Эпикриз при переломе позвоночника

Переломы костей могут иметь как травматическую этиологию, так и ни фоне воспалительных, дистрофических, онкологических заболеваний костей. Поэтому дифференциальный диагноз можно провести с нарушениями остеогенеза, к которым относятся:

1) Фиброзная дисплазия костей. Костная ткань и костный мозг замещаются бедной сосудами и клеточными элементами плотной фиброзной тканью. Жалобы на костную припухлость без болевых ощущений. Апатиты крови без патологии. Рентгенологически определяются участки просветления костной ткани неправильной округлой или овальной формы. В окружающей костной ткани определяется чаще всего лишь незначительный, неглубокий склероз. Остеопороза или атрофии костей при фиброзной дисплазии не наблюдаетс. Болезнь начинается в детском и юношеском возрасте, поэтому это часто сопровождается нарушениями роста и развития, часто с деформацией костей, проявляющимися укорочением или искривлением костей. У данного больного признаков фиброзной дисплазии не выявлено.

2) Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Морфологическую основу составляет лакунарное рассасывание костной ткани при продолжающемся процессе костеобразования. Это ведет к всеобщему остеопорозу. Происходит превращение костного мозга в фиброзную ткань с разрушением костной ткани. В моче наблюдается гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Боли при данном заболевании имеют ревматоидный характер, меняются с переменой погоды. Боли локализуются главным образом в костях конечностей, таза и позвоночника. Рентгенологически остеопороз характеризуется равномерной зернистостью, мелко ноздреватым «милиарным» рисунком. Характерным и важным диагностическим признаком является продольное расслоение и затем значительное истончение коркового вещества, ведущие к образованию множественных кист, давящих на корковый слой, который в свою очередь сильно истончается в метаэпифизарных зонах костей. Сравнительно рано в патологический процесс вовлекаются кости таза. Размягченный костный таз деформируется в виде «карточного сердца». Па рентгенограмме позвонки выглядят прозрачными, вследствие истончения костных трабекул они приобретают бесструктурный вид. Также для гиперпаратиреоза характерно увеличение паращитовидных желез. У данного больного этих признаков не выявлено.

3)Перелом тела позвонка необходимо дифференцировать с переломом остистых отростков. При переломе остистых отростков боль усиливается при сгибании-разгибании позвоночника, при переломе поперечных отростков при боковых движениях. Окончательный ответ даст рентгенография и компьютерная томография.

Также повреждения позвонков необходимо дифференцировать с повреждением надостистых и межостистых связок, ушибом мягких тканей спины. На рентгенограмме косно — травматической патологии в данном случае выявлено не будет, осевая нагрузка на позвоночник безболезненная, после проведенной новокаиновой блокады болевой синдром проходит или резко уменьшается

Лечение

Режим: постельный на жестком щите под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления.

1. Оперативное.

Предоперационный эпикриз: Больной Козарез Е.Ю. 29 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.

Показанием к оперативному лечению является клиническая и рентгенологическая картина поясничного отдела позвоночника в прямой проекции клиновидная деформацию L4 позвонка.

На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спинного мозга, с сужением позвоночного канала

Противопоказаний не отмечается.

Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Планируется транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Протокол операции:

Дата:01.10.2013г.

Диагноз: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка без повреждения функции спинного мозга.

Операция: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Ход операции: Под наркозом после обработки операционного поля по приказу №720, в положении больного на животе, сделан послойный разрез в проекции остистых позвонков L3-4-5 позвонков длиной до 20 см. Гемостаз. Скелетированы дужки, остистые отростки L3-4-5 позвонков. Проведены маркеры транспедикулярно L3-5 позвонков. R-ген контроль в двух проекциях. Транспедикулярно установлены винты в L3-5 позвонках.установка и стабилизация систем. Реклинация позвонка. R-ген контроль в двух проекциях. Послойные швы на рану. Трубчатый дренаж. Асептическая спиртовая повязка.

Консервативное:

1) Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml

D.S. Для в/м введения при необходимости

2) Rp.: Sol. Euphyllin 2,4%-5,0ml

D.S. в/в 1 раз в день

3) Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2,0 ml

D.S. в/м через день 1 раз в день

4) Rp.: Sol. Pyridoxini 1%-1,0

D.S. Для в/м введения через день один раз

5) Rp.: Sol. Ac.Nicotinici 1%-1,0 ml

D.S. Для в/в вливаний 1раз в день

Реабилитация: выполняются упражнения для укрепления мышечного корсета и подготовку к усилению двигательного режима. В этот период нагрузка увеличивается за счёт дополнительных упражнений, увеличения времени занятий и количества повторов упражнений. На следующем этапе реабилитации идёт подготовка к вертикальным нагрузкам. Можно выполнять упражнения с отягощением и сопротивлением. Заключительный этап предполагает переход к выполнению упражнений стоя, то есть к непосредственным вертикальным нагрузкам. Сроки двух последних периодов занятий лечебной гимнастикой после компрессионного перелома позвоночника определяются индивидуально.

Дневник

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 83 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела — 36,7°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. Осевая нагрузка умеренно болезненна.

Лечение продолжает.

Г.

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 75 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела — 36,6°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка.

Лечение продолжает.

Г.

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 80 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела — 36,6°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области операционной раны. Рана сухая без патологических выделений

Лечение продолжает.

Эпикриз

Больной Козарез Е.Ю., 29 лет, проживающий по адресу г.Уфа, ул. Бикбая,36/112, находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №21г. Уфы с 13.09.2013 года с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.

Больной поступил в экстренном порядке с жалобами на боли на боли в поясничной области

Из данных анамнеза: на стройке по месту работы попал под падающий блок весом около 300 кг. Удар пришелся по касательной на поясничную область

Проведено обследование: ОАК, ОАМ, Б/х крови, взятие крови для определения групповой принадлежности, Rh, на наличие HBs-АГ, антител к ВИЧ, исследование крови на сахар, R-графия и КТ поясничного отдела позвоночника, ЭКГ.

Из данных объективного исследования: Определяеся отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. При осевой нагрузке умеренная болезненность.

Из данных инструментального исследования:

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции мы наблюдаем клиновидную деформацию L4 позвонка.

На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спонного мозга, с сужением позвоночного канала

1 октября 2013г. произведено оперативное лечение в плановом порядке: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Послеоперационный период протекал гладко. Проводились перевязки.

Проводилась медикаментозная терапия: анальгетики в первые дни после операции, антибактериальная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции.

Состояние больного с положительной динамикой.

Лечение получает в полном объёме.

Рекомендации:

По выписке из стационара не рекомендуется выполнять тяжелый физический труд, следует избегать сквозняков, переохлаждения, перегрева, наблюдение травматолога в поликлинике по месту жительства.

Рекомендовано соблюдение покоя, прогулки на свежем воздухе, плавание, ЛФК, массаж.

ПРОГНОЗ

Для здоровья благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Для жизни благоприятный.

Для труда временное ограничение трудоспособности 6-10 месяцев

Список литературы:

1. Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н. Травматология и ортопедия. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 592с.

2. Дубров Э.Я. Переломы и вывихи. М.: МИА, 2007. – 216с.

3. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 546с.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 1104с.

5. Ренстрем П. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения. – Изд-во «Олимпийская литература», 2003. – 471с.

6. Сайт травматологии и ортопедии, раздел компрессионный перелом позвоночника

(https://mdtur.com/lechenie/orthopedy/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika.html)

7. Сайт русской остеопатической ассоциации (https://www.rusosteopathy.com/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika)

Источник

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

История болезни по
травматологии.

Ф.И.О. x

Возраст: 16 лет

Профессия

Место работы —

Дата поступления 8.04.97.

Место жительства: г.
Сланцы

Жалобы при поступлении:
на боли паховой области слева.

Обстоятельства травмы:
8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился
головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и
потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота,
головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в
отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни. Родился
городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов средней школы. Не работает.

Перенесенные заболевания
— перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996 году резаная рана правого
плеча (амбулаторно наложены швы).

Эпидемиологический
анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит
отрицает.

Аллергический анамнез:
непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез —

Привычные интоксикации:
курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая
система.

Пульс 64 ударов в минуту,
ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и
левой руке.

Пальпация сосудов
конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей
( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (
наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм.
Рт. Ст.

Пальпация области сердца:
верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом
межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы
относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы
абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4
межреберье

верхняя у левого края грудины на 4
ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной
линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны
сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках
аускультации.

При аускультации крупных артерий
шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних
конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов
дыхания.

Форма грудной клетки
правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное.
Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки:
грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над
всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при
сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется
ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия
легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

—

l.medioclavicularis

6 ребро

—

l.axillaris anterior

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек
легких:

слева

справа

спереди

5 см

сзади

на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка

Подвижность легочных
краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание
везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов
пищеварения.

Осмотр ротовой полости:
губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы
выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат,
без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая
глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота:
живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в
левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная,
плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная
кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в
брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не
определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул
оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный.
Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не
пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье
по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная
система.

Почки и область проекции
мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области
безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь
внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память
сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки
расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке
появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная
система.

Телосложение правильное.
Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном
уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток
направлены вниз.

Позвоночник:
физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы
безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном
объеме за исключением левого тазобедренного.

Измерение конечностей: длина
окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.

Измерение абсолютных и
относительных длин верхних конечностей:

Сегмент

Относительная длина

Абсолютная длина

Справа

Слева

Справа

Слева

Плечо

34 см

34см

Предплечье

28 см

Вся конечность

67 см

62 см

Измерение абсолютных и
относительных длин нижних конечностей

Сегмент

Относительная длина

Абсолютная длина

Справа

Слева

Справа

Слева

Бедро

46 см

Голень

44 см

Вся конечность

94 см

90 см

Измерение амплитуды
движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме.
Пассивные движения:

Плечевой сустав: сгибание
вперед 100

отведение 110

разгибание 15

вращение 90

Локтевой сустав в
полном разгибании 180

сгибание 40

Лучезапястный разгибание
70

сгибание 80

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав:

сгибание до 20

разгибание 20

отведение 30

ротация прямой ноги в
тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80

Коленный сустав

в положении полного
разгибания 180

сгибание 50

Голеностопный

подошвенное сгибание 90

разгибание 40

супинация 30

пронация 20

Status localis

В паховой области слева,
по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации
болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, движения
болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый перелом костей
таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и
инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 140 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 4,5х10^9/л

палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53,3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ
крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13
мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после
еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

К+ 4,8 ммоль/л

Са++ 2,45
ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок
0 г/л

Прозрачная Сахар

Реакция кислая Уробилин
(-)

Уд. вес 1,015 Желч.
пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле
зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в
поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в
поле зрения

Рентгенография от
8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом
верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатыйпереломвертлужной впадины без смещения отломков.

Клинический диагноз и его
обоснование.

На основании жалоб
пациента на боли в паховой области, обстоятельств травмы (падение на ягодицы,
удар головою о стену), объективного исследования: В паховой области слева,по
ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации
болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и
активные движения в тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения
болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на
рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви
седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый переломвертлужнойвпадины без смещения отломков, можно поставить диагноз
закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной
кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадиныбезсмещения отломков.

Лечение.

При переломах переднего
полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С
конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры.
Срок постельного режима 5-6 недель. Двусторонний перелом типа “бабочки”
(перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в
положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх
необходимо также добиться расслабления прямых живота, прикрепляющихся к
лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают
дополнительные подуши, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления
прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей,
проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.

При разрыве симфиза
наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают
через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может
осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так,
чтобы тяга была направлена в противоположные стороны, либо рамы устанавливают
так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных
костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить
сближение половин таза.

Хирургическое лечение
разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются
статические нарушения в виде “утиной походки”. Во время операции обнажают обе
лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые
кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом,
проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий, или металлической
пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят
лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 недель.

Дневник курации.

Дата

Ту

Тв

Текст дневника

Назначения

20.04.97.

36,8

36,6

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное.
Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые.
Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные . Дыхание жесткое. Живот мягкий,
безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в
норме.

Режим 1.
Диета №9.

21.04.97.

36,4

36,6

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс
76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий,
безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.

Назначения те же.

22.04.97.

36,7

36,6

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное.
Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот
мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.

Назначения те же.

Эпикриз.

x поступил в травматологическое
отделение областной клинической больницы 8.04.97 с жалобами на боли в паховой
области, боли в тазобедренном суставе при движении, затруднения при ходьбе.

На основании жалоб,
объективного исследования, данных рентгенографии был поставлен диагноз: закрытый
перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной
впадины без смещения отломков.

Проводилось
консервативное лечение. В настоящее время состояние улучшилось: боли
уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных суставах нет.

Пациенту показано
дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной
литературы.

1. Учебник по травматологии и ортопедии
по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2. Учебник по военно-полевой хирургии,
под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.

3. Лекции по травматологии,
военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе

Источник