Классификация переломов длинных трубчатых костей

По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.

По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.

В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.

При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.

Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.

При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации

Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.

А = Простые переломы

А1 Простой спиральный
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А2 Простой косой перелом (> 300)
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А3 Простой поперечный перелом
• подвертельный зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

В = Перелом с клиновидным отломком

В1 Перелом со спиральным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

С = Сложные переломы

С1 Сложный спиральный перелом
• с двумя промежуточными фрагментами
• с тремя промежуточными фрагментами
• с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
• с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
• с двумя или тремя промежуточными фрагментами
• с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
• с распространённой раздробленностью (> 5 см)

Определения:

Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
• спиральный: в результате кручения
• косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
• поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300

Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
• спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
• сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
• фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками

Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
• спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
• сегментарный: би- или трифокальный перелом
• иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей

С целью упростить постановку клинического диагноза, оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане номенклатуру переломов всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде:

• первая цифра означает один из 4х отделов (рис 1)
  1. плечо (плечевая кость)
  2. предплечье (лучевая и/или локтевая кость)
  3. бедро (бедренная кость)
  4. голень (большеберцовая и/или малоберцовая кость)
• вторая цифра означает сегмент кости (рис 2)​
  1. перелом проксимального сегмента
  2. перелом диафиза
  3. перелом дистального сегмента
• буквенный код означает тип перелома (рис 3)
  • А — простой
  • В — клиновидный
  • С — сложный
• последняя цифра означает группу перелома (рис 4)
  • для диафиза
    • простой
      • косой — 2
      • поперечный — 3
    • клиновидный
      • изгибающий — 2
      • многооскольчатый — 3
    • сложный
      • сегментарный — 2
      • неправильный — 3

таким образом 32-В2 означает диафизарный перелом бедренной кости, клиновидный перелом, подтип изгибающий клин 

Определение типа перелома в зависимости от сегмента (рис 3):

• проксимальный сегмент
  • тип А (проксимальный внесуставной перелом​): суставные поверхности не вовлекаются в перелом
  • тип В (проксимальный неполный внутрисуставной перелом): вовлечена часть суставной поверхности, остальная часть частично связана с метадиафизом
  • тип С (проксимальный полный внутрисуставной перелом): в перелом вовлечена вся суставная поверхность; метафизарный перелом полностью отделяет суставной компонент от диафиза
• диафизарный сегмент
  • тип А (диафизарный простой перелом): одна линия перелома, кортикальный контакт между отломками после репозиции составляет более 90%
  • тип В (диафизарный клиновидный перелом): при переломе образуются три или более отломков; основные отломки после репозиции контактируют
  • тип С (диафизарный многооскольчатый​ перелом): при переломе образуются три или более отломки; основные отломки после репозиции не контактируют
• дистальный сегмент
  • тип А (дистальный внесуставной перелом): нет вовлечения суставной поверхности смещенным отломком кости
  • тип В (дистальный неполный внутрисуставной перелом): в перелом вовлечена часть сустава; не вовлеченная часть имеет связь с метадиафизом
  • тип С (дистальный полный внутрисуставной перелом):
    в перелом вовлечена вся суставная поверхность, причем происходит полное отделение суставной поверхности от диафиза

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-).

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов (рис 4)

символ * заменяет цифровое обозначение конкретной кости ( от 1 до 4)

1. определение в какой части диафиза локализуется перелом (2)
   • крайняя
   • средняя
2. определение типа перелома:
   • простой (*2-A)
   • многооскольчатый (больше 2 отломков)​
     • отломки после репозиции контактные — клиновидный (*2-B)
     • отломки после репозиции неконтактные — сложный (*2-C)
3. определение группы перелома (сложный/простой)
   • простой косой (*2-A2)
   • простой поперечный (*2-A3)
   • клиновидный изгибающий (*2-B2)
   • клиновидный многооскольчатый (*2-B3)
   • сложный сегментарный (*2-C2)
   • сложный неправильный (*2-C3)

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов (рис 5)

символ * заменяет цифровое обозначение конкретной кости (1-4)

1. определение сегмента перелома
   • проксимальный сегмент (*1)
   • дистальный сегмент (*3)
2. определение перелома по отношению к суставной поверхности (А или С):
   • внесуставной перелом 
     • простой внесуставной (*1-A1 или *3-A1)
     • клиновидный внесуставной (*1-A2 или *3-A2)
     • сложный внесуставной (*1-A3 или *3-A3)
   • неполный (*1-B или *3-B)​
   • внутрисуставной перелом
     • простой внутрисуставной (*1-С1 или *3-С1)
     • простой внутрисуставной (*1-С2 или *3-С2)
     • сложный внутрисуставной (*1-С3 или *3-С3)​​

Вы так же можете ознакомится с частными положениями классификации АО:

• классификации переломов лодыжки

Существуют классификации переломов, такие как классификация по Каплану (1968), классификация по C.S. Neer (1970).

В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993г.), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения (Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер) [8].

Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?… Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.

Анатомическая локализация.

Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента.

Длинные кости, локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости:

1 = плечевая

2 = локтевая/лучевая

3 = бедренная

4 == большеберцовая/малоберцовая.

Сегменты кости.

Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости. Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент. Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости. До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе

центр его можно определить лишь после репозиции. Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра [5,8].

По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся

на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками

после репозиции: А (простой перелом) — контакт > 90%, В (клиновидный

перелом) — имеется некоторый контакт, С (сложный перелом)

— контакт отсутствует.

Простой перелом (тип А) — одиночная циркулярная линия перелома

диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее

10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они

не влияют на лечение и прогноз. А1 — спиральный перелом, А2 — косой

перелом, A3 — поперечный перелом.

Клиновидный перелом (тип В) — оскольчатый перелом диафиза с

одним и более промежуточными фрагментами, при котором после

репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 — клиновидный спиральный перелом, В2 — клиновидный сгибательный

перелом, ВЗ — клиновидный фрагментированный перелом.

Сложный перелом (тип С) — оскольчатый перелом диафиза с одним

и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции

отсутствует контакт между проксимальным и дистальным

отломками, С1 — сложный спиральный перелом, С2 — сложный сегментарный

перелом, СЗ — сложный иррегулярный перелом.

Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с

наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления

конечности. Переломы типа С — наиболее сложные повреждения

с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество

несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур

крупных суставов.

Проксимальный и дистальный сегменты

Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо «внесуставными» (тип А) или «внутрисуставными». Внутрисуставные переломы являются либо «неполными суставными» (тип В) или «полными суставными» (тип С).

С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Miiller et al. 1987) с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, Closed Integument = закрытый кожный покров, Open Integument = открытый кожный покров; МТ=Muscles, Tendon=повреждения подлежащих мышц и сухожилий.

2.2 АО классификация повреждения мягких тканей при переломах:

Для описания повреждения кожи была выбрана буква «I» для наружного покрова (INTEGUMENT). Это слово хорошо переводится на большинство языков. Буквы «С» указывают на закрытые (Closed) и «О» — на открытые (Open) переломы. Таким образом, для закрытых переломов:
IC1 = кожные повреждения отсутствуют.
IC2 = кожа не разорвана, но ушиблена.
IC3 = ограниченная отслойка кожи.
IC4 = распространенная, закрытая отслойка кожи.
1C 5 = некроз от ушиба.

Повреждения кожи O (открытые переломы)

IO1 = разрыв кожи изнутри кнаружи,

IO2 = рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края.

IOЗ = повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизне-

способные края

IO4 = значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи

IO5 = распространенная открытая отслойка кожи