К множественным травмам относятся перелом и ожог руки

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Клиника

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

• сочетанная травма черепа;
• сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
• сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел).

Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний — шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д.

Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).

Неотложная помощь

Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл реополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125—250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70—80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1—2 мл: омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный — 2—4 мл; баралгин, 5 мл; максигам — 3— 5 мл; триган — 3—5 мл внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи и т. д.), наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.

Источник

Если у человека произошло повреждение каких-либо органов, то травма может быть изолированной, множественной, сочетанной или комбинированной. Пожалуй, самой сложной в лечении и самой опасной для жизни пациента является сочетанная травма. Мало кто знает о этих видах травм, потому следует более подробно разобраться в них.

Сочетанной травмой называется повреждение, во время которого может травмироваться одновременно голова и рука, печень и нога, живот, голова и шея и т.д. Повреждаться может головной или спинной мозг, органы и кости грудной клетки, органы живота, шея, или скелет.

повреждения

Разновидности

Вид травмы зависит от того, сколько областей человеческого тела подверглось повреждению, и какой тип они имеют, естественно, все повреждения называются по-разному:

если повреждается какой-то один орган или часть тела, то это изолированная травма;
сочетанную травму диагностируют при повреждении большего количества органов или частей тела в разных зонах (перелом голени + перелом руки, перелом черепа + перелом позвоночника);
множественная травма возникает, когда повреждаются несколько органов, находящихся в одной зоне (сотрясение мозга + его ушиб, перелом плеча + разрыв связок в нем);
комбинированная травма случается, когда происходит несколько повреждений из-за разных факторов (перелом + ожог, обморожение + ранение).

Причины

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы являются следствием перенесенного ДТП. Особенно часто возникает сочетанная травма головы, когда возникает одновременно перелом черепной коробки и ушиб мозга. Пострадать может как водитель транспортного средства, так и пассажир или пешеход, попавший под машину. Такие повреждения тяжелого характера зачастую возникают у детей, особенно если их родители пренебрегают детской безопасностью и возят малышей не в автомобильном кресле или на переднем сиденье (риск того, что произойдет тяжёлое повреждение, намного выше, если сидеть рядом с водителем, а не сзади него).

дтп

Кроме автомобильных аварий, сочетанную травму можно получить во время уличной драки. Наиболее часто во время разборок происходят сотрясения головного мозга, переломы черепа, челюсти, носа, рук и ног. При ножевых ранениях повреждается мочевой пузырь, селезенка, печень, почки, легкие. Во время производственных травм могут повреждаться любые органы и части тела, в зависимости от того, что послужило причиной травмы – падение, сдавливание, или удар. При падении повреждаются почки, печень, селезенка, ломаются конечности и позвоночник, возникают черепно-мозговые травмы.

Классификация и особенности

При повреждениях, сочетающих в себе повреждение нескольких органов, происходит синдром взаимного отягощения. То есть, если возникает сотрясение мозга и его ушиб, то по отдельности эти травмы протекали бы намного легче. Сочетанные повреждения могут носить открытый или закрытый характер.

Наиболее часто тяжелая сочетанная травма бывает сразу обоих видов, то есть, имеет закрытые и открытые повреждения. Чаще всего, закрытые травмы преобладают. Например, если сочетанное повреждение локализовано в брюшной полости, то может быть одно проникающее ранение с повреждением нескольких органов. Открытые травмы чаще случаются там, где есть близко расположенные к поверхности, кости – в руках, ногах, черепе. Во время переломов костные отломки разрывают связки, мышечную ткань и кожный покров.

прогулка

Помимо этого, сочетанные и множественные травмы бывают монофкальными, когда при первичном осмотре пострадавшего, видно лишь одно повреждение, и полифокальными, при которых можно увидеть сразу несколько повреждений (к ним, в первую очередь, относятся разрывы). Степень тяжести повреждения может быть разной, и разделяется докторами на 5 баллов. Если сочетанные, множественные или комбинированные травмы достигают оценки в четыре балла, то они носят опасность для жизни человека, а при отметке в пять баллов, состояние пострадавшего становится критическим.

Клиническая картина

Симптомы при получении сочетанной травмы возникают самые разные и зависят от того, в каком месте произошло самое критическое повреждение. Это может быть обильное кровотечение, шоковое состояние, мозговые нарушения, сбои сердечной работы и дыхательной системы. Общая симптоматика составляется докторами, смотря на признаки самой тяжелой травмы. Хотя иногда все повреждения, которые получил человек во время сочетанной травмы, являются одинаковыми по степени тяжести.

Оказание первой помощи

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия. Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

Самое главное — сразу восстановить жизненно важные функции — дыхание, работу сердца, остановить кровопотерю.

А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран. Больной с сочетанной травмой помещается в больницу, где ему проведут ряд операций по восстановлению поврежденных органов или частей тела.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

Нормализация дыхания и сердцебиения;
Остановка кровотечения;
Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
Проведение противошоковых мероприятий;
Иммобилизация сломанных костей;
Транспортировка в лечебное учреждение.

Диагностика

Для постановки диагноза, перед тем как проводить лабораторное и инструментальное обследование, доктор составляет анамнез повреждения. Для этого он уточняет, при каких обстоятельствах человек получил повреждение, оценивает мягкие ткани вокруг травмы, выявляет, какие из повреждений является доминантным и несущим больше угрозы.

диагностика

Если пострадавший находится не в критическом состоянии, его направляют на рентгенографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. Если состояние потерпевшего крайне тяжелое, то его без полного обследования отправляют в операционный зал.

Лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника. Если есть риск, что у больного разовьется остеонекроз (такое случается при переломе шейки бедра или таранной кости), то без операции не обойтись.

разговор с врачем

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Прогноз

Увы, когда происходит сочетанное повреждение, то в сорока процентах случаев пострадавший умирает. Для того чтобы дать какой-то прогноз на исход травмы, доктора смотрят:

насколько тяжелое основное повреждение;
какие еще есть повреждения;
какого возраста пациент;
есть ли в анамнезе какие-либо серьезные или хронические болезни;
по каким причинам возникло повреждение;
на общее состояние пострадавшего.

Практически все сочетанные повреждения требуют хирургического вмешательства и лечения в палате интенсивной терапии.

операция

Смерть при таком виде травм может быть немедленной, ранней или поздней:

Немедленная смерть пострадавшего возникает, если полученные травм, которые несовместимы с жизнью. Летальный исход наступает при тяжелых ЧМТ, разрыве сердца, повреждении самой крупной артерии — аорты.
Ранняя смерть возникает через несколько минут или часов после тог, как человек получил повреждение. Наиболее часто это происходит из-за обильной кровопотери, спадания легких, попадания крови в легкие или в головной мозг. Также человек может умереть, если у него разрывается селезенка или печень. Выжить пострадавший может только в том случае, если ему будет оказана немедленная медицинская помощь прямо на месте получения травмы.
Поздняя смерть может наступить через несколько дней или даже недель после того, как человек получил повреждения, и происходит из-за развития осложнений, таких как сепсис, или полиогранная недостаточность.

Через час после получения повреждений шансы на то, что пациент выживет, если не начать лечение, сокращаются в половину, а через каждые следующие полчаса — в три раза.

Источник

К множественным травмам относятся перелом и ожог руки Механическая травма систем и органов разделяется на изолированную (монотравму) и политравму. Изолированным повреждением, монотравмой, называют травму одного органа или применительно к опорно-двигательному аппарату травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава).

Для внутренних органов — это повреждение одного органа в пределах одной полости; при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов — травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное повреждение тонкой кишки — ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать в такой редакции «Закрытые переломы диафиза правого бедра, осложненные повреждением бедренной артерии».

Термин политравма является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считаются одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют травму, полученную от различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетаний воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопоте-рей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием. Эта категория пострадавших в травматологических стационарах составляет 15—20%. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественной травме она поднимается до 16%, а при сочетанной достигает 50% и более (при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

Политравма характеризуется следующими особенностями.

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что, например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, а это ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает Положение несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата при оказании помощи и лечении показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их становится противопоказанным или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не дает возможности наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение с множественной и сочетанной травмой сопряжено с трудностями, связанными с тяжестью общего состояния больных и со сложностью диагностики ведущего повреждения.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Источник

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте — сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 — возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов

Множественные и сочетанные травмы

Источник