Клиника ушиба спинного мозга

Краткие сведения о нозологии

Под спинномозговой травмой (СМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся, на открытые и закрытые.

• 1) сотрясение спинного мозга;
• 2) ушиб спинного мозга (степень которого можно определить лишь ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока);
• 3) сдавление спинного мозга (острое, раннее, позднее);
• 4) анатомический разрыв спинного мозга («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов);
• 5) гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома);
• 6) гематораксис (кровоизлияние в межоболочечные пространства);
• 7) повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга);
• 8) повреждения корешков спинномозговых нервов, которые так же делятся на сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровоснабжения и кровоизлияния в корешок).

Классификации повреждений позвоночника F. Magerl и соавт, 1994, основывающаяся на патоморфологических критериях и механизме травмы, облегчает выбор хирургической тактики

• Выделяют три типа повреждений — А, В и С.
• В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых в свою очередь содержит три подгруппы в зависимости от особенностей повреждения позвонков и степени тяжести повреждений.
• Типы повреждений зависят от основных механизмов травм: компрессии (тип А), сочетание ее с дистракцией (В) и сочетание с осевым скручиванием (С).

Классификации повреждений позвоночника

1) ушиб позвоночника;

2) частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

3) самовправившийся вывих позвонка;

4) разрыв межпозвонкового диска;

5) вывихи позвонков;

6) переломо-вывихи позвонков;

7) переломы позвонков.

Патоморфология повреждений спинного мозга

1. Первичное повреждение спинного мозга, которое варьирует от функциональной, обратимой его дисфункции или мелких очагов ушиба до грубой деструкции, захватывающей весь или почти весь поперечник мозга. Может быть полный или частичный анатомический разрыв мозга.
2. Вторичное повреждение мозга:

вторичный геморрагический некроз;

вторичный ишемический некроз мозговых структур;

отек и кислородное голодание мозга (повреждение, сдавление или спазм сосудов и внутрисосудистые стазы и тромбозы;

вторичные гистохимические нарушения (энзиматический липидный гидролиз с продукцией эйкозаноидов, свободно-радикальное липидное окисление с накоплением недоокисленных продуктов (лактатов, пируватов и др.), инфлюкс Са++, увеличение протеазной активности, накопление возбуждающих аминокислот, кининов, серотонина, динорфина;

воспалительный нейронофагоцитоз полиморфноядерными лейкоцитами;

Особое место занимают апоптоз и выраженная воспалительная реакция мозга, в результате которых разви­вается отсроченная распространенная деге­нерация и демиелинизация проводников спинного мозга. По данным не­которых авторов, он наблюдается в течение первых двух недель после травмы. По экспериментальным данным И.А. Борщенко, 2000, апоптоз дости­гает своей выраженной разрушительной силы уже через 4 часа после повреждения спинного мозга с максимальным пиком гибели глиальных клеток на 40-й день после травмы. Одновременно с разрушением нейрональных связей происходят репаративно-пластические изменения, установление новых нервных кон­тактов и изменение функционирования ста­рых. Отмечается спраутинг, когда освобожденные синапсы занимаются отростками нейронов. Повреждение мозга стимулирует запрограммированную смерть нервных структур: дегенерацию нейронов и демиелинизацию глии. Глиальная реакция играет важную роль в процессе санации очага травмы и способствует нейрональному выживанию и восстановлению. Уже через 24 часа в зоне травмы с участием комплимента активизируются микроглиоциты, которые превращаются в макрофаги, активно поглощающие мозговой детрит. Перестройка астроцитов в онтогенетически ранние формы способствует повреждению гемато-энцефалического барьера.

В остром периоде травматической болезни спинного мозга выраженность неврологических расстройств обычно не соответствует степени морфологического повреждения мозга в связи с наличием спинального шока. Спинальный шок обычно клинически проявляется синдромом полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель.

Травма шейного отдела позвоночника составля­ет 2—4,6% от общего числа случаев всей закрытой травмы. В общей структуре травмы позвоночника повреждения шейного отдела составляют 60—80%.

Приводя к глубокой инвалидности, травма шей­ного отдела тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В ос­новном речь идет о молодых людях — средний возраст, получающих травму, 15—35 лет. Травму позвоночника чаще получают мужчины — соотно­шение мужчин и женщин 3 : 1. В 45—60% повреж­дений шейного отдела позвоночника возникают неврологические расстройства и в 15% — смер­тельные исходы. Наиболее часто поражаемый позвонок — С5 и наиболее часто возникающее смещение происходит на уровне С5—€5.

В 1/3 случаев к травме приводят автомобиль­ные аварии, в 1/3 — падения с высоты, в 1/3 — спортивные травмы — в основном ныряние, травмы, связанные с насилием — проникающие повреждения.

Полное повреждение спинного мозга при трав­ме шейного отдела встречается у 60% больных, чуть меньше по сравнению с грудным и грудопояснич-ным отделами.

Спинного мозг отвечает за «вегетативные» сигналы, которые в свою очередь контролируют кровяное давление, кровообращение, дыхание, потоотделение, работу кишечника, мочевого пузыря, сексуальные и другие вегетативные функции.

Диагностика СМТ:

• инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами,
• КТ (и /или МРТ),
• миелография,
• КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Последствия и осложнения при СМТ

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом [Бабиченко Е.И., 1994]:

инфекционно-воспалительные осложнения;

нейротрофические и сосудистые нарушения;

нарушения функции тазовых органов;

ортопедические последствия.

Что Происходит с Мочевым Пузырем, Кишечником и Сексуальными Функциями при Травме Спинного Мозга

• Паралич мочевого пузыря и спастичность

Травма спинного мозга (ТСМ), парализует мочевой пузырь. После травмы в мочевой пузырь должен быть вставлен катетер для отведения мочи. Катетеры (например, катетер Фолея, который вводят через мочеиспускательный канал) имеют высокий риск проникновения инфекций. Стерильная периодическая катетеризации так же рекомендуется, но она может быть осложнена спастичностью мочевого пузыря или спонтанными его сокращениями.

Сокращения мочевого пузыря могут подтолкнуть мочу обратно в почки, и это может привести к повреждению почек. Препарат под названием «Дитропан», понижает спастичность мочевого пузыря, но он имеют побочные эффекты, такие как сухость во рту и сухость глаз. Так же доступны и альтернативные подходы, в том числе и сокращение сфинктера мочевого пузыря так, чтобы моча стекала свободно в презерватив катетер, но такой подход не подходит для женщин.

Существуют так же способы отвода мочи, связанные с установкой мочевого сфинктера и размещением надлобкового катетера или созданием кишечного канала от брюшной стенки мочевого пузыря, то есть процедура по принципу Митрофанова (Принцип Минтрофанова, основан на создании канала между брюшной стенкой и мочевым пузырем, для периодической самокатетеризации).

• Запоры и нарушения функций кишечника

Кишечник обычно работает без особого добровольного контроля. Тем не менее, травмы спинного мозга замедляют его деятельность, и время прохождения пищи в кишечнике.

Люди с ТСМ часто используют различные стимуляторы, слабительные и свечи, для облегчения деятельности кишечника. Нарушения функций кишечника, является серьезной проблемой, часто ограничивающей социальную активность и занятость людей с травмой спинного мозга.

Распространенным методом управления кишечником, является создание собственного графика его очистки, чтобы очищать кишечник по расписанию. Устанавливаются и искусственные сфинктеры, но процент успеха таких процедур все еще весьма ограничен. Методы изменения в  секреции могут привести к диспепсии, ухудшению аппетита, тошноте, камням в желчном пузыре, и другим проблемам, особенно у людей с цервикальной травмой спинного мозга.

• Эрекция и эякуляция
• Большинство людей считают, что повреждение спинного мозга исключает возможность сексуальной функции вообще. Однако, это не верно. Для большинства мужчин с повреждением спинного мозга, эрекция полового члена — является рефлексом, и многие мужчины способны иметь эрекцию даже после

Последние исследования показывают, что Виагра так же имеет положительное действие у людей с повреждением спинного мозга. Вибраторы или электрические стимуляторы, так же могут быть использованы для облегчения эякуляции. В связи с спастичностью сфинктера или плохой координацией сфинктеров мочевого пузыря, продукты эякуляции часто попадают в мочевой пузырь, а не наружу. Тем не менее, с определенной комбинацией электро — эякуляции и сбором спермы, можно собрать эякулят почти из всех мужчин, и они способны иметь детей.

Повреждение спинного мозга может влиять и на менструальный цикл, у подавляющего большинства молодых женщин с ТСМ, но они всё ещё способны забеременеть.

Атрофия и Уменьшение Объема Мышц

     В связи с потерей активности после травмы спинного мозга, мышцы, кости и кожа атрофируются. Кроме того, часть нервной системы в головном и спинном мозге может полностью отключится.

Когда части тела не используются, они подвергаются атрофии. Например, мышцы сокращаются, кости теряют кальций и становятся хрупкими, а кожа становится тоньше. Активная мышечная деятельность, нагрузки на кости и костный скелет, в сочетании с постоянным контактом с кожей, способны предотвратить атрофию. Даже пассивное движение поможет Вам избежать фиброза и атрофии мышц.

Спастичность и спазмы помогают частично предотвратить атрофию и поддерживают объем мышечной массы. Применение анти – спастических лекарств, в больших дозах, является плохим и даже неправильным действием, которое может повлечь за собой то, что Ваши ноги и мышцы станут вялыми (т.е. не проявляют признаков движения).

Электрическая стимуляция (функциональная электрическая стимуляция), так же может быть использована для активации мышц и способна предотвратить атрофию мышц.

Вертикализация и стояние на ногах, поможет предотвратить остеопороз  и потерю костной и мышечной массы. Существует множество препаратов, доступных для повышения кальция в костях. Без упражнения или нагрузок на кости, такие препараты могут навредить, увеличивая хрупкость костей, не увеличивая способность костей для поддержания веса.

Нейронные цепи в спинном мозге также могут отключаться, если они не используются. Травма спинного мозга вызывает длительные периоды бездействия у пострадавших людей. Например, человек не может ходить и двигаться в течение многих месяцев после травмы спинного мозга, и это может привести к отключению нейронных схем, необходимые для определенных движений.

В начале 1990-х годов несколько исследований сообщили, что интенсивное обучение ходьбе может восстановить независимое передвижение на 50% или более, у людей, которые имеют некоторые остаточные сенсорные или моторные функции, но никогда не ходили после травмы спинного мозга. Перемещение ног, пока они не начинают ходить самостоятельно — вручную, или при помощи тренажеров, является одним из основных подходов при обучении ходьбе. Многие реабилитационные центры во всем мире изучают и используют эти эффекты.

Предотвращение атрофии и обращение её вспять, является важной и основной целью реабилитации. Неприменение и не занятие реабилитационными упражнениями может помешать восстановлению основных функций, несмотря на регенеративную и интенсивную терапию.

Некоторые реабилитационные методики предлагают интенсивные программы подготовки, которые могут предотвратить или обратить вспять атрофию. К сожалению, интенсивные и продолжительные программы — предлагаемые в специализированных центрах, очень трудоемки, и, следовательно, дорогостоящи, однако существуют и такие методики которыми можно заниматься самостоятельно в домашних условиях.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25-30% случаев к смерти.

Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5% больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии (диспноэ, боль в груди, кровохарканье); первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.

Ортопедические последствия

Ортопедические последствия СМТ могут быть следующими: нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно склонны к прогрессированию кифотические деформации с углом кифоза, превышающим18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются обычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга — прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

КОНЦЕПЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

• ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
• восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях.
• фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.