Клиника перелома пяточной кости

Переломы пяточной кости могут отличаться особой тяжестью. Лечение их нередко требует хирургического вмешательства, целью которого является восстановление анатомии пяточной кости и создание условий для восстановления нормальной физической активности пациента. Однако даже при адекватном лечении некоторые переломы становятся причиной отдаленных осложнений — болевого синдрома, отека, ограничения подвижности стопы и дегенеративного поражения суставов.

Все кости стопы обычно объединяются в три группы, образующие задний, средний и передний отделы стопы. Задний и средний отделы стопы образованы 7 костями, которые называют костями предплюсны. Пяточная кость — наиболее крупная из них. Она располагается в задней части стопы ниже трех костей, образующих голеностопный сустав (большеберцовой, малоберцовой и таранной).

Пяточная и таранная кости вместе образуют подтаранный сустав. За счет этого сустава осуществляются боковые движения заднего отдела стопы, играющие важную роль обеспечения баланса стопы при ходьбе по неровной поверхности.

Переломы пяточной кости встречаются относительно нечасто. Переломы костей предплюсны у взрослых составляют порядка 2% всех переломов, при этом половина этого числа приходится на переломы пяточной кости.

Перелом пяточной кости приводит к ее расширению и укорочению. В некоторых случаях линия перелома может проникать в подтаранный сустав, приводя к повреждению в т.ч. суставного хряща этого сустава, что в отдаленном периоде становится источником таких осложнений, как хронический болевой синдром, дегенеративное поражение и ограничение движений в суставе.

Тяжесть повреждений пяточной кости зависит от нескольких факторов, включающих:

• Число переломов
• Количество и размеры костных фрагментов
• Степень смещения каждого костного фрагмента — в некоторых случаях костные фрагменты сохраняют практически нормальное положение, однако при наиболее тяжелых повреждениях костные фрагменты значительно расходятся друг от друга или одни фрагменты могут наслаиваться на другие
• Степень повреждения суставной поверхности подтаранного сустава
• Повреждение окружающих мягких тканей — мышц, сухожилий и кожи

При перфорации костным фрагментом кожных покровов или наличии в области перелома раны, сообщающейся с переломом, переломы называют «открытым». Открытые переломы нередко сопровождаются более обширными повреждениями мышц, сухожилий и связок и заживают дольше обычного. Открытые переломы кроме того характеризуются высоким риском инфекционных осложнений и требуют немедленного начала лечебных мероприятий.

Переломы пяточной кости чаще всего происходят вследствие:

• Падения с высоты
• Подворачивания голеностопного сустава
• Автомобильных аварий

Тяжесть переломов варьирует. Например, простое подворачивание стопы в голеностопном суставе может приводить к простому перелому пяточной кости, характеризующемуся наличием единственной линии перелома, тогда как при столкновении автомобилей могут возникать многооскольчатые переломы пяточных костей.

Похожие друг на друга переломы могут возникать при различных механизмах травмы. Например, если при падении вы приземляетесь на ноги, вектор силы тяжести, равной весу вашего тела, направлен вниз. Таранная кость при этом оказывает непосредственное давление на пяточную. Во время автомобильной аварии при ударе стопой пяточная кость стремиться сместиться в направлении таранной. В обоих случаях переломы пяточной кости будут похожими. Чем сильней удар, тем, как правило, тяжелей повреждение пяточной кости.

При высокоэнергетических травмах нередки другие сопутствующие повреждения, например, позвоночника, таза или другой пяточной кости.

(Слева) При некоторых повреждениях таранная кость давит на пяточную сверху вниз и действует как клин, приводя к перелому пяточной кости. (Справа) Здесь представлена трехмерная компьютерная реконструкция перелома пяточной кости, наглядно отражающая объем возможных повреждений пяточной кости.

Пациенты с переломами пяточной кости обычно предъявляют жалобы на:

• Боль
• Кровоизлияния
• Отек
• Деформацию пяточной кости
• Невозможность опоры на пяточную кость или ходьбы

При некоторых минимально выраженных переломах пяточной кости болевой синдром может быть не выражен и пациенты сохраняют возможность самостоятельно ходить, хотя и хромая при этом. Связано это с тем, что ахиллово сухожилие стабилизирует пяточную кость и обеспечивает возможность удержания ею веса вашего тела. Однако если пяточная кость в результате полученной травмы подверглась деформации, силы мышц и сухожилий уже оказывается недостаточно для удержания вашего веса. Стопа и голеностопный сустав будут казаться нестабильными и ваша походка сильно изменится.

Необходимо, чтобы вы подробно рассказали доктору об обстоятельствах полученной вам травмы. Например, если вы упали с лестницы, то какая была высота?

Также необходимо сказать о том, что вас беспокоит что-то еще помимо травмы стопы, а также рассказать об имеющихся у вас хронических заболеваниях, например, сахарном диабете, и постоянном приеме каких-либо лекарственных препаратов.

Физикальное обследование

После беседы с вами и уточнения всех необходимых деталей анамнеза врач выполните тщательное клиническое обследование, включающее:

• Осмотр стопы и голеностопного сустава на предмет следов травмы
• Оценку пульсации основных артерий стопы с тем, чтобы убедиться в сохранении нормального кровообращения стопы и пальцев
• Оценку объема движений пальцев и чувствительности подошвенной поверхности стопы
• Обследований других частей тела на предмет сопутствующих повреждений конечностей, таза и позвоночника

Дополнительные методы исследования

Дополнительные методы исследования помогают подтвердить диагноз перелома пяточной кости.

Рентгенография. Рентгенография является наиболее распространенным и доступным дополнительным методом исследования костной системы. Она позволяет диагностировать переломы костей и оценить степень смещения костных фрагментов.

Компьютерная томография (КТ). Ввиду особенностей анатомии пяточной кости для оценки характера перелома после выявления его на рентгенограммах обычно назначается КТ. КТ обеспечивает нас более детальными поперечными срезами стопы и позволяет более полноценно оценить тяжесть полученного вами перелома. Эта информации позволяет выбрать наиболее подходящую в каждом конкретном случае тактику лечения.

Ваш лечащий врач может обсудить с вами результаты проведенного исследования, что поможет вам лучше понять характер и тяжесть полученных повреждений.

При выборе тактики лечения в расчет принимаются следующие факторы:

• Причина перелома
• Состояния вашего здоровья
• Тяжесть повреждения
• Степень повреждения окружающих мягких тканей

Поскольку при большинстве переломов пяточной кости она деформируется — расширяется и укорачивается — задачей лечения становится восстановление нормальной анатомии пяточной кости. Исходы лечения у пациентов, у которых удалось добиться восстановления нормальной формы пяточной кости, обычно лучше. В большинстве случаев восстановить нормальную анатомию пяточной кости можно только хирургически. Ваш лечащий врач подробно обсудит с вами все возможные в вашем случае варианты лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение перелома пяточной кости может быть рекомендовано при отсутствии смещения фрагментов.

Иммобилизация. Внешняя иммобилизация стопы жесткой повязкой, шиной или брейсом позволяет удержать кости вашей стопы в правильном положении до момента сращения перелома. Иммобилизация может продолжаться от 6 до 8 недель, а в некоторых случаях и дольше. В течение этого периода нагружать поврежденную стопу нельзя.

Хирургическое лечение

При наличии смещения костных фрагментов доктор может рекомендовать вам хирургическое лечение перелома.

Операция позволяет восстановить нормальную форму пяточной кости, однако она сопряжена с риском развития осложнений, включающих проблемы с заживлением раны, инфекцию и повреждение нервов. Консервативное лечение при некоторых переломах, однако, также может стать причиной осложнений в отдаленном периоде, включающих болевой синдром, дегенеративное поражение суставов и хромоту. Ваш лечащий врач подробно обсудит с вам характер полученного вами повреждения, риски и пользу как консервативного, так и хирургического лечения.

Сроки операции. При отсутствии повреждения кожных покровов в области перелома доктор может рекомендовать провести операцию после купирования отека мягких тканей. Возвышенное положение стопы и ее иммобилизация позволят ускорить этот процесс. Также это позволит немного восстановиться перерастянутой в результате отека коже. В целом это позволит ускорить ваше восстановление в послеоперационном периоде и снизит риск осложнений.

Открытые переломы, при которых возникает сообщение области перелома с внешней средой, требуют неотложного хирургического лечения, целью которого является очищение раны и удаление поврежденных нежизнеспособных тканей.

Раннее оперативное лечение рекомендуется также при отрывных переломах. Такие переломы встречаются нечасто и возникают вследствие тяги прикрепляющегося к пяточной кости ахиллова сухожилия, когда оно отрывается от нее, увлекая за собой фрагмент пяточной кости. При данном типе перелома максимально ранее, даже неотложное хирургическое вмешательство позволяет снизить риск повреждения кожи в области ахиллова сухожилия.

Методы хирургического лечения. При различных типах переломов пяточной кости применяются следующие методы хирургического лечения:

• Чрескожная фиксация винтами. При достаточно большом размере костных фрагментов их репозиция может быть выполнена и без использования больших разрезов. Для фиксации фрагментов используются специальные винты, которые вводят через небольшие разрезы кожи.
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе этого вмешательства восстановление нормальной формы пяточной кости осуществляет открыто, т.е. через достаточный для этого хирургический доступ. Костные фрагменты фиксируются спицами, металлическими пластинками и винтами.

(Сверху) Перелом пяточной кости со смещением. (Снизу) Выполнена репозиция перелома и фиксация его винтами и пластиной.

На данной рентгенограмме фрагменты после репозиции были фиксированы металлической пластиной и винтами.

Костная ткань обладает весьма значительным регенеративным потенциалом. Однако, чем тяжелее повреждение, тем дольше может продолжаться период заживления. У пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями вне зависимости от того, насколько безупречно выполнено лечение, могут сохраняться в той или иной мере выраженные функциональные ограничения.

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики.

Вне зависимости от характера лечения — консервативного или хирургического — реабилитационные мероприятия будут схожими. Период, по истечении которого вы сможете вернуться к нормальной повседневной жизни, зависит от типа и тяжести перелома и наличия или отсутствия других, сопутствующих повреждений.

Некоторым пациентам нагрузка разрешается через несколько недель после травмы или операции, у других это возможно не ранее 3 месяцев. У большинства пациентов частичная нагрузка допускается на сроках 6-10 недель после травмы или операции.

• Раннее начало движений. Многие специалисты рекомендует начинать движения в стопе и голеностопном суставе как можно раньше и руководствоваться при этом испытываемыми вами болевыми ощущениями. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, движения обычно рекомендуют начинать после заживления раны.
• Физиотерапия. Занятия лечебной физкультурой направлены на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе и укрепление окружающих мышц. Вначале они могут быть достаточно болезненными и могут казаться непростыми, однако они необходимы для возвращения вас к нормальной повседневной жизни.
• Нагрузка. Первое время, когда вам будет разрешено ходить, вам могут понадобиться костыли, трость, ходунки и/или специальный ботинок. В ваших интересах строго следовать всем рекомендациям лечащего врача, касающимся нагрузки на травмированную стопу. При слишком раннем начале нагрузки может наступить вторичное смещение фрагментов, которое может потребовать хирургического лечения. Если вам выполнена операция, то слишком ранняя нагрузка может привести к дестабилизации конструкции и потере достигнутой в ходе операции коррекции формы пяточной кости. Первое время этого может и не случиться, однако если сращения перелома еще не произошло, а вы продолжаете нагружать стопу, металлоконструкции в конечном итоге не выдержат.

Переломы пяточной кости относительно нередко приводят к развитию таких осложнений, как:

• Замедление заживления послеоперационной раны
• Раздражение нервов в области хирургического доступа
• Раздражение сухожилий
• Тугоподвижность суставов
• Хронический болевой синдром
• Хронический отек
• Нарушение заживления послеоперационной раны
• Инфекция
• Посттравматический остеоартроз (как при хирургическом, так и консервативном лечении)

Если вы курильщик, обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу. Курение негативным образом сказывается на заживлении как костей, так и мягких тканей. Как при консервативном, так и при хирургическом лечении процессы заживления могут продолжаться дольше.

При инфекционных осложнениях или возникновении проблем с заживлением раны обычно показаны повторные хирургические вмешательства. Если все попытки избавиться от инфекционного процесса оказываются безуспешными, может быть показана ампутация.

При наиболее простых переломах пяточной кости с минимальным повреждением окружающих тканей вы сможете вернуться к повседневной активности уже через 3-4 месяца после операции. При тяжелых повреждениях полное восстановление может занимать 1-2 года.

Несмотря на все усилия врача и пациента нормальный объем движений в стопе и голеностопном суставе при тяжелых переломах пяточной кости восстанавливается редко, и пациенты обычно уже никогда не возвращаются к первоначальному уровню физической активности. Не слишком активные пациенты вполне нормально переносят ограничение функции стопы, тогда как пациенты, чья работа или увлечения связаны с длительной ходьбой или скалолазанием, переносят его хуже.

Наиболее распространенными проблемами, которые могут длительно сохраняться после сращения перелома, являются:

• Раздражение кожи. Кожа или сухожилия в области перелома могут раздражаться при ношении не слишком удобной или тесной обуви.
• Изменение походки. В некоторых случаях свод стопы после перелома пяточной кости восстановить не удается либо расстояние между точкой фиксации ахиллова сухожилия и голеностопным суставов оказывается другим, нежели чем в норме. Полный объем движений между таранной и пяточной костью в этих случаях восстанавливается редко, что отражается на том, как вы ходите. Вы можете испытывать затруднения при ходьбе по неровной поверхности.
• Боль. После перенесенного перелома пяточной кости вы можете испытывать болевые ощущения в области подтаранного сустава и ограничение движений. Даже при безупречном восстановлении формы пяточной кости дискомфортные ощущения могут оставаться. Это может быть связано с сопутствующими повреждениями мягких тканей, сохраняющимся смещением фрагмента или ограничением движений в голеностопном и подтаранном суставах. Нечасто, но источником болевых ощущений могут становиться металлоконструкции.

При хроническом болевом синдроме или других осложнениях вам может быть показано лечение, варианты которого включают:

• Ортезирование. Простое видоизменение обуви может помочь избавиться от некоторых хронических проблем. Вы можете использовать подпяточники, полноразмерные стельки или специальную ортопедическую обувь с дополнительным углублением в области пальцев.
• Хирургическое лечение. Иногда может быть показана дополнительная операция. При сращении фрагментов в неправильном положении или развитии дегенеративного поражения подтаранного сустава может быть показано замыкание сустава между пяточной и таранной костями. Целью этой операции является сращение пяточной и таранной костей с формированием единой кости.

Замыкание означает, что движений в этом суставе больше не будет. При значительной деформации кости доктор может попытаться одновременно с замыканием сустава частично или полностью устранить и эту деформацию.

Среди специалистов не существует единого мнения относительно того, какой метод лечения переломов пяточной кости лучше. Один и тот же метод у разных пациентов работает по-разному. У пациента могут быть рентгенологические признаки сращения перелома, может быть полностью восстановлена форма пяточной кости, однако сохраняться болевой синдром. У других пациентов пяточная кость на рентгенограммах может выглядеть деформированной, однако эти пациенты никаких связанных с этим проблем испытывать не будут.

Было проведено множество исследований, в которых сравнивались результаты консервативного и оперативного лечения переломов пяточной кости. В некоторых исследованиях показаны значительные преимущества хирургического лечения, тогда как в других таких преимуществ выявлено не было. Ученые продолжают поиск путей, способных улучшить результаты лечения различных типов переломов пяточной кости, а также лечения этих переломов у курильщиков и пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями. Ваш лечащий врач подробно обсудит с вами все варианты и лечения и выберет из них наиболее подходящий для вас вариант.