Этиология патогенез переломов позвоночника

Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).

Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (ТI—ТX) — 15%, грудно-поясничного (ТXI- LI) — 15%, поясничного — 15%.

Этиология:

· 30% автомобильные катастрофы;

· нагрузка сверху (падение предмета на голову);

· переразгибание;

· поворот;

· боковой наклон и перерастяжение позвоночника;

· повешение;

· ныряние.

Классификация повреждений позвоночника:

· По целости покровов: открытые, закрытые.

· По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок; повреждения дисков, растяжение мышц.

· По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отделов.

Осмотр:

· Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. (При оценке ниже 9 баллов – интубация, ИВЛ);

· Оценка состояния витальных функций;

· Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Клиническая картина и диагностика:

В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией.

Основные симптомы травмы позвоночника:

· боль в области повреждения;

· боль при движении головой, конечностями;

· потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

· нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

· парезы/параличи;

· признаки спинального шока (бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи).

Характерные позы и защитные компенсаторные действия больного

· При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

· При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации:

Спинальный шок – симптомокомплекс при травме позвоночника, вызванный прекращением или снижением тонизирующего действия головного мозга, осуществляемого через ретикулярную формацию, на нейроны спинного мозга. Клинически проявляется относительным дефицитом ОЦК за счёт снижения тонуса сосудов.

Неотложная медицинская помощь при травме позвоночника

· Иммобилизация (воротник типа Филадельфия).

· Обезболивание.

· Обеспечение адекватной вентиляции.

· Обеспечение надёжного сосудистого доступа, при необходимости инотропная поддержка, глюкокортикостероиды 2-5 мг/кг по преднизолону.

· Стерильная повязка на рану.

· Госпитализация строго на жёстких носилках, на щите, используя вакуумный матрас.

· Госпитализация с постоянным мониторингом витальных функций.

Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной госпитализации пострадавшего. Больным, которые категорически отказались от госпитализации, рекомендуют соблюдение постельного режима и наблюдение участкового врача.

Переломы позвоночника в общей структуре повреждений костей скелета занимают от 2 до 5%, однако не смотря на этот, казалось бы незначительный показатель данная проблема является актуальной. Это связано с длительностью пребывания больных в стационаре, затратностью лечения, длительной или постоянной утратой трудоспособности, высокой летальностью больных в случае осложненных повреждений позвоночника.

Для эффективной диагностики и лечения необходимо знание анатомии позвоночника. Передний и средний опорный комплекс позвоночника состоят из тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками. Задний опорный комплекс — состоит из ножек позвонка, дуги позвонка, верхних и нижних суставных, поперечных, остистых отростков и соединяющих их связок

— межостной, надостной, желтой.

Именно задний опорный комплекс обеспечивает до 65% стабильности позвоночного столба, и

повреждения данной структуры позвоночника носят название «нестабильные».

Выделяют прямой и

непрямой механизмы травмы позвоночника. К прямому

относятся повреждения,

возникающие от приложения силы непосредственно к позвоночнику, например — удар тупым предметом по спине. Непрямой механизм связан с передачей травмирующего усилия через посредство системы рычагов, например — падение на выпрямленные нижние конечности, резкое сгибание позвоночника при падении тяжести на плечи пострадавшего.

Для систематизации повреждений позвоночника применяется классификация повреждений позвоночника по Я.Л.Цивьяну, дополненная в разные годы другими авторами. Все повреждения позвоночника делятся на:

• Закрытые и открытые;

• По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный;

• По локализации повреждения:

1. Изолированные переломы позвонка — тело, дуга, отростки;

2. Множественные переломы позвонка- тело и дуга, другие возможные сочетания;

3. Перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (одно-двусторонний);

4. Изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с подвывихом или вывихом;

• По виду повреждения: перелом, вывих, переломовывих, повреждение связочного аппарата, разрыв диска;

• По наличию повреждения спинного мозга: не осложненные, осложненные — сотрясение, ушиб, сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга

• По стабильности: стабильные и нестабильные;

• По механизму травмы: сгибательные (компрессионные), разгибательные, вращательные, а также их сочетания.

Наиболее современной считается классификация европейской Ассоциации Остеосинтеза (АО).Все переломы, в зависимости от тяжести делятся на типы:

ТипА. Компрессия тела позвонка (условно — сгибательные и взрывные).

Эти переломы стабильные.

Тип В.Повреждения переднего изаднего комплексов с растяжением позвоночника (сдвиг или сгибательно-разгибательные) и с повреждением связок или костной структуры. Эти переломы нестабильные.

ТипС. Повреждения переднего и заднего комплексов с ротацией (условно — вращательные). Они происходят с повреждением переднего и заднего опорных комплексов, часто бывают осложненными. Это нестабильные + осложненныепереломы.

22.01.2017

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза.

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза

• Причины повреждений позвоночника
• Классификация повреждений позвоночника
• Клиническая картина повреждений позвоночника
• ПМП и принципы лечения повреждений позвоночника
• Вывихи позвонков (самостоятельно)
• Классификация повреждений таза
• Клиническая картина повреждений таза
• ПМП и принципы лечения повреждений таза
• Осложнения повреждений таза

Причины повреждений позвоночника

• Чрезмерное насильственное сгибание и разгибание
• Чрезмерное сжатие тел позвонков (падение на голову, ноги, ягодицы, «травма ныряльщика»)
• Прямая травма

Компрессионный перелом позвоночника

Компрессия — это сжатие. То есть перелом происходит при сжатии позвоночника. В этот момент страдает тело позвонка, а возможно, и не одного. Позвонок сдавливается, расплющивается, деформируется, трескается. Чаще всего тело позвонка сплющивается в передней части, и позвонок становится клиновидным. Если перелом значительный, то задняя часть позвонка из-за деформации может внедряться в позвоночный канал, что приводит к сдавливанию или повреждению спинного мозга. Наиболее часто страдают нижнегрудной и поясничный отделы.

Механизм возникновения компрессионного перелома позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 — 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных — до 30%.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

• сгибательный;
• сгибательно-вращательный;
• разгибательный;
• компрессионный или вертикально-компрессионный;
• от сдвига;
• от сгибания и растяжения. ка происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего.

Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек.
Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

При сгибательно-вращательном механизмена позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burstfractures).

Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seatbeltinjuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Значение своевременной диагностики повреждений позвоночника

Ранняя диагностика повреждений позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести повреждений. Следует помнить, что диагноз ушиба спины , повреждения связок и т.п. может ставиться после того, как полностью исключён диагноз повреждения позвонков.

Классификация повреждений позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).

Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм. Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:

• Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
• Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
• Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Клиническая картина повреждений позвоночника

• Боль – локальная или корешковая
• Наличие повреждения мягких тканей в точке приложения травмирующей силы
• Вынужденное положение (особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков)
• Изменение физиологической кривизны позвоночника (сглаженность поясничного лордоза. Усиление грудного кифоза)
• Выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка
• Симптом «вожжей» ( у мускулистых субъектов – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков)
• Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения
• Перенос веса туловища или головы на руки
• Болезненна пальпация повреждённого позвонка
• Положительный симптом осевой нагрузки
• Псевдоабдоминальный синдром при повреждении поясничных позвонков
• При повреждении спинного мозга
• двигательные и чувствительные расстройства
• задержка акта мочеиспускания и дефекации
• в дальнейшем – трофические расстройства и пролежни

Подтверждение диагноза

Боль, которая возникает во время перелома, не является специфическим признаком такой травмы, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести следующее обследование:
Сделать рентгенографию позвоночника. При этом понадобится прямая и боковая проекция, чтобы обнаружить точное место повреждения и определить степень тяжести травмы.

Компьютерную томографию обычно назначают после рентгенографии, чтобы как можно детальнее рассмотреть область повреждения.

Миелография покажет состояние спинного мозга после перелома. Осмотр неврологом необходим для проверки чувствительности и функциональности нервных окончаний и спинного мозга.

МРТ доктор может назначить, если имеются подозрения на повреждение структур позвоночника.

Денситометрия проводится в редких случаях, чтобы исключить остеопороз.

После всех исследований врач сможет точно поставить диагноз, определить сложность перелома, оценить его опасность и выбрать правильную тактику лечения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при повреждениях позвоночника

С первых моментов при повреждении головы и позвоночника пострадавшему нужно оказать первую помощь и доставить в лечебное учреждение. Любое самостоятельное лечение может быть опасным для здоровья и жизни.

Максимально осторожная, она включает несколько этапов:

• положить пострадавшего лицом вверх на жесткую поверхность, не давать ему садиться или вставать;
• из ткани свернуть валик и осторожно зафиксировать область шеи;
• переносить и удерживать тело на одном уровне;
• не перекладывать больного без необходимости;
• не оставлять его без присмотра;
• наблюдать за сознанием, пульсом и дыханием;
• немедленно вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Принципы терапии в ЛПУ

• Оказание первой помощи в лечебном учреждении включает: постоянный контроль пульса, давления, введение поддерживающих лекарственных средств.
• Дальнейшее лечение проводится с помощью иммобилизации, вытяжения на специальных аппаратах, корсетов, воротников.
• Операционное вмешательство проводится при неполном поперечном спинномозговом поражении, при сохранившейся симптоматике нервных корешков и при обширной деформации позвоночника.

Принципы лечения переломов позвоночника

• Реклинация – расправление сжатого позвонка
• Одномоментная (обезболить)
• Постепенная (реклинаторы, вытяжение)
• Иммобилизация гипсовым корсетом после реклинации или оперативным методом
• Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес. (тяж. труд -8-12 мес.)

При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по­звонка (реклинация). Реклинация может быть осуществ­лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика для рук и ног; средняя часть туловища провисает.

При постепенной реклинации больного в по­ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ­альную подставку, при помощи которой можно постепенно дозированно увеличивать реклинацию. Небольшие компрес­сионные переломы не требу­ют реклинации.

После реклинации накладывают гипсо­вый корсет или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы­шечного корсета» при выпол­нении специальных упраж­нений, направленных на ук­репление и развитие мышц спины.

Стабилизация имплантами переломов позвоночника

Иммобилизация  переломов позвоночника корсетом

Теги: 
234567
Начало активности (дата): 22.01.2017 20:14:00
234567
Кем создан (ID): 1
234567

Ключевые слова: 
позвоночник,
12354567899