания.

Финальный — Данный послеоперационный этап длится от 6 до 12 месяцев. В этот период полностью восстанавливается трудоспособность человека.

Осложнения переломов

Осложнения перелома бедренной шейки зависят от возраста пациента, хронических заболеваний, вида травмы и ее тяжести. Последствия травмы могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода.

После традиционной терапии обломки могут срастись неправильно или не полностью. В результате нарушается походка, из-за неравномерной нагрузки на нижние конечности. Коленная чашечка под избыточным давлением бедренной кости постепенно разрушается.

?