Классификация перелома лучевой кости в типичном месте
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней — локтевой кости.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах. 
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.
Источник
Поскольку существует множество вариантов переломов дистального конца лучевой кости и множество способов их лечения, восстановительный период будет различным у разных пациентов. Более подробную информацию об этом вы сможете получить у своего лечащего врача.
Лечение боли
Боль при большинстве переломов сохраняется от нескольких дней до пары недель. Многие пациенты легко справляются со своими болевыми ощущениями местными аппликациями льда, приданием конечности возвышенного положения и самыми простейшими безрецептурными лекарственными препаратами.
Доктор может порекомендовать вам комбинировать прием ибупрофена и парацетамола. В сочетании друг с другом они гораздо более эффективны, чем по отдельности.
Уход за гипсовой повязкой и раной
В некоторых случаях исходная гипсовая повязка по уменьшении отека расслабляется и заменяется на новую. Последняя снимается через 6 недель после травмы.
Гипсовую повязку в процессе лечения не следует подвергать действию влаги. Когда вы принимаете душ, ее необходимо закрывать полиэтиленовым пакетом. Будучи намоченным, гипс высыхает достаточно долго. Если это произошло, рекомендуем воспользоваться феном для волос.
Большинство хирургических ран также нельзя мочить в первые 5 дней после операции или до момента снятия швов, в зависимости от того, что наступит раньше.
Возможные осложнения
После операции или после наложения гипса необходимо максимально быстро восстановить движения пальцев кисти. Если у вас не получается нормально двигать пальцами через 24 часа в связи с выраженным болевым синдромом или отеком, обратитесь с этим вопросом к врачу.
В такой ситуации доктор может ослабить гипс или послеоперационную повязку. В некоторых случаях для восстановления полноценной функции необходимы занятия с физиотерапевтом.
Некупируемый стандартными средствами болевой синдром может быть признаком комплексного регионарного болевого синдрома (рефлекторной симпатической дистрофии), который необходимо лечить максимально быстро и агрессивно с использованием медикаментозных средств и блокад.
Реабилитация и возвращение к повседневной активности
Большинство пациентов с переломами дистального конца лучевой кости без проблем возвращается к своей повседневной деятельности. Когда это произойдет, зависит от типа перелома, характера лечения и ответа организма на проводимое лечение.
Практически у всех пациентов сохранятся некоторая тугоподвижность лучезапястного сустава. Через 1-2 месяца после снятия гипса или после операции она обычно уменьшается и далее продолжает уменьшаться еще в течение 2 лет после травмы. При необходимости ваш лечащий врач через несколько дней или недель после операции или сразу после снятия гипса направит вас к физиотерапевту.
Большинство пациентов могут возобновить легкие физические нагрузки, например, плавание или тренировки в зале на нижнюю половину тела через 1-2 месяца после снятия гипса или 1-2 месяца после операции. Интенсивные физические нагрузки, например, лыжи или футбол, могут быть возобновлены через 3-6 месяцев после операции.
Отдаленные результаты
Полное восстановление обычно занимает не меньше 6 месяцев.
В течение первого года после травмы обычно сохраняются некоторые болевые ощущения при физических нагрузках, а иногда они могут сохраняться дольше или вообще постоянно, особенно это касается высокоэнергетических повреждений, пациентов в возрасте 50 лет или пациентов с исходным остеоартритом лучезапястного сустава. Тугоподвижность обычно выражена минимально и никак не влияет на функцию конечности в целом.
Одним из причин переломов дистального конца лучевой кости является остеопороз. Считается, что пациенты с такими переломами подлежат обследованию на это заболевание, особенно если у них есть и другие факторы риска остеопороза. Более подробно об этой проблеме вы можете поговорить со своим лечащим врачом.
Источник
… является самой распространенной травмой опорно-двигательного аппарата и наиболее частым повреждением предплечья, занимает ведущее место в общей картине травматизма.
Травма «перелом лучевой кости в типичном месте» (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) носит преимущественно сезонный (зимний) характер. В подавляющем большинстве случаев травма происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. В структуре пострадавших преобладают женщины, повреждения у которых отмечают в 70% всех случаев. Причем значительное количество переломов возникает в постменопаузальном периоде. Этот объясняется тем, что у лиц женского пола раньше развивается остеопороз.
Довольно часто высокоэнергетическая травма дистального метаэпифиза лучевой кости приводит к осложнениям: нейропатиям срединного и локтевого нервов, повреждению мышц и сухожилий предплечья (мышцы квадратного пронатора, сухожильно-мышечной части длинного сгибателя 1 пальца, глубоких сгибателей 2 и 3 пальцев).
В диагностике переломов особое значение придают характеру смещения отломков, который в первую очередь зависит от положения верхней конечности при падении. Если в момент травмы кисть находилась в положении разгибания (разгибательный перелом или Перелом Коллеса), то смещение дистального отломка или отломков лучевой кости приобретает экстензионный характер, которое считают более благоприятным для консервативного лечения. Если же кисть пострадавшего в момент травмы занимала положение сгибания (сгибательный перелом или перелом Смита), то смещение наступает по флексионному типу (см. схему). Этот вид перелома чаще характеризуется более сложным течением и неудовлетворительными исходами консервативного лечения, что связано со значительным количеством возникающих вторичных смещений.
Но необходимо учитывать, что варианты смещений при переломах данной локализации не ограничиваются только тыльным или ладонным направлениями. Дистальный фрагмент может смещаться в лучевую, локтевую стороны, а также вокруг оси лучевой кости. Степень смещения колеблется от минимальной величины до грубого углового или осевого смещения.
Повреждения данной области, возникающие в результате высокоэнергетической травмы, часто сочетаются с переломами дистальной части локтевой кости, переломами и вывихами костей запястья, а также с переломами остальных костей скелета. В 70-80% случаев переломы дистального отдела лучевой кости сопровождаются переломом шиловидного отростка локтевой кости, который носит отрывной характер.
Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. В настоящий момент в большинстве клиник (в т.ч. Европы) используют классификацию международной ассоциации остеосинтеза (АО), которая подробно описывает все виды повреждений дистального отдела лучевой кости. Она основана на клинико-рентгенологической характеристике и подразделяет переломы вышеуказанной области на три группы (А, В, С) от наиболее простой к наиболее сложной форме, каждая группа подразделяется на три подгруппы (см. схему):
- А — внесуставной перелом: А1 — локтевой кости, лучевая интактна; А2 — лучевой кости, простой или вколоченный; А3 — лучевой кости, оскольчатый;
- В — частичный внутрисуставной перелом: В1 — лучевой кости, сагиттальный; В2 — лучевой кости, фронтальный, тыльный край; В3 — лучевой кости, фронтальный, ладонный край;
- С — полный внутрисуставной перелом лучевой кости: С1 — внутрисуставной простой, метафизарный простой; С2 — внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый; С3 — внутрисуставной оскольчатый.
Диагностика включает выяснение обстоятельств и механизма травмы, определение травмирующего фактора, клинический осмотр, ортопедическую, неврологическую диагностику и различного вида рентгенологические исследования.
При осмотре определяется отек в области дистального отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, болезненность при пальпации в зоне повреждения, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Также, в случаях переломов со смещением определяется «штыкообразная» деформация. Активные движения в лучезапястном суставе резко ограничены и болезненны, пассивные также вызывают у пострадавших резкую боль. При осмотре обязательно следует проводить ортопедическую неврологическую диагностику для выявления или исключения повреждения срединного и локтевого нервов в результате сдавления отломком или гематомой, что, несомненно, влияет на выбор тактики лечения пациентов.
В обязательном порядке необходимо выполнить рентгенографию лучезапястного сустава в 2-х проекциях с захватом пястно-фаланговых и локтевого суставов, даже если диагноз не представляет сложностей. Данное исследование позволяет уточнить характер перелома, количество отломков, их смещение, наличие внутрисуставных фрагментов и их ротацию, исключить другие повреждения предплечья и костей запястья. Обязательно необходимо оценить состояние дистального лучелоктевого сочленения, чем некоторые врачи пренебрегают.
При недостаточной информативности плоскостной рентгенограммы лучезапястного сустава, выполненной в 2-х проекциях, а также при наличии оскольчатых переломов с внутрисуставными фрагментами показана рентгеновская компьютерная томография (КТ) области лучезапястного сустава. Данное исследование позволяет (помогает):
- более четко определить характер смещения отломков, импрессию суставной поверхности лучевой кости, количество фрагментов, дает более качественное представление о состоянии дистального лучелоктевого сочленения;
- выбрать наиболее рациональный метод лечения для данного вида повреждения и планировать этапы операции.
Обратите внимание: КТ как обязательное исследование необходимо проводить только в действительно сложных для диагностики случаях: многооскольчатые открытые и закрытые внутрисуставные переломы со смещением, в том числе со значительной импрессией кости в области суставной поверхности лучевой кости.
Лечение. В основе успешного лечения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости лежит индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывающий возраст и пол пострадавшего, характер повреждения, состояние костной структуры и время, прошедшее после травмы. Залогом успешного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов является восстановление анатомических структур лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов, обеспечение прочной фиксации отломков и ранней функции суставов. Существуют консервативные и оперативные методы лечения.
Выбор тактики лечения определяется следующими факторами:
- смещение и ротация отломков;
- наличие внутрисуставных фрагментов;
- состояние мягкотканых образований в области лучезапястного сустава;
- сопутствующая неврологическая симптоматика;
- время, прошедшее после травмы.
При оскольчатых внутрисуставных переломах дистального конца лучевой кости без смещения отломков применяют консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации верхней конечности гипсовой повязкой от головок пястных костей до средней трети плеча в положении супинации и сгибания конечности в локтевом суставе под углом 90о. При внесуставных переломах и внутрисуставных со смещением (по классификации АО — А.2, А.3,С.1, С.2, С.3) также можно использовать метод одномоментной закрытой ручной репозиции с фиксацией гипсовой повязкой по вышеуказанному принципу, кисть находится в положении супинации.
Недостатки консервативного лечения (часто отрицательные особенности иммобилизации не зависят от ее вида и длительности):
- вторичное смещение отломков в гипсовой повязке;
- сдавление гипсовой повязкой мягких тканей предплечья;
- поздняя функция суставов;
- недостаточная репозиция отломков (особенно в случае импрессии суставной поверхности).
Использование оперативных методов лечения позволяют достичь точного восстановления анатомии суставных поверхностей и удержания отломков в правильном положении. Некоторые авторы используют метод закрытой репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП-контроль) с последующей чрескожной фиксацией спицами. Однако в случае импрессии суставной поверхности этот метод не применим, кроме того, есть определенная вероятность развития осложнений, таких, как повреждение спицами сухожилий, срединного и поверхностной ветви лучевого нервов. Использование методики в обязательном порядке требует проведение иммобилизации конечности в послеоперационном периоде до сращения отломков.
В настоящее время основными методами хирургического лечения тяжелых переломов дистального отдела лучевой кости являются:
- внеочаговый наружный остеосинтез [чаще] используют для лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов, открытых переломов в сочетании с повреждением мягких тканей; применяют различные модификации спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации, основным недостатком которых является длительная неподвижность в лучезапястном суставе и неточное восстановление анатомии суставных поверхностей лучезапястного пространства;
- погружной внутренний остеосинтез с использованием накостных пластин является ведущим оперативным методом лечения широкого спектра внутрисуставных переломов (по классификации АО — В.2, В.3, С.1-3), также применим и после неудачной попытки закрытой репозиции внесуставных переломов и при вторичном смещении в гипсовой повязке.
Для проведения открытого устранения смещения и последующей фиксации отломков используют тыльный и ладонный оперативные доступы. С анатомической точки зрения, последний наиболее благоприятен для остеосинтеза, и его выполняют в большинстве случаев. Предпочтительно использование пластин с угловой стабильностью и блокированием. Данные металлические конструкции создают условия для наиболее точного восстановления взаимоотношения в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах, обеспечивают прочную фиксацию отломков, позволяют вообще отказаться от иммобилизации и начать ранние движения в суставах. Необходимо помнить о том, что при открытой репозиции и любом варианте остеосинтеза возможны осложнения со стороны послеоперационной раны.
Разработан также вариант интрамедуллярного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости стержнем с блокированием, но он достаточно дорог, технически сложно выполним и имеет узкие показания при данной локализации.
Источник