Клиническая картина переломов костей

Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травматический шок (коллапс), а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.

В диагностике переломов решающую роль играют местные симптомы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте перелома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация костных отломков. Ненормальная подвижность и крепитация отломков в месте перелома являются достоверными, остальные — косвенными признаками переломов.

N. В. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)!

1. Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.

2. Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре симметричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация на месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений.

3. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов.

4. Ненормальная п о д в и ж ность — прямой признак перелома — наиболее характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах.

5. У к о р о ч е н и с к о н е ч н о с т и развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смешение

костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах). Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лентой расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей.

При определении анатомической (истинной) длины плеча измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой, кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных посегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон установить анатомическое укорочение (удлинение) конечности.

Относительную (функциональную) длину верхней конечности определяют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии, нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

6. Припухлость и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5—0,75 л, а бедренной достигает 1,5—2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится заметным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выраженной припухлости в верхнем слое кожи иногда возникают пузыри.

7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется при движении пораженной конечности и обусловлена трением костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежащих кровеносных сосудов и нервов.

Решающее значение для топической диагностики перелома имеет рентгенография.

Источник

Клиническое обследование больного с переломом проводится по общим

принципам осмотра пострадавших с острой травмой. В анамнезе необходимо

уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент

двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т. д.).

В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит

хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно

считать по существу достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома

симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из

которых достоверно свидетельствует о наличии перелома.

+Абсолютных симптомов перелома три:

— Характерная деформация.

— Патологическая подвижность.

— Костная крепитация.

Перед изложением этих симптомов следует отметить, что в целом ряде

случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так

бывает, например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.

-Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают

изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение

оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз

видны смещенные костные отломки.

-Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава.

Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности

фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не

причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения

врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической

части конечности по отношению к центральной симптом считается

положительным.

-Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие

пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о

друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать

конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины.

Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений

нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения

степени повреждения тканей.

Возможны лишь крайне осторожные качательные движения (аналогично

определению патологической подвижности).

+Относительные симптомы перелома. При отсутствии абсолютных

симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении

совокупности относительных симптомов — признаков, характерных для

перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других

повреждениях. Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль

носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно

диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области

перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практически

патогномоничным признаком перелома ребра, например, является появление

боли в области повреждения при одновременном надавливании на позвоночник

и грудину.

В области перелома выявляется гематома которая при переломе крупных

костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл). Даже в

тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не

определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее

положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при

вывихе.

Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент

не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности

постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), и т. д. Наличие

большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и

позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его

признаков. Подтвердить же диагноз необходимо с помощью рентгеновского

исследования.

+Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их

лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как

шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с

этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

· остановка кровотечения,

· профилактика шока,

· транспортная иммобилизация,

· наложение асептической повязки.

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из

временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом

используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении

накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях,

когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они

принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом

бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.).

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки

кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих

растворов.

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения

наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для

обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне

повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как

можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар.

Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей

(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость

инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное

давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии

переохлаждения организма пострадавшего.

Источник

Основными симптомами
перелома являются: 1) боль, 2) нарушение
функции органа, 3) деформация и укорочение
конечности, 4) ненормальная подвижность
кости, 5) крепитация.

Б
о л ь. Ощущение
боли появляется у пострадавшего сразу
же после травмы. Боль уменьшается спустя
некоторое время после травмы, если
поврежденная конечность находится в
состоянии покоя, и вновь усиливается
при изменении положения органа (движение
больной конечности, дыхательные
движения
при переломе
ребер,
нагрузка на кость по ее оси). Характер
болевых ощущений зависит от степени
повреждения костей и окружающих зону
перелома тканей. Пальпация зону перелома
всегда сопровождается усилением боли
– это является диагностическим признаком
перелома кости. Однако следует помнить,
что боль не всегда абсолютный признак
перелома, так как она является и признаком
повреждения мягких тканей – ушиба,
растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение
функцииоргана, как правило, возникает
при переломе костей. Однако этот симптом,
так же как и боль, бывает и при повреждении
мягких тканей. При различных переломах
нарушение функции органа может иметь
различную степень выраженности. Иногда
нарушение функции органа почти не
выражено (при переломе малоберцовой
кости), в других случаях этот клинический
признак настолько ярко выражен, что
является главным симптомом перелома
(невозможность встать на ноги при
переломе бедра, большеберцовой кости).

Деформация
органав зоне перелома его кости
(искривление оси конечности, укорочение
длины конечности) всегда указывает на
наличие перелома. Однако надо помнить,
что этот симптом не всегда бывает выражен
и его отсутствие вовсе не означает
отсутствие перелома кости. В то же время
не следует забывать, что деформация
органа (конечности) может быть связана
с изменением мягких тканей в области
повреждения (отек тканей за счет
кровоизлияния в них).

Подвижность,
изменение оси костина ее протяжении
являются абсолютными признаками
перелома. Они бывают хорошо выражены
при диафизарных переломах длинных
трубчатых костей, и менее выражены при
переломах плоских и коротких костей.
Подвижность костных отломков отсутствует
при вколоченных переломах.

Крепитация
считается абсолютным признаком
перелома. Этот признак появляется при
попытке сместить костные отломки в
противоположных направлениях – возникает
шум трения концов отломков. Следует
отметить, что выявлять этот симптом
надо с большой осторожностью, так как
грубое его выявление может привести к
смещению костных отломков и повреждению
рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные
переломы сопровождаются появлением
клинических признаков, характерных для
повреждения расположенных в зоне
перелома органов (нарушение функции
нижних конечностей при переломе
позвоночника с повреждением спинного
мозга, ишемия тканей при повреждении
крупного сосуда сместившимися костными
отломками и пр.).

Диагностика переломов костей

Диагностика
перелома основывается на следующих
моментах:

1)тщательное
изучение анамнеза развития патологического
процесса;

2) выявление
специфических симптомов перелома с
помощью физических методов исследования
– осмотра и пальпации;

3)
обязательное применение рентгеновского
метода исследования

Анамнез. При
опросе пострадавшего или сопровождающих
его лиц надо выяснить обстоятельства
травмы, ее механизм; изучить характер
ощущений, испытываемых пострадавшим;
узнать о поведении пострадавшего после
травмы.

Осмотр и
пальпация.Проводя осмотр пострадавшего
с травмой, необходимо полностью открыть
поврежденную часть тела (органа), а лучше
раздеть его полностью. При повреждении
парных органов осмотр их должен
производиться с обязательным сравнением
здорового и поврежденного органа.

При выполнении
пальпации для установления места
локализации перелома надо помнить, что
пальпировать лучше одним пальцем, так
как при пальпации несколькими пальцами
среди большой площади повреждения
мягких тканей в области перелома трудно
выделить локализацию места перелома.
Для места локализации перелома характерно
наличие наибольшей болезненности среди
всего болезненного участка.

Проводя обследование
пострадавшего с травмой, очень важно
помнить, что переломы костей могут
сочетаться с повреждениями органов,
находящихся в непосредственной близости
к месту перелома. Поэтому всегда надо
обращать внимание на все симптомы,
которые выявляются у пострадавшего, и
не забывать выявлять симптомы, которые
должны быть при повреждении соседних
органов (выявление симптомов перитонита
при переломе костей таза, гемо- или
пневмоторакса при переломе ребер).

Рентгеновское
исследование должно быть обязательным
методом исследования пострадавшего не
только с подозрением на перелом кости,
но и при наличии явных признаков перелома.
Это исследование надо выполнять и после
проведения лечебного мероприятия,
поскольку оно поможет определить
правильность выполненного лечения.

Основным
рентгенологическим признаком перелома
кости является наличие линии перелома
(плоскости перелома в рентгеновском
изображении) или смещение костных
отломков. Последний признак считается
абсолютным признаком перелома.

Рентгенографию
кости для выявления перелома в ней
следует выполнять обязательно в двух
проекциях – прямой и боковой. Нарушение
этого правила может привести к ошибкам
в диагнозе.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы следует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения в рану патогенных микроорганизмов и развитие в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного процесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании первой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении перелома.

Классификация переломов

П Е Р Е Л О М Ы

Л е к ц и я 18.

Перелом (fractura) – частичное или полное нарушение целости кости. Чаще всего переломы возникают при внезапном воздействии на кость значительной механической силы, когда костная система не изменена. Такие переломы называются механическими (травматическими). Целость и непрерывность кости может быть нарушена также развивающимся в ней патологическим процессом. Такой перелом называется патологическим (спонтанным). Он может возникнуть без какого-либо внешнего воздействия или оно бывает очень незначительным.

Нарушение целости кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень повреждения последних, а также и характер перелома во многом зависит от силы механического воздействия. Нарушение целости кости, когда связь между ее частями не нарушена полностью, принято называть трещиной (fissura).

В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Так, по данным Института скорой помощи им. Склифосовского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случаев, т.е. почти каждый третий больной, поступающий с травмой, имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализовались в костях конечностей (62,1%). По статистическим данным поликлинических отделений значительное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%).

Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов переломов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы костей чаще наблюдаются зимой при падении на обледенелых дорогах. Переломы нижних конечностей чаще бывают связаны с транспортной травмой, переломы верхних конечностей – с производственной.

По локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми. При них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое нарушение движений в нем. В некоторых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой костей.

Метафизарные (околосуставные) переломы нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе они называются вколоченными. Надкостница при этих переломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде продольных, лучистых и спиральных линий.

В клинической практике чаще приходится встречаться с диафизарными переломами.

С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов переломов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжатие, компрессионные переломы), или удаляются друг от друга (отрывные переломы), или, наконец, перемещаются по отношению друг к другу как по винтовой нарезке (спиральные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внешнего травмирующего фактора и направлении силы этого фактора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в продольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направлении приводит к образованию вколоченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются.

Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого насилия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхностный ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин. Кость ломается, образуя иногда осколок треугольной формы.

Переломы от скручивания по продольной оси кости называются торзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом обычно располагается вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно. При этом отрываются участки кости, к которым прикрепляется резко сократившаяся мышца.

В зависимости от степени нарушения целости кости переломы принято делить на полные и неполные (трещины). При полном переломе кость повреждается на всем протяжении ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению друг к другу (переломы со смещением). При неполных переломах смещения отломков кости не происходит (переломы без смещения). Типичным примером неполного перелома может быть поднадкостничный перелом, встречающийся у детей в возрасте до 15 лет.

По направлению линии перелома кости принято говорить о переломах поперечных (линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости), косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скручивание отломков кости по ее оси).

В зависимости от того, как изменяется осевая линия кости при переломе, различают переломы без смещения и переломы со смещением. Последние могут иметь различные виды смещения костных отломков по отношению друг к другу. При этом смещение может по ширине (боковое), по длине, по оси, по периферии.

Причины, которые приводят к смещению костных отломков при переломе костей, можно разделить на три вида: 1) первичное смещение, возникающее под действием физической силы, и направление ее действия; 2) вторичное смещение, обусловленное сокращением мышц, прикрепляющихся к сломанной кости; 3) третичное смещение, образующееся при воздействии вторичных внешних механизмов на поврежденную кость (неправильная транспортировка с места травмы, беспокойное поведение больного). При смещении костных отломков между ними могут вклиниться мышцы, сухожилия, нервы, что значительно осложняет течение перелома и влияет на его лечение (интерпозиционные переломы).

В зависимости от количества поврежденных участков кости принято различать одиночные и множественные переломы. О множественных переломах говорят и в тех случаях, когда у пострадавшего сломано несколько костей.

Если при переломе кости происходит повреждение органов, находящихся в зоне расположения перелома, то такие переломы называются осложненными. Если перелом не сопровождается повреждением органов, то он называется простым. Однако следует отметить, что на самом деле простых переломов не бывает, так как при переломе всегда имеет место повреждение мягких тканей в зоне его расположения. Но поскольку эти повреждения тканей не требуют специального лечения, то эти переломы считают неосложненными.

Осложненными считаю переломы костей черепа с повреждением ткани мозга, переломы костей таза с повреждением органов малого таза, открытые переломы, переломы костей с повреждением крупных сосудов и нервов.

Классификационная характеристика переломов (схема 19) имеет большое значение для выбора лечебной тактики, поэтому знание ее необходимо.

Основными симптомами перелома являются: 1) боль, 2) нарушение функции органа, 3) деформация и укорочение конечности, 4) ненормальная подвижность кости, 5) крепитация.

Источник