Компрессионный перелом позвоночника описание рентгенограммы
Лучевая диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидный компрессионный перелом
2. Определения:
• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн
б) Визуализация:
1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация тела позвонка
• Локализация:
о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях
о Наиболее частая локализация — средне- и нижнегрудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Увеличение объема паравертебральных мягких тканей за счет гематомы на рентгенограмме в прямой проекции
• Клиновидная деформация тела позвонка:
о Снижение высоты переднего отдела тела относительно заднего
о У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%:
— Если снижение высоты выражено в большей степени, возможно у пациента имеет место перелом Шанса
• Нарушение целостности замыкательной пластинки:
о Наиболее часто повреждению подвергается верхняя замыкательная пластинка
о Могут быть повреждены обе замыкательные пластинки
о Менее, чем в 5% случаев имеет место повреждение нижней замыкательной пластинки
• Вариабельные изменения контура замыкательных пластинок:
о Фокальная, угловая деформация
о Диагональная ориентация
о Округлое вдавление (обычно при компрессионных переломах на фоне остеопороза)
• Редко-фронтально ориентированная плоскость перелома, проходящая через все тело позвонка
• В области передней покровной пластинки формируется угловая деформация или образуется ступенька
• Задняя покровная пластинка всегда интактна
• Средняя и задняя колонны позвоночника также интактны
• У пациентов с остеопорозом может сформироваться плоский позвонок
• Верхнегрудные позвонки поражаются наименее часто:
о На рентгенограммах эти уровни увидеть сложно
о Можно выполнить рентгенографию в проекции «пловца»
3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях
• Горизонтальная уплотненная линия перелома:
о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул
о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка
о Нередко оскольчатый характер перелома
• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:
о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена
• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование
4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:
о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга
о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании
• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме
о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах
• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение
• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием
5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах
о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами
о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.
в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):
• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн
• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или
• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок
• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ
2. Взрывной перелом:
• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка
• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса
3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:
• Разрушение кортикальных стенок позвонка
• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование
• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ
• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков
• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли
• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома
• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики
4. Грыжа Шморля:
• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка
• Края вдавления обычно ровные
• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу
• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения
5. Болезнь Шейерманна:
• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков
• Грыжи Шморля
• Волнообразная деформация замыкательных пластинок
6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:
• Локализация — Т11, Т12 и/или L1
• Минимальное снижение высоты тела
• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок
• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra
• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка
• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка
• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома
7. Старый сросшийся перелом:
• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации
(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.
г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Этиология:
о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент
о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние
• Сочетанные повреждения:
о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях
о Переломы костей таза ± нижних конечностей
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника
о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста
о Другие симптомы/признаки:
— Радикулопатия
— Кифотическая деформация
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах
о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани
о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты
о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы
3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении
• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста
• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома
• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации
• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает
• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде
4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно
• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:
о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно
о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):
— Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:
Эта рекомендация является обязательной
• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:
о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:
— Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата
о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.
(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига
2. Советы по интерпретации изображений:
• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома
• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков
• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов
• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному
ж) Список использованной литературы:
1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014
2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012
3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011
4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010
5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009
6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009
7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003
8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма при компрессионном переломе позвонка с латеральной компрессией»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник
Определенные травмы позвоночника не приводят к полному параличу конечностей вопреки расхожему мнению, однако они могут причинять ощутимую и значительную боль и нуждаются в безотлагательном лечении. К таким травмам относится и компрессионный перелом. Патология способна возникнуть из-за развившихся заболеваний определенного рода, вследствие неправильного распределения нагрузки или же по другим причинам. Компрессионный перелом позвоночника грудного отдела, лечение которого будет достаточно сложным, является часто встречающейся травмой.
Компрессионный перелом позвоночника грудного отдела — лечение
Что это такое?
Сам по себе компрессионный перелом – это нарушение структурной целостности одного или нескольких сегментов позвоночного столба, которое появляется в результате одновременного растяжения, отклонения и сжатия позвонка по различным осям, то есть из-за высокоэнергетического воздействия на позвоночный столб. При такой травме костная ткань в передних отделах позвонков разрывается. Нередко такие переломы сопровождаются дополнительным повреждением мягких тканей, окружающих поврежденную область – связок, нервных окончаний, мышц, межпозвонковых дисков. Сам по себе каждый позвонок – довольно крепкая структура, и повредить его сложно. Но при определенном стечении обстоятельств такую травму получить не составит труда. По мере старения организма потребуется все меньший и меньший уровень воздействия, который способен привести к компрессионному перелому.
Компрессионный перелом грудного позвонка
На заметку! Сейчас компрессионные переломы сильно «помолодели» в связи с увлечением молодежи тяжелым спортом, при занятии которым подразумевается работа с тяжелыми весами. В целом, они могут наблюдаться у людей любого возраста, но в группе риска находятся пожилые старше 50 лет.
Чем опасен компрессионный перелом позвоночника
Такой перелом может появиться в любой части позвоночного столба, но чаще всего подобные повреждения отмечаются в области поясничного и грудного отделов. Нередко они сочетаются с другими серьезными нарушениями опорно-двигательного аппарата – например, с переломами ребер, черепно-мозговыми травмами, тупыми травмами живота, переломами таза и т. д. Данные осложнения затрудняют лечение. Но главная неприятность, которая подстерегает людей, получивших такую травму – это нестабильность состояния позвоночного столба.
Корсет гиперэкстензионный
Компрессионные переломы могут быть как множественными, так и одиночными, осложненными либо не осложненными. Они также делятся на 3 степени.
Компрессионный перелом позвоночника — рентген
Таблица. Степени компрессионных переломов позвонков.
| Степень | Пояснение |
|---|---|
| I | Высота поврежденного позвонка изменяется менее, чем на 50% от изначального уровня. |
| II | Высота поврежденного позвонка изменяется на 50%. |
| III | При переломе такой степени высота позвонка уменьшается на более чем 50%. |
Степени компрессионного перелома
Причины появления
Причин, провоцирующих появление компрессионных переломов, имеется немало. Их можно разделить условно на две группы – травматические и патологические.
При травматическом характере перелома причинами становится, в первую очередь, падения на ягодицы или ноги с большой высоты. В этом случае обычно повреждаются 11-12 грудные позвонки. Такой тип травмирования скелета чаще всего наблюдается у детей или у пожилых. Притом последним порой достаточно упасть даже со стула, чтобы получить такой перелом.
Травматический перелом является следствием падения
Внимание! Порой такие переломы не отличаются яркой симптоматикой и остаются незамеченными.
Нередко причиной появления подобного перелома позвонка грудной части позвоночника является перетаскивание тяжестей или тяжелый спорт. Травма может быть диагностирована травматологами у людей, попавших в ДТП.
Цены на пояса для спины
Тяжелый спорт — еще одна возможная причина
Что касается патологического характера происхождения травмы, то причинами могут быть:
- остеопороз;
- метастазы в позвоночнике;
- первичные новообразования.
Метастазы в позвоночник
При таких заболеваниях для компрессионного нарушения целостности кости порой достаточно резко наклониться или повернуться, порой даже кашлянуть – позвоночник чрезмерно сгибается, и его сегменты повреждаются. Из-за остеопороза переломы часто встречаются у представительниц женского пола в возрасте более 60 лет. Это связано со снижением плотности и прочности ткани костей.
Остеопороз
Симптоматика
Компрессионный перелом очень непросто выявить, так как люди, имеющие его в наличии, не всегда обращаются к специалисту. Болевой синдром при таком повреждении часто незначительный и может быть проигнорирован.
На заметку! Интенсивность болевого синдрома во многом зависит от того, насколько сильно травмирован позвонок. При условии, что повреждено сразу несколько сегментов, боли будут ощутимыми, особенно если происходит компрессия нервных окончаний. Если же поврежден один позвонок, то человек может и не почувствовать сильной боли.
Симптомы компрессионного перелома
Также при компрессионных повреждениях могут присутствовать следующие симптомы:
- затрудненность движений;
- болевой синдром в области конечностей;
- онемение и слабость в ногах и руках;
- нарушение функционирования внутренних органов;
- отеки мягких тканей;
- быстрая утомляемость и слабость организма в целом;
- затрудненность дыхания.
Затрудненность дыхания
Внимание! Даже при небольших физических нагрузках при наличии перелома может наступить ухудшение состояния и усиление степени боли.
При пальпации позвоночника у больного будет отмечаться появление резкой боли в пораженной области. Болевой синдром может усиливаться при оказании давления на голову или плечевой пояс.
Боль в грудном отделе позвоночника
Если причиной появления перелома стала травма, то будут и гематомы. При отсутствии лечения в ряде случаев будет наблюдаться ухудшение состояния и появление все большего количества симптомов. Проблемы с работой внутренних органов возникают из-за сдавливания нервных окончаний спинного мозга. Могут появиться кишечная непроходимость, проблемы с работой легких. Неправильное лечение может привести к пневмонии.
Внимание! Патологические компрессионные переломы редко сопровождаются сильным болевым синдромом, отсутствуют отеки, ограниченность движения не заметна. Переломы могут срастись сами и будут обнаружены только впоследствии на плановом обследовании.
Осложнения
Именно из-за сложности своевременной диагностики на фоне компрессионных переломов часто развиваются различные осложнения. Это могут быть серьезные деформации позвоночника, в том числе уменьшение его длины, развитие кифоза и появление «старческого» горба, сдавливание спинного мозга. Позвоночник становится нестабильным из-за высокой подвижности поврежденного позвонка, начинает развиваться и прогрессировать остеохондроз или радикулит. Спина начинает болеть постоянно.
Развитие «старческого» горба
Внимание! Большинство осложнений, развившихся на фоне компрессионных переломов, трудно поддаются лечению.
Из-за проблем с позвоночником начинают появляться сложности с дыханием, отмечается гипертензия в малом круге кровообращения. Ухудшается кровоснабжение тканей спинного мозга. Наблюдаются серьезные невротические расстройства. В тяжелых случаях происходят паралич или парез.
Если вы хотите более подробно узнать, как лечить компрессионный перелом позвоночника грудного отдела, а также рассмотреть альтернативные методы лечения и реабилитацию, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Диагностика
Чтобы определить наличие компрессионного перелома позвонка, недостаточно просто собрать анамнез. Врач направит пациента на ряд исследований:
- рентгенография необходима, чтобы обнаружить поврежденный позвонок, а также даст возможность убедиться в наличии или отсутствии других повреждений костной ткани;
Рентгенография позвоночника
- КТ нужна, чтобы получить больше информации о структуре сегмента позвоночника и его повреждениях;
- миелография поможет определить текущее состояние спинного мозга;
- МРТ даст возможность оценить, насколько повреждены элементы нервной системы;
- денситометрия позволит определить степень развития остеопороза, делается женщинам в возрасте более 50 лет;
- осмотр невролога необходим, чтобы понять, как работают нервные окончания.
Врач осматривает пациента
Также могут быть назначены другие анализы и исследования при необходимости, в том числе анализы крови, снятие кардиограммы, ликвородинамические пробы. Назначение лечения производится только после полной диагностики состояния.
Лечение
Лечением компрессионного повреждения позвонка будут заниматься травматологи. Если отмечено нарушение спинного мозга, то понадобится помощь нейрохирургов. Лечение, как правило, консервативное. Только при наличии серьезных повреждений необходимо вмешательство хирургов. В любом случае, человек будет госпитализирован в отделение травматологии.
Лечение компрессионного перелома
Лечение в зависимости от состояния конкретного пациента и характера травмы будет сугубо индивидуальным. Но оно может включать в себя следующие методы:
- блокада суставов для устранения боли;
- иглорефлексотерапия;
- вытяжение позвоночника;
- физиотерапия;
- ЛФК;
- прием медикаментозных препаратов, в том числе анальгезирующих.
Вытяжение позвоночника
Также больному будут запрещены определенные движения, которые могут усугубить ситуацию – например, запрещается принимать сидячее положение и поднимать тяжелые грузы. Лучше всего также минимизировать количество наклонов и поворотов тела.
Внимание! Избегать физических нагрузок придется долго – не менее 14 недель. Сроки срастания переломов – примерно 90 суток. Ежемесячно требуется делать рентген-снимок, чтобы врач смог оценить степень улучшения.
Период восстановления
Цель лечения – устранить боли и привести позвоночник в нормальное состояние, вернуть ему подвижность и естественный изгиб. Также важно нормализовать кровообращение на поврежденном участке, восстановить обменные процессы. Когда больной почувствует себя лучше, его выпишут и назначат носить специальные поддерживающие корсеты. Они надежно фиксируют позвоночный столб и предохраняют его от излишних движений.
Оперативное лечение потребуется в случае защемления нервных окончаний, нестабильности позвоночного столба, уменьшения высоты позвонка более чем на 50%. Главная задача хирургов – устранить компрессию корешков мозга. Также при оскольчатом характере травмы потребуется удалить осколки из мягких тканей, окружающих поврежденный позвонок.
Хирургическое лечение
Если вы хотите более подробно узнать, как оказать первую помощь при повреждении позвоночника, а также рассмотреть, что нельзя делать при подозрении травмы позвоночника, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Реабилитационный период
Реабилитационные меры после лечения компрессионного перелома позвонка грудного отдела направлены не только на улучшение состояния позвоночника, но и на тренировку мышц тела. За длительный период ограниченной подвижности они значительно ослабевают. Именно поэтому важно пройти курс лечебной физкультуры и посещать сеансы физиотерапии, которые назначит врач. Также рекомендуется записаться в бассейн – плавание очень быстро и бережно восстанавливает мышцы, возвращая им тонус. Полезно посещать массажи.
Плавание поможет восстановить мышцы
Внимание! В зависимости от характера перенесенной травмы, период реабилитации может включать в себя различные меры. Но не стоит назначать себе их самостоятельно – следует слушать рекомендации врачей. Иначе можно навредить здоровью.
Заметим, что 100% гарантии избежать появления компрессионного перелома позвонка грудного отдела не существует. Однако снизить риск его возникновения можно. Для этого следует соблюдать следующие меры профилактики:
- правильно питаться, наполняя рацион продуктами, содержащими кальций (сыр, яйцо, сметана и т. д.);
- как можно больше двигаться, давать умеренную физическую нагрузку телу;
- своевременно и регулярно посещать врачей;
- зимой носить устойчивую обувь;
- отказаться от употребления алкоголя и курения.
Цены на ортопедическую обувь
Отказ от вредных привычек
Восстановление после травм спины
Шаг 1. Важно понимать степень повреждения спины и со всем вниманием отнестись к ее состоянию. Не стоит переоценивать свои силы и надеяться, что все пройдет самостоя