Как правильно написать диагноз перелом шейки бедра

Âîçðàñò 56 ëåò

Ïðîôåññèÿ ñëåñàðü

Ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 5.04.97

Ìåñòî æèòåëüñòâà Ëîäåéíîå ïîëå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

Îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû: 1.04.97 óïàë ñ âåëîñèïåäà âî âðåìÿ åçäû íà ëåâûé áîê, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïàäåíèÿ íå ñìîã ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ. Ñîçíàíèå íå òåðÿë. Ãîëîâíîé áîëè è ðâîòû íå áûëî. Ïî ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè öåíòðàëüíîé ðàéîííîé áîëüíèöû. ×åðåç 4 äíÿ áûë ïåðåâåäåí â îòäåëåíèè òðàâìàòîëîãèè Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû.

Àíàìíåç æèçíè: ðîäèëñÿ 30 ìàðòà 1941 ãîäà â ïîñåëêå Ëîäåéíîå ïîëå. Îáðàçîâàíèå 7 êëàññîâ. Ñëóæèë â àðìèè ñ 1958 ïî 1960 ãîä. Ðàáîòàë ñëåñàðåì íà êîìáèíàòå ïðîèçâîäñòâåííûõ ïðåäïðèÿòèé ñ 1960 ïî 1995 ãîä. Ñ 1995 ãîäà íà ïåíñèè.

Ïðîô. Âðåäíîñòè — ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ öåìåíòíîé ïûëü.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ, 2 ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ ñ 1980 ãîäà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ñ 1982 ãîäà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:. Äèôòåðèÿ â 1945 ãîäó. òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñûïíîé è áðþøíîé òèôû, ãåïàòèò îòðèöàåò.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è áûòîâûõ âåùåñòâ íå îòìå÷àåò.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç — íà ïåíñèè

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèò ïî 10-15 ñèãàðåò â äåíü ñ 15 ëåò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
.

Ïóëüñ 64 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íåíàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ( íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå ( íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû ( âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. ÀÄ 150/100 ìì. Ðò. Ñò.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñïðàâà íà 3 ñì îòñòóïÿ îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, íåóâåëè÷åííîé ïðîòÿæåííîñòè .

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ ëåãêèì êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ

ñïðàâà 7 ñì

ñëåâà 7 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

ÆÈÂÎÒ. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.

Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Îñìîòð ñòóëà: ñòóë îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Îòìå÷àåò ãîëîâíûå áîëè â âèñêàõ è çàòûëêå ïîÿâëÿþùèåñÿ ê âå÷åðó.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Íàäïëå÷èÿ ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Äåôîðìàöèè ëîïàòîê íåò, óãëû ëîïàòîê íàïðàâëåíû âíèç.

Ïîçâîíî÷íèê: ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû. Âèäèìûõ äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íåò. Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå çà èñêëþ÷åíèåì ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî, äâèæåíèÿ â êîòîðîì ðåçêî áîëåçíåííû, â çíà÷èòåëüíî óìåíüøåííîì îáúåìå.

Èçìåðåíèå äëèí îêðóæíîñòåé.

Ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:

ïëå÷î — 35 ñì

ïðåäïëå÷üå — 32 ñì

Ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:

ïëå÷î — 35 ñì

ïðåäïëå÷üå — 32

Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü

áåäðî -66 ñì

ãîëåíü — 44 ñì

ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì

Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü

áåäðî — 66 ñì

ãîëåíü — 44 ñì

ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì

Èçìåðåíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ äëèí âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:

Èçìåðåíèå àáñîëþòíûõ è îòíîñèòåëüíûõ äëèí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

Èçìåðåíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè â ïîëíîì îáúåìå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ:

Ëåâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå âïåðåä 100

îòâåäåíèå 110

ðàçãèáàíèå 15

âðàùåíèå 90

Ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ â ïîëíîì ðàçãèáàíèè 180

ñãèáàíèå 40

Ëåâûé ëó÷åçàïÿñòíûé ðàçãèáàíèå 70

ñãèáàíèå 80

ëó÷åâîå îòâåäåíèå 20

ëîêòåâîå îòâåäåíèå 30

ëåâûé òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:

ñãèáàíèå äî 20

ðàçãèáàíèå 20

îòâåäåíèå 30

ðîòàöèÿ ïðÿìîé íîãè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 12

ðîòàöèÿ íîãè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 50

Ëåâûé êîëåííûé ñóñòàâ

â ïîëîæåíèè ïîëíîãî ðàçãèáàíèÿ 180

ñãèáàíèå 50

Ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé

ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå 90

ðàçãèáàíèå 40

ñóïèíàöèÿ 30

ïðîíàöèÿ 20

Ïðàâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå âïåðåä 100

îòâåäåíèå 110

ðàçãèáàíèå 15

âðàùåíèå 90

Ïðàâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ â ïîëíîì ðàçãèáàíèè 180

ñãèáàíèå 40

Ïðàâûé ëó÷åçàïÿñòíûé ðàçãèáàíèå 70

ñãèáàíèå 80

ëó÷åâîå îòâåäåíèå 20

ëîêòåâîå îòâåäåíèå 30

Ïðàâûé Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:

ñãèáàíèå äî 40

ðàçãèáàíèå 40

îòâåäåíèå 50

ðîòàöèÿ ïðÿìîé íîãè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 13

ðîòàöèÿ íîãè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 90

Êîëåííûé ñóñòàâ

â ïîëîæåíèè ïîëíîãî ðàçãèáàíèÿ 180

ñãèáàíèå 50

Ãîëåíîñòîïíûé

ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå 90

ðàçãèáàíèå 40

ñóïèíàöèÿ 30

ïðîíàöèÿ 20

Status localis

Êîæíûå ïîêðîâû íàä îáëàñòüþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà íå èçìåíåíû  îáëàñòè ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü, îòå÷íîñòü. Ïàõîâàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Àìïëèòóäà äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíà (ñãèáàíèå äî 20 , ðàçãèáàíèå 20, îòâåäåíèå 30, ðîòàöèÿ ïðÿìîé íîãè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 12, ðîòàöèÿ íîãè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 50), äâèæåíèÿ áîëåçíåííû.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Çàêðûòûé ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ýðèòðîöèòû- 3,9õ10^12/ë
Hb- 140 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,98
Ëåéêîöèòû- 4,5õ10^9/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 0%
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 53,3%
Ëèìôîöèòîâ- 43%
Ìîíîöèòîâ- 2%
CÎÝ- 9 ìì/÷

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Îáù. áåëîê 81 ã/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 10 ÂÑÅ
ÀÑÒ 0,39 ììîëü/ë
ÀËÒ 0,92 ììîëü/ë
a àìèëàçà 27 ã/ë/÷
Áèëèðóáèí îáù. 13 ìêìîëü/ë
Ñàõàð 17,7 ììîëü/ë (ïîñëå åäû!)
Ìî÷åâèíà 6,3 ììîëü/ë
Ê+
4,8 ììîëü/ë
Ñà++
2,45 ììîëü/ë
Õëîðèäû 95 ììîëü/ë

Àíàëèç ìî÷è.
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê 0 ã/ë
Ïðîçðà÷íàÿ Ñàõàð 0
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-)
Óä. âåñ 1,015 Æåë÷. ïèãìåíòû (-)
Ëåéêîöèòû 0-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-4 â ïîëå çðåíèÿ

Ðåíòãåíîãðàììà îò 5.04.97. Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îïðåäåëÿåòñÿ ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà, áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì äèñòàëüíîãî îòëîìêà ââåðõ è ìåäèàëüíî.

Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû: 1.04.97 óïàë ñ âåëîñèïåäà âî âðåìÿ åçäû íà ëåâûé áîê, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïàäåíèÿ íå ñìîã ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ. Ñîçíàíèå íå òåðÿë. Ãîëîâíîé áîëè è ðâîòû íå áûëî; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: êîæíûå ïîêðîâû íàä îáëàñòüþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà íå èçìåíåíû  îáëàñòè ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü, îòå÷íîñòü. Ïàõîâàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Àìïëèòóäà äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå óìåíüøåíà (ñãèáàíèå äî 20 , ðàçãèáàíèå 20, îòâåäåíèå 30, ðîòàöèÿ ïðÿìîé íîãè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 12, ðîòàöèÿ íîãè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 50), äâèæåíèÿ áîëåçíåííû; íà îñíîâàíèè äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îïðåäåëÿåòñÿ ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà, áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì äèñòàëüíîãî îòëîìêà ââåðõ è ìåäèàëüíî ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç çàêðûòûé ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà.

Ëå÷åíèå.

Ëå÷åíèå ìåäèàëüíûõ íåâêîëî÷åííûõ âàðóñíûõ ïåðåëîìîâ øåéêè áåäðà. Ïðè òàêèõ ïåðåëîìàõ ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè. Ëåòàëüíîñòü ñðåäè áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà ïðè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè äîñòèãàåò 20%. Óñëîâèÿ äëÿ ñðàùåíèÿ, îñîáåííî ïðè ñóáêàïèòàëüíûõ è êàïèòàëüíûõ ïåðåëîìàõ, íåáëàãîïðèÿòíûå â ñâÿçè ñ ìåñòíûìè àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè è òðóäíîñòüþ èììîáèëèçàöèè. Êîñòíîå ñðàùåíèå ïåðåëîìà íàñòóïàåò ÷åðåç 6-8 ìåñ.  òîì æå âðåìÿ äëèòåëüíûé ïîñòåëüíûé ðåæèì ó ïîæèëûõ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ çàñòîéíîé ïíåâìîíèè, ïðîëåæíåé, òðîìáîýìáîëèè, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé âûñîêîé ëåòàëüíîñòè. Ïîýòîìó ìåòîäû ëå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ äëèòåëüíûì îáåçäâèæèâàíèåì áîëüíîãî, â ïîæèëîì âîçðàñòå ïðèìåíÿòüñÿ íå äîëæíû. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå è ãèïñîâàÿ òàçîáåäðåííàÿ ïîâÿçêà êàê ñàìîñòîÿòåëüíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå èñïîëüçóþòñÿ.

Ïðè âàðóñíûõ íåâêîëî÷åííûõ ïåðåëîìàõ øåéêè áåäðà íàèáîëåå ðàöèîíàëüíî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíî ïðîòèâîïîêàçàíî (òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, ñòàð÷åñêèé ìàðàçì èëè åñëè áîëüíîé åùå äî òðàâìû íå ìîã õîäèòü), îñóùåñòâëÿþò ðàííþþ ìîáèëèçàöèþ. Öåëü ýòîãî ìåòîäà — ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî.

Ìåòîä ðàííåé ìîáèëèçàöèè. Ïîñëå àíåñòåçèè îáëàñòè ïåðåëîìà íà ïåðèîä îñòðûõ áîëåé (5-10 ñóòîê) íàêëàäûâàþò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Âìåñòî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèå ìîæíî ïðèìåíÿòü óêëàäûâàíèå ñ áîêîâ íîãè ìåøî÷êîâ ñ ïåñêîì äëÿ ñîçäàíèÿ ïîêîÿ. Ñ ïåðâûõ äíåé ïðîâîäÿò äûõàòåëüíóþ ãèìíàñòèêó. Óæå â ïåðèîä èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòè áîëüíûõ ïðèñàæèâàþò â ïîñòåëè. Ïîñëå ñíÿòèÿ âûòÿæåíèÿ áîëüíûå ïîâîðà÷èâàþòñÿ íà áîê è íà ñïèíó, ñàäÿòñÿ, ñâåøèâàÿ íîãè ñ êðîâàòè. Àíåñòåçèþ îáëàñòè ïåðåëîìà ïåðèîäè÷åñêè ïîâòîðÿþò. Ïðîâîäÿò îáùåå ëå÷åíèå. Íà÷èíàÿ ñ 3-é íåäåëè áîëüíûå íà÷èíàþò õîäèòü íà êîñòûëÿõ áåç îïîðû íà ïîâðåæäåííóþ êîíå÷íîñòü. Ñðàùåíèå ïåðåëîìà ïðè ýòîì ìåòîäå ëå÷åíèÿ íå íàñòóïàåò. Áîëüíûå âûíóæäåíû äî êîíöà æèçíè ïîëüçîâàòüñÿ êîñòûëÿìè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïî íåîòëîæíûì ïîêàçàíèÿì. Åñëè åå âûïîëíÿþò íå â äåíü ïîñòóïëåíèÿ, òî äî îïåðàöèè íàêëàäûâàþò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (ãðóç 6-8 êã) íà ñòàíäàðòíîé øèíå Âåëåðà.

Ñóùåñòâóåò äâà îñíîâíûõ ìåòîäà îñòåîñèíòåçà ìåäèàëüíûõ ïåðåëîìîâ øåéêè áåäðà: 1. Çàêðûòûé (âíåñóñòàâíîé), êîãäà ñóñòàâ íå âñêðûâàþò è ìåñòî ïåðåëîìà íå îáíàæàþò; 2. Îòêðûòûé (âíóòðèñóñòàâíîé), ïðèìåíÿåìûé òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ íåâîçìîæíà (÷àùå âñåãî ïðè èíòåðïîçèöèè êàïñóëîé è ïðè ñòàðûõ ïåðåëîìàõ). Åñëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü çà ïîëîæåíèåì îòëîìêîâ è ôèêñàòîðû âî âðåìÿ îïåðàöèè íåâîçìîæåí, òàêæå ïîêàçàí îòêðûòûé îñòåîñèíòåç.

Çàêðûòûé îñòåîñèíòåç ïðîâîäÿò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé èëè ïîä íàðêîçîì ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì èëè ïîñëå îäíîìîìåíòíîé ðåïîçèöèè íà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîëå.

Îäíîìîìåíòíàÿ ðåïîçèöèÿ ïî Óèòìåíó. Îñóùåñòâëÿþò òðàêöèþ ïî äëèíå âûïðÿìëåííîé íîãè, ïîêà åå îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà íå áóäåò ðàâíà äëèíå çäîðîâîé êîíå÷íîñòè. Ïðè ïðîäîëæàþùåéñÿ òðàêöèè íîãó ðîòèðóþò êíóòðè äî 40-50 ãðàäóñîâ è ôèêñèðóþò â ïîëîæåíèè îòâåäåíèÿ íà 20 ãðàäóñîâ. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îðòîïåäè÷åñêîì ñòîëå äîëæíî îáåñïå÷èòü ôèêñàöèþ äîñòèãíóòîé â äâóõ ïðîåêöèÿõ çà òàçîáåäðåííûì ñóñòàâîì.

Äëÿ îñòåîñèíòåçà ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþò òðåõëîïàñòíûé ãâîçäü Ñìèò-Ïåòåðñåíà èëè åãî ìîäèôèêàöèè. Òðåëîïàñòíûé ãâîçäü îáåñïå÷èâàåò ñòàáèëüíûé îñòåîñèíòåç. Ëèíåéíûì ðàçðåçîì äëèíîé 7-10 ñì ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà îáíàæàþò ïîäâåðòåëüíóþ îáëàñòü. Ó îñíîâàíèÿ áîëüøîãî âåðòåëà äîëîòîì äåëàþò çàðóáêè ñîîòâåòñòâåííî ëîïàñòÿì ãâîçäÿ; ïîä ïîñòîÿííûì òåëåðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì â äâóõ ïðîåêöèÿõ ââîäÿò ãâîçäü. Îí äîëæåí ïðîéòè ïî ñåðåäèíå øåéêè áåäðà â öåíòð ãîëîâêè äî êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ñóáêàïèòàëüíûå ïåðåëîìû, ïðè êîòîðûõ òàêîé ìåòîä íå îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîé ôèêñàöèè ìàëåíüêîãî ïðîêñèìàëüíîãî îòëîìêà. Äëÿ ëó÷øåé ôèêñàöèè ôðàãìåíòîâ êîñòè ïðè ñóáêàïèòàëüíî ïåðåëîìå ãâîçäü ïðîâîäÿò ÷åðåç ñóñòàâ è âáèâàþò â äíî âåðòëóæíîé âïàäèíû òàê, ÷òîáû êîíåö åãî âûñòîÿë â ïîëîñòü òàçà íà 1 — 1.5 ñì.

Åñëè îïåðàöèþ ïðîâîäÿò áåç ïîñòîÿííîãî òåëåðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ, íàèáîëüøóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò âûáîð íàïðàâëåíèÿ ïðîâåäåíèÿ ãâîçäÿ. Ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå àïïàðàòû — íàïðàâèòåëè äëÿ ââåäåíèÿ òðåõëîïàñòíîãî ãâîçäÿ ïîä ïåðèîäè÷åñêèì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì â äâóõ ïðîåêöèÿõ. Îäíèì èç íàèáîëåå ïðîñòûõ ìåòîäîâ îñòåîñèíòåç ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâåí íàïðàâëÿþùåé 2-3 òîëñòûõ ãðàäóèðîâàííûõ ñïèö. Ïîñëå ðåíòãåíîãðàôèè âûáèðàþò íàèáîëåå ïðàâèëüíî ðàñïîëîæåííóþ ñïèö è ïî íåé ââîäÿò òðåõëîïàñòíûé ãâîçäü.

Îòêðûòûé (âíóòðèñóñòàâíîé) îñòåîñèíòåç ïðîâîäÿò ïîä íàðêîçîì. Îïåðàöèÿ áîëåå òðàâìàòè÷íà è äàåò áîëüøóþ ñìåðòíîñòü , ÷åì çàêðûòûé îñòåîñèíòåç. Ïîñëå íåå ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ àñåïòè÷åñêèé íåêðîç ãîëîâêè áåäðà.

Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå. Ïîñëå çàêðûòîãî îñòåîñèíòåçà ãèïñîâóþ ïîâÿçêó íå íàêëàäûâàþò. Ñ áîêîâ íîãè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ åå íàðóæíîé ðîòàöèè óêëàäûâàþò âàëèêè ñ ïåñêîì. Ïîñëå îòêðûòîãî îñòåîñèíòåç äî ñíÿòèÿ øâîâ ( íà 7-10 ñóòêè) íàêëàäûâàþò çàäíþþ ãèïñîâóþ ëîíãåòó îò 12 ðåáðà äî ïàëüöåâ ñòîïû. Ñ ïåðâûõ æå äíåé ïîñëå îïåðàöèè ïîêàçàíî àêòèâíîå âåäåíèå áîëüíûõ (ïîâîðîòû â ïîñòåëè, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà).  òå÷åíèå 3-é è 4-é íåäåëè áîëüíûå íà÷èíàþò õîäèòü íà êîñòûëÿõ áåç îïîðû íà áîëüíóþ íîãó. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ãîëîâêè áåäðà (îñîáåííî ïðè ñóáêàïèòàëüíûõ ïåðåëîìàõ) íàãðóçêó íà áîëüíóþ íîãó íå ðàçðåøàþò äî 5-6 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè. Ãâîçäü óäàëÿþò ïîñëå ïîëíîé êîíñîëèäàöèè ïåðåëîìà: îáû÷íî íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè. Òðóäîñïîñîáíîñòü îïåðèðîâàííûõ çàêðûòûì ìåòîäîì âîññòàíàâëèâàåòñÿ ÷åðåç 7-18 ìåñ.

Íàèáîëåå ñëîæíóþ ãðóïïó ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå ñ ñóáêàïèòàëüíûìè è êàïèòàëüíûìè ìåäèàëüíûìè íåâêîëî÷åííûìè ïåðåëîìàìè. Òðóäíîñòü ôèêñàöèè ýòîãî ïåðåëîìà è ðåçêîå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ ãîëîâêè äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîé (ìíîãîìåñÿ÷íîé) ðàçãðóçêè îïåðèðîâàííîé êîíå÷íîñòè. Äàæå ïðè ïðàâèëüíîì ïîñëåîïåðàöèîííîì âåäåíèè áîëüíûõ ñ ñóáêàïèòàëüíûì è êàïèòàëüíûì ïåðåëîìîì àñåïòè÷åñêèé íåêðîç ãîëîâêè áåäðà íàáëþäàåòñÿ â 2-% ñëó÷àåâ. Ïîýòîìó ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ ñóáêàïèòàëüíûì è êàïèòàëüíûì ïåðåëîìàìè ãîëîâêè áåäðà öåëåñîîáðàçíåå ïðîâîäèòü íå îñòåîñèíòåç ïåðåëîìà, à çàìåíó ïîëóñóñòàâà (ãîëîâêè è øåéêè áåäðà) ýíäîïðîòåçîì. Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ñóñòàâà ïðè ìåäèàëüíîì ïåðåëîìå øåéêè áåäðà ó áîëüíûõ ñòàðøå 70 ëåò ïîëó÷àåò âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå. Ïðåèìóùåñòâîì åãî ÿâëÿåòñÿ òàêæå âîçìîæíîñòü ðàííåé íàãðóçêè íà îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü (÷åðåç 3-4 íåäåëè, à â ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèÿ êîñòíîãî öåìåíòà äëÿ çàêðåïëåíèÿ ýíäîïðîòåçà â áåäðåííîé êîñòè ñ 3-4 -õ ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè), ÷òî èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, â îòíîøåíèè âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.

Ýïèêðèç.

x, 56 ëåò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû 5.04.97 ñ æàëîáàìè íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû: 1.04.97 óïàë ñ âåëîñèïåäà âî âðåìÿ åçäû íà ëåâûé áîê, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïàäåíèÿ íå ñìîã ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ. Ñîçíàíèå íå òåðÿë. Ãîëîâíîé áîëè è ðâîòû íå áûëî).  îòäåëåíèè áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — çàêðûòûé ìåäèàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà. Ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó ïîêàçàíî äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.