Конструкционный перелом ребер это

Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.

Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.

Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.

Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.

Края перелома обладают следующими характерными особенностями.

Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).

С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).

Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.

Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.

Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.

Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).

Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.

Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.

Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.

Целью исследования явилось изучение локализации и морфологических особенностей переломов ребер и грудины при ударе твердым тупым предметом в передние отделы грудной клетки.

Нами проведены эксперименты на трупах лиц мужского и женского пола в возрасте от 31 до 88 лет, не имевших костной патологии. Удар наносили сферическим пуансоном диаметром 6,5 см на установке типа маятника Шарпи в область 2 и 3 ребер справа по средне-ключичной линии.

Проведено 23 эксперимента, получено 164 перелома ребер и 15 переломов грудины. Переломы ребер в основном локализовались между окологрудинной и задней подмышечной линиями. Только при ударах в область 2 ребра возникали косые переломы 1 ребра по околопозвоночной линии (в 36,6% случаев), а при ударе в область 3 ребра —поперечные переломы этого ребра по средней подмышечной линии (в 8,3% случаев).

При ударах в область 2 или 3 ребер на них возникали одиночные (в 45% случаев) и множественные (в 55% случаев) переломы.

Одиночные переломы имели, все классические признаки локального разгибательного перелома. Наряду с этим, на этом же ребре, с одной или. с обеих сторон от первого перелома и на небольшом расстоянии, формировались дополнительные разгибательные переломы. Причем на периферических (от места ударов) отломках этих последних переломов нередко возникали неполные сгибательного характера переломы с разрывом только наружной костной пластинки.

Такая закономерность в образовании множественных переломов на травмируемом ребре объясняется особенностью ударяющего предмета, а именно — его сферической поверхностью.

В случаях ударов в область 2 ребра на третьем ребре возникали переломы разгибательного характера с признаками первичного разрушения костной ткани в нижней части внутренней реберной пластинки. Этот перелом локализовался либо на уровне перелома 2 ребра, либо несколько кнаружи от него.

При ударах в область 3 ребра аналогичного вида переломы формировались на 2 и 4 ребрах с признаками первичного разрыва костной ткани на верхней части внутренней костной пластинки 2-го и на нижней части внутренней пластинки — 4-го рёбер.

Во всех экспериментах кроме локальных переломов возникали переломы на отделении — конструкционные.

Удар в область 2-го ребра формировал конструкционные переломы сгибательного характера на 2—4 ребрах по передней и средней подмышечным линиям. Причем на 2 ребре эти переломы были поперечные, на 3 и 4 ребрах — косые и косо-поперечные с направлением плоскости излома на наружной костной пластинке сверху вниз и кнутри.

Идентичные сгибательного характера конструкционные переломы при ударах в область 3-го ребра локализовались на 2— 5 ребрах по тем же линиям. При этом на втором ребре плоскость излома на наружной костной пластинке была направлена сверху вниз и кнаружи, а на 4—5 ребрах — сверху вниз и кнутри.

В условиях наших экспериментов часто возникали переломы частей грудины (рукоятки, тела) разгибательного характера или полные разрывы синостоза.

В 12% случаев экспериментальных наблюдений формировались конструкционные сгибательного характера переломы на противоположной стороне по средне-ключичной линии. Эти переломы располагались на уровне удара и имели поперечный вид.

Таким образом, асимметричный удар твердым тупым предметом в передний отдел грудной клетки сопровождается образованием сложного локального перелома на поврежденном ребре, локальных переломов на прилежащих ребрах, конструкционных сгибательных переломов ребер на стороне удара — в боковых отделах, конструкционных сгибательных переломов ребер на противоположной стороне на уровне удара по средне-ключичной линии, конструкционных разгибательных переломов грудины.

Векторографический анализ конструкционных переломов ребер показал, что перпендикуляры, восстановленные от основной линии переломов на наружной костной пластинке к передней срединной линии, пересекаются в области воздействия.

Самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:

· локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);

· локальная болезненность при пальпации;

· усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

· костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.

При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер.

К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов (рис. 15.1):

г

Рис. 15.1. Виды флотирующих переломов ребер: а – передние билатеральные переломы; б – переднебоковые (антеролатеральные) переломы; в — заднебоковые (дорсолатеральные) переломы; г- задние билатеральные переломы.

· передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);

· переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);

· заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер;

· задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.

Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает (рис. 15.2).

Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот – во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь – сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого.

Флотирующие переломы ребер – одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы. Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно. Объясняется это лучшей иммобилизацией реберного «окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой.

Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов – устранение парадоксального смещения реберного «окна», восстановление каркасности грудной клетки.