Компрессионный перелом шейного отдела позвоночника мкб
Клинические формы спинальной травмы базируются на оценке характера повреждений спинного мозга и дополняются оценкой повреждения окружающих его оболочек и структур.
По первому критерию выделяют:
1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
3. Травматическое сдавление спинного мозга (переднее, заднее, внутреннее).
1. Открытая спинальная травма.
2. Закрытая спинальная травма.
Если раневое повреждение покровов включает стенку дурального мешка, то такой вид травмы классифицируют как проникающее спинальное повреждение.
Выделяются 3 основные группы:
1. Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга.
2. Повреждения позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга.
3. Закрытая травма спинного мозга без повреждения позвоночника.
По характеру травмы позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:
1. Повреждение связочного аппарата (растяжение, разрыв связок).
2. Перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый).
3. Перелом заднего полукольца позвонков: дуг, суставных, поперечных, остистых отростков.
4. Переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости и деформацией позвоночного канала.
5. Множественные повреждения.
Закрытые повреждения позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные.
Травмы спинного мозга подразделяются на:
По морфофункциональной характеристике:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Полный анатомический перерыв.
1. Шейного отдела.
2. Грудного отдела.
3. Поясничного отдела.
4. Крестцового отдела.
По виду ранящего снаряда:
— ножевые;
— пулевые;
— осколочные и др.
— сквозные;
— слепые;
— касательные (тангенциальные).
По отношению к траектории раневого канала и спинномозговому каналу:
— проникающие;
— непроникающие;
— паравертебральные.
Травматическому воздействию особенно подвержены отделы позвоночника в местах перехода подвижных участков в относительно стабильные, т.е. грудной и крестцовый.
Различают прямой и непрямой механизмы повреждения позвоночника.
Для мирного времени более характерны непрямые механизмы: падения на ноги, ягодицы и голову.
Непрямые механизмы в основном приводят к возникновению компрессионных переломов с клиновидной деформацией нижнегрудных и поясничных позвонков.
Сотрясение спинного мозга (преходящий травматический паралич)
Морфологически характеризуется временной ишемией и отеком нескольких сегментов спинного мозга.
Развивается клиническая картина полного паралича, которая уменьшается обычно через 6 часов после травмы, а через 24-48 часов наступает полное выздоровление.
Ушиб спинного мозга характеризуется сочетанием обратимых и необратимых, морфологических, изменений в виде очагов разрушения и размягчения мозга.
Отек начинается через 1 час после травмы в центральных отделах серого вещества и приблизительно через 8 часов достигает наружной поверхности белого вещества.
Через несколько часов после контузии прекращается микроциркуляция в спинном мозге, которая начинается в сером веществе.
Причиной геморрагического инфаркта являются сосудистые спазмы, стазы или микротромбозы.
Массивное разрушающее или компремирующее кровоизлияние может возникать интрамедуллярно, экстрамедуллярно и экстрадурально.
Гематомиелия вызывает значительные последствия в результате деструкции нервной ткани, обычно располагается центрально в сером веществе спинного мозга.
При частичном повреждении мозга происходит частичное нарушение или утрата функции проводимости. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройств чувствительности и функций тазовых органов.
О частичной сохранности проводниковых функций свидетельствует наличие в той или иной степени движений, чувствительности книзу от уровня повреждения.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня повреждения или сдавления мозга и грубыми нарушениями тазовых функций.
Спинальный шок — это следствие травматического перераздражения спинного мозга, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга.
Период угнетения альфа-мотонейронной возбудимости может длиться месяцами.
Клинически проявляется картиной полного поперечного поражения спинного мозга.
Обычно в ближайшие сутки или недели функция спинного мозга постепенно восстанавливается.
Перерыв спинного мозга встречается в 2 видах:
1. Анатомический перерыв — макроскопически видимое расхождение концов спинного мозга с образованием диастаза.
2. Аксональный перерыв — нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных проводников.
Клинические признаки могут возникать в момент травмы (острое сдавление), спустя несколько часов после нее (ранее сдавление) или через несколько месяцев и даже лет (позднее сдавление).
Острое сдавление вызывается костными краями позвонков или их отломками, выпавшим диском.
Ранее сдавление спинного мозга происходит вследствие образования оболочечной или внутримозговой гематомы (развивается постепенно) либо вторичного смещения костных отломков (развивается быстро).
Позднее сдавление спинного мозга — результат рубцово-спаечного процесса и вторичного нарушения спинального кровообращения.
Спинной мозг сдавливается в направлении:
1. Сзади наперед (отломками дуги позвонка, разорванной желтой связкой, оболочечной гематомой).
2. Спереди назад (костными отломками тела позвонка, межпозвонковым диском).
3. Изнутри (внутримозговой гематомой, отеком, развившимся в связи с кровоизлиянием или размягчением мозгового вещества).
По степени развития сдавление спинного мозга может быть полным или частичным.
Синдром частичного нарушения проводимости свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга, тогда как при наличии синдрома полного нарушения проводимости возможен как частичный, так и полный перерыв его.
Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга различают по уровню травмы мозга, по виду ранящего оружия, по отношению к целости твердой мозговой оболочки.
При проникающих ранениях повреждается твердая мозговая оболочка, а при непроникающих целость твердой мозговой оболочки не нарушена.
Различают три основных механизма закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга:
— гиперфлексия;
— гиперэкстензия;
— чрезмерная осевая нагрузка с раздроблением тела и дуги позвонка.
Флексионный механизм наблюдается главным образом в нижнешейном и реже в пояснично-грудном отделах.
Сила сгибания концентрируется на С5-С6, вызывая компрессию их тел или смещение.
Повреждения спинного мозга могут быть прямыми, при которых возникают сотрясение, разрыв или интрамедуллярное кровоизлияние, и непрямыми, обусловленными сдавлениями извне или нарушением кровоснабжения вплоть до развития инфаркта.
Спинальные травмы могут осложняться внутренней и наружной ликвореей.
Внутренняя ликворея развивается при отрыве корешков и нарушении целостности твердой оболочки спинного мозга.
Наружная ликворея обычно наблюдается при проникающих ранениях спинного мозга и опасна развитием инфекции.
1. Эпидуральная — возникает кровотечение вследствие разрыва эпидуральных вен, обычно сочетается с повреждением позвоночника.
2. Субдуральная — встречается реже.
Интрамедуллярные повреждения могут быть результатом:
— непосредственного давления на спинной мозг;
— прохождения ударной волны;
— сдавление спинного мозга отломками костей;
— ножевых и огнестрельных ранений;
— разрыва сосудов в момент прохождения ударной волны и кровоизлияния в ткань мозга.
Наиболее частыми причинами спинальных травм являются:
— дорожные аварии;
— падения с высоты;
— спортивные травмы;
— ножевые и огнестрельные ранения.
Отягощающие факторы спинальной травмы — шейный спондилез, разрыв и отек передней и задней продольных связок.
Определенное значение имеют остеохондроз позвоночника и конституция пострадавшего (масса тела, длина шеи).
Источник
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Другие названия и синонимы
Переломы позвонков.
Названия
Перелом позвоночника.
Компрессионный перелом позвоночника
Синонимы диагноза
Переломы позвонков.
Описание
Перелом или вывих позвонков может спровоцировать повреждение костными фрагментами спинномозговых нервов или спинного мозга. Большинство переломов позвоночника происходят при автомобильных авариях, падениях, огнестрельных раненияхили спортивных травмах.
Диагностика перелома позвоночника
Причины
- автомобильные аварии (45%);
-падения (20%);
-спортивные травмы (15%);
Акты насилия (15%).
Такие заболевания, как остеопороз позвоночника и опухоли также способствуют переломам. 80% пациентов с переломом позвоночника составляют молодые люди в возрасте 18-25 лет. У мужчин в 4 раза больше шансов получить травматический перелом позвоночника, чем у женщин.
Симптомы
Симптомы перелома позвоночника варьируют в зависимости от тяжести и локализации повреждений. Они включают в себя боль в спине или в шее, онемение, покалывание, мышечные спазмы, слабость, нарушение функции кишечника / мочевого пузыря, паралич. Паралич может указывать на повреждение спинного мозга. Не все переломы вызывают повреждение спинного мозга, случаи полного разрыва спинного мозга бывают крайне редки.
В зависимости от тяжести травмы, пострадавший может испытывать боль, трудности при ходьбе, или утратить способность к движению руками или ногами (паралич). Многие переломы заживают при консервативном лечении, однако тяжелые переломы могут потребовать хирургического вмешательства.
Чтобы иметь представление о переломах позвоночника, нужно понять, как работает позвоночник. Позвоночник состоит из 33 костей, называемых позвонками, которые являются основной поддержкой для тела, позволяя стоять на ногах, выполнять повороты. В середине каждого позвонка находится полое пространство, которое называется спинномозговой канал. Он обеспечивает защиту для спинного мозга. Спинномозговые нервы проходят между позвонками и иннервируют все части тела.
При переломах и вывихах может быть травмирован и даже разорван спинной мозг. Лечение переломов позвоночника зависит от типа перелома и степени неустойчивости позвонков.
Переломы могут произойти в любом месте вдоль позвоночника. 5-10% переломов позвоночника происходит в шейном отделе. В большинстве случаев (64%) повреждение происходит в грудинно-поясничном отделе, часто в T12-L1.
Люди, страдающие остеопорозом, опухолями и некоторыми формами рака, которые разрушают кости, склонны к компрессионным переломам позвонков. Перелом выглядит как клиновидный дефект позвонка.
Когда межпозвоночные связки и / или диски, соединяющие два позвонка вместе, растягиваются или рвутся, кости могут выйти из плоскости. Вывих позвонков может привести к нестабильности и компрессии спинного мозга. Такие травмы обычно требуют хирургического вмешательства для стабилизации позвонков.
Травмы позвоночника по типу «разрушение-дислокация» происходят тогда, когда кость сломана и связки рвутся. Эти переломы, как правило, неустойчивы, и часто требуют хирургического лечения.
Боль в шее. Боль в шейном отделе позвоночника.
Диагностика
Дополнительные методы диагностики перелома позвоночника включают рентген-исследование, КТ и МРТ.
При рентгеновском тесте используют рентгеновские лучи для просмотра костных позвонков в позвоночнике, что позволяет уточнить место перелома.
Компьютерная томография (КТ) является безопасным, неинвазивным тестом, который использует рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать 2-мерные изображения вашего позвоночника. КТ можно выполнить с контрастным веществом, которое вводится в кровь. Это информативный метод для просмотра изменений костных структур.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является неинвазивным тестом, который использует магнитное поле и радиочастотные волны, чтобы дать детальное представление о мягких тканях позвоночника. В отличие от рентгеновского исследования, при МРТ четко видны нервы и межпозвоночные диски. МРТ является информативным методом для оценки повреждения мягких тканей, связок и межпозвоночных дисков, а также для оценки повреждения спинного мозга.
Лечение
Лечение переломов начинается с обезболивания и стабилизации позвонков, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение спинного мозга. При переломе позвонков могут присутствовать и другие повреждения, которые также нуждаются в лечении. В зависимости от типа перелома и его стабильности, может стать необходимым хирургическое вмешательство.
Стабильные переломы могут требовать только стабилизации с фигурной скобкой, такой как жесткий воротник (Miami J), шейно-грудные скобки (Minerva) для верхнего перелома спины, или грудопоясничного-крестцовый тип фиксации (TLSO) для нижнего перелома спины. После 8 до 12 недель скобки, как правило, снимаются. Нестабильные переломы шеи может потребоваться вытяжение, чтобы перестроить позвоночник в правильное положение.
Вертебропластика и кифопластика – это минимально инвазивные процедуры, выполняемые для лечения компрессионных переломов, обычно связанных с остеопорозом и опухолями спинного мозга. При вертебропластике костный цемент вводится через полую иглу в тело позвонков.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
ÐÑи компÑеÑÑионном пеÑеломе позвонка ÑменÑÑаеÑÑÑ ÐµÐ³Ð¾ вÑÑоÑа
Ð ÑÑаÑÑе ÑаÑÑказÑваеÑÑÑ Ð¾ компÑеÑÑионном пеÑеломе позвоноÑника (columna vertebralis) и пÑÐ°Ð²Ð¸Ð»Ð°Ñ ÐµÐ³Ð¾ обознаÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² медиÑинÑкой докÑменÑаÑии. ÐпиÑÐ°Ð½Ñ ÑазнÑе ваÑианÑÑ ÑÑавмÑ.
У медиков ÑÑÑеÑÑвÑÐµÑ ÐµÐ´Ð¸Ð½Ð°Ñ ÐºÐ»Ð°ÑÑиÑикаÑÐ¸Ñ Ð²ÑÐµÑ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ð¹, назÑÐ²Ð°ÐµÐ¼Ð°Ñ ÐÐÐ 10. Рней каждой болезни пÑиÑвоен бÑквенно-ÑиÑÑовой ÑиÑÑ. ÐÑо облегÑÐ°ÐµÑ ÑабоÑÑ Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸ÑинÑкой докÑменÑаÑией. ÐÑи Ñакой ÑÑавме код по ÐÐÐ 10 имееÑÑÑ Ð´Ð»Ñ ÑазнÑÑ Ð²Ð°ÑианÑов â повÑÐµÐ¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑазнÑÑ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð² и Ð¸Ñ ÑÑÑÑкÑÑÑ.
ЧÑо Ñакое компÑеÑÑионнÑй пеÑелом
ÐÑо понÑÑие подÑазÑÐ¼ÐµÐ²Ð°ÐµÑ Ð¿Ð¾Ð²Ñеждение одного или неÑколÑÐºÐ¸Ñ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð² какого-либо оÑдела, пÑи коÑоÑом пÑоиÑÑ Ð¾Ð´Ð¸Ñ ÐµÐ³Ð¾ инÑенÑивное Ñдавление и ÑменÑÑение его вÑÑоÑÑ.
ÐÑиÑÐ¸Ð½Ñ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ½Ð¾Ð²ÐµÐ½Ð¸Ñ
Ð¢Ð°ÐºÐ°Ñ ÑÑавма Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ½ÑÑÑ Ð²ÑледÑÑвие неÑколÑÐºÐ¸Ñ Ð¿ÑиÑин. ÐÐµÑ Ð°Ð½Ð¸Ð·Ð¼Ð¾Ð¼ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ½Ð¾Ð²ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑÑÐ°Ð²Ð¼Ñ ÑвлÑеÑÑÑ Ñезкое Ñдавление позвонков, в ÑезÑлÑÑаÑе Ñего наÑÑÑаеÑÑÑ Ð¸Ñ ÑелоÑÑноÑÑÑ.
ÐÑоиÑÑ Ð¾Ð´Ð¸Ñ ÑÑо в ÑледÑÑÑÐ¸Ñ ÑиÑÑаÑиÑÑ :
- авÑомобилÑнÑе, железнодоÑожнÑе, авиаÑионнÑе каÑаÑÑÑоÑÑ;
- нÑÑÑние на глÑÐ±Ð¸Ð½Ñ Ñ ÑдаÑом головой о Ð²Ð¾Ð´Ñ Ð¸Ð»Ð¸ дно;
- пÑÑжок или падение Ñ Ð²ÑÑоÑÑ Ð½Ð° вÑпÑÑмленнÑе ноги;
- падение на ÑÐ¿Ð¸Ð½Ñ ÑÑжелого пÑедмеÑа.
ÐпаÑноÑÑÑ ÑÑого вида ÑÑÐ°Ð²Ð¼Ñ Ð·Ð°ÐºÐ»ÑÑаеÑÑÑ Ð² вÑÑоком ÑиÑке повÑÐµÐ¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñпинного мозга ÑмеÑаÑÑимÑÑ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð¼ или его оÑломками. ÐоÑледÑÑÐ²Ð¸Ñ Ð² ÑÑом ÑлÑÑае могÑÑ Ð±ÑÑÑ Ð½ÐµÐ¾Ð±ÑаÑимÑми.
Ðод по ÐÐÐ 10 пÑи компÑеÑÑионном пеÑеломе не завиÑÐ¸Ñ Ð¾Ñ ÑÑловий полÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ ÑÑавмÑ
ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина
СимпÑÐ¾Ð¼Ñ ÑÑÐ°Ð²Ð¼Ñ Ð±ÑдÑÑ Ð·Ð°Ð²Ð¸ÑеÑÑ Ð¾Ñ Ð¼Ð½Ð¾Ð³Ð¸Ñ ÑакÑоÑов â повÑежденнÑй оÑдел, колиÑеÑÑво ÑломаннÑÑ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð², ÑÑжеÑÑÑ ÑÑавмÑ. ÐÑе ÑимпÑÐ¾Ð¼Ñ Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ð¾ ÑазделиÑÑ Ð½Ð° обÑие и локалÑнÑе.
- РобÑим ÑимпÑомам оÑноÑÑÑÑÑ Ð±Ð¾Ð»Ñ Ð² меÑÑе повÑеждениÑ, наÑÑÑение ÑÑнкÑии движениÑ, обÑее недомогание. ÐÑи пÑизнаки акÑÑалÑÐ½Ñ Ð´Ð»Ñ Ð¿ÐµÑелома лÑбой локализаÑии.
- РзавиÑимоÑÑи Ð¾Ñ Ñого, в каком оÑделе пÑоизоÑел пеÑелом, ÑопÑовождаеÑÑÑ Ð»Ð¸ он повÑеждением Ñпинного мозга, бÑдÑÑ Ð½Ð°Ð±Ð»ÑдаÑÑÑÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»ÑнÑе ÑимпÑомÑ. ÐÑли Ñпинной мозг повÑежден, поÑвлÑеÑÑÑ Ñ Ð°ÑакÑеÑÐ½Ð°Ñ Ð½ÐµÐ²ÑологиÑеÑÐºÐ°Ñ ÑимпÑомаÑика.
РзавиÑимоÑÑи Ð¾Ñ ÑÑого ÑÑÑанавливаеÑÑÑ ÐºÐ¾Ð´ ÐÐÐ 10.
ШиÑÑÑ Ð´Ð»Ñ ÑазнÑÑ Ð²Ð¸Ð´Ð¾Ð² ÑÑавмÑ
ÐÐ»Ñ Ð¿ÐµÑелома в каждом оÑделе позвоноÑника имееÑÑÑ Ñвой ÑиÑÑ Ð² клаÑÑиÑикаÑии болезней.
ТаблиÑа. ÐодиÑование компÑеÑÑионнÑÑ Ð¿ÐµÑеломов columna vertebralis:
| ШиÑÑ Ð¸ ÑаÑÑиÑÑовка | ÐпиÑание | ФоÑо |
| Шейного оÑдела обознаÑаеÑÑÑ ÐºÐ¾Ð´Ð¾Ð¼ S12. | S12.0 â пеÑвого позвонка. S12.1 â вÑоÑого позвонка. S12.7 â множеÑÑвеннÑе позвонков. |
ÐеÑелом в Ñейном оÑделе |
| РгÑÑдном оÑделе â код S22. | S22.0 â одного гÑÑдного позвонка. S22.1 â множеÑÑвеннÑе гÑÑднÑÑ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð². | ÐеÑелом в гÑÑдном оÑделе |
| РпоÑÑниÑном оÑделе â код S32. | S32.0 â поÑÑниÑного позвонка. |
ÐеÑелом в поÑÑниÑном оÑделе |
| ÐÑеÑÑÑово-копÑикового оÑдела код S32. | S32.1 â кÑеÑÑÑа. S32.2 â копÑикового оÑдела. S32.7 â множеÑÑвеннÑе пеÑÐµÐ»Ð¾Ð¼Ñ Ð¸ кÑеÑÑÑа, и копÑика. |
ÐеÑелом кÑеÑÑÑа |
Также пеÑÐµÐ»Ð¾Ð¼Ñ Ð¼Ð¾Ð³ÑÑ Ð±ÑÑÑ Ð·Ð°ÐºÑÑÑÑми и оÑкÑÑÑÑми, ÑÑо Ñоже оÑобÑажаеÑÑÑ Ð² ÐÐÐ 10. ÐапÑимеÑ, закÑÑÑÑй пеÑелом Ñейного позвонка бÑÐ´ÐµÑ ÐºÐ¾Ð´Ð¸ÑоваÑÑÑÑ S12.01, а оÑкÑÑÑÑй пеÑелом поÑÑниÑного позвонка â S32.02.
Ð¢Ð°ÐºÐ°Ñ Ð¸Ð½ÑÑÑÑкÑÐ¸Ñ Ð¿Ð¾ кодиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÑпоÑобÑÑвÑÐµÑ ÑнивеÑÑализаÑии обÑабоÑки медиÑинÑÐºÐ¸Ñ Ð´Ð°Ð½Ð½ÑÑ , облегÑÐ°ÐµÑ ÑÑаÑиÑÑиÑеÑкÑÑ ÑабоÑÑ. ÐаждÑй вÑÐ°Ñ Ð´Ð¾Ð»Ð¶ÐµÐ½ знаÑÑ, как кодиÑÑÑÑÑÑ Ð² ÐÐÐ 10 заболеваниÑ, коÑоÑÑми он занимаеÑÑÑ. ÐодÑобнее о Ð½ÐµÐ¾Ð±Ñ Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ÑÑи и знаÑимоÑÑи медиÑинÑкой клаÑÑиÑикаÑии болезней ÑаÑÑÐºÐ°Ð¶ÐµÑ ÑпеÑиалиÑÑ Ð² видео в ÑÑой ÑÑаÑÑе.
ÐÑи Ñакой ÑÑавме, как компÑеÑÑионнÑй пеÑелом позвоноÑника, код по ÐÐÐ 10 ÑазлиÑен пÑи повÑеждениÑÑ Ð² ÑазнÑÑ Ð¾ÑÐ´ÐµÐ»Ð°Ñ . ÐÑоме ÑÑого, ÑазнÑе ÑиÑÑÑ Ð´Ð°ÑÑÑÑ Ð¾ÑкÑÑÑÑм и закÑÑÑÑм пеÑеломам.
Источник